楊廣龍，萬書平

(天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700)

患者，男，55歲，因突發(fā)胸痛3 h入院?；颊?小時(shí)前在下棋時(shí)突發(fā)胸痛，位于胸骨中下后方，呈持續(xù)性脹痛性質(zhì)，伴背部脹痛，大汗，起病后曾在當(dāng)?shù)刂委?，具體不詳，癥狀無緩解轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史，未正規(guī)治療。入院查體：T36.3 ℃，R18次/min， P 68次/min，BP左上肢170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右上肢160/80 mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，HR68次/min，無雜音，心界無擴(kuò)大，腹平軟，肝脾未及，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，右側(cè)搏動(dòng)消失，右下肢皮膚蒼白。門診查CK-Mb、TNI、MYO正常，入院急行心電圖Ⅰ avL導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，腎功能、電解質(zhì)、肝功能均正常，血糖正常，尿常規(guī)正常，肝功能ALT3 004 U/L,AST3 875 U/L,腎功能Cr342.4 μmol/L，BUN19.2 mmol/L，心梗三項(xiàng)正常，大血管超聲見“腹主動(dòng)脈雙腔征，提示腹主動(dòng)脈夾層”，入院第4天復(fù)查肝功能、腎功能，ALT8 634 U/L,AST6 582 U/L,第2次腎功能Cr 596.4 μmol/L，BUN 33.5 mmol/L。肝炎標(biāo)志物檢測：乙肝三系、甲丙戊肝抗體均陰性。患者出現(xiàn)意識模糊，入院后給予硝普鈉、倍他樂克降壓，并進(jìn)行對癥處理，患者病情無緩解。家屬拒絕手術(shù)治療，要求出院，隨訪2天后患者死亡。

患者有劇烈胸痛，雙側(cè)血壓不對稱，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，結(jié)合大動(dòng)脈血管超聲，診斷急性主動(dòng)脈夾層明確。患者心梗三項(xiàng)檢查無動(dòng)態(tài)改變，可排除急性心肌梗死。其血壓不對稱及右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失考慮夾層撕裂后影響鎖骨下動(dòng)脈及髂動(dòng)脈所致。

主動(dòng)脈夾層引起腎功能衰竭報(bào)道多見，有報(bào)道急性腎功能不全達(dá)到所有統(tǒng)計(jì)主動(dòng)脈夾層的11.6%，且急性腎功能不全是急性主動(dòng)脈夾層分離(acute aortic dissecting,AAD)院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙尚未見報(bào)道。此例患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的肝功能、腎功能衰竭，伴有意識障礙及下肢動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，肝炎標(biāo)志物正常，可排除急性爆發(fā)性肝炎，考慮夾層撕裂直接影響了腹腔干動(dòng)脈及腎動(dòng)脈開口，并延至左側(cè)髂動(dòng)脈，引起肝動(dòng)脈急性缺血而出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶短時(shí)間內(nèi)急劇升高及腎功能衰竭，患者家屬不配合，未能行大血管CT或MRA進(jìn)一步確定夾層撕裂的詳細(xì)情況。此類患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的分支血管壓迫癥狀，保守治療效果不佳，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)以挽救生命。