張義輝

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接[1]。人工氣道建立在臨床工作中已被廣泛應用于急危重癥患者的搶救，其不僅解除了患者上呼吸道梗阻，而且有效清除了呼吸道分泌物，保證了氣道通暢，達到了改善通氣、糾正缺氧的臨床治療目的，極大地提高了搶救的成功率，成為搶救患者必備技能之一。但由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失,防御功能減弱,因此，保持氣道達到理想的濕度是氣道護理的關鍵。如對人工氣道的濕化不夠,將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂, 對肺功能造成一定的損害或引起氣道堵塞,肺部感染率也隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。而濕化過度則可引起頻繁咳嗽,痰液過度稀釋，呼吸急促,甚至發(fā)生肺水腫[3]。所以如何有效安全地進行人工氣道濕化成為臨床護理關注的重點之一?，F將其研究成果綜述如下。

1 氣道濕化方法

1.1 氣道濕化 氣道濕化是指應用人工的方法將溶液或水分散成極細微粒,混合融入氣體中，增加進入呼吸道氣體的濕度,以濕潤氣道黏膜,稀釋痰液,保持黏膜上皮細胞纖毛正常運動和廓清功能[4]。

1.2 氣道濕化方法

1.2.1 氣泡式濕化法 是使氧氣通過濕化瓶內的水從而增加進入呼吸道氣體濕度的方法。方法簡單，操作性強，在臨床中經常使用，最常見的人工氣道使用是在氣管切開或氣管插管脫機患者氧氣吸入時的濕化，但是由于其濕化效果有限，故不單獨使用，常和其他濕化方式聯合使用。

1.2.2 滴注式濕化法

1.2.2.1 間斷滴注濕化法 間斷滴注濕化法包括2種方法：①用5 mL注射器吸取濕化液2～5 mL,去掉針頭后將濕化液緩慢滴入或直接推入人工氣道套管內；②用輸液器裝濕化液,剪去針頭,然后將頭皮靜脈針軟管插入人工氣道5 cm，達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。張玲梅等[5]研究采用緩慢滴注法和快速沖擊法相結合，1 h/次,能有效地預防氣道管壁痰痂的形成。有些研究者采用每隔2 h一次,每次1～3 mL，但是在臨床操作過程中，由于推注濕化法一次氣道濕化液量大,患者容易受到刺激而引起咳嗽、心率增快、血壓升高、濕化液外噴等并發(fā)癥，同時使護士工作量增加等，故在臨床中使用較少。蘆良花等[6]的研究也證明了這點。同時國外一些研究[7-8]證明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在短期內明顯下降，對于患者肺部病情嚴重者不宜使用。

1.2.2.2 微量泵持續(xù)滴注濕化法 持續(xù)濕化能保證濕化液勻速穩(wěn)定地進入氣道，符合氣道持續(xù)丟失水分而需要濕化的生理需求，達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、減少痰痂形成、降低痰痂堵管發(fā)生率的目的[9]。張葳、封小蓮等[9-10]的研究認為50 mL注射器抽吸濕化液50 mL，濕化液成分為注射用水50 mL加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg或生理鹽水50 mL加沐舒坦60 mg，然后連接輸液延長管，去掉針頭，排氣后將軟管插入人工氣道內4～5 cm，并用膠布固定于人工氣道上進行氣道濕化，每隔1～2 h變動軟管位置，恒速以5～10 mL/h的速度微泵持續(xù)泵入?？筛鶕狄盒再|調整速度，張葳認為一般不超過10 mL/h，封小蓮等認為不超過8 mL/h。然后以患者的血氧飽和度、痰液黏稠度、呼吸困難、咳嗽黏膜損傷(痰中是否帶血)等指標進行衡量，有一定的臨床應用價值。

1.2.3 加溫蒸汽型濕化法 此法主要用于使用呼吸機進行人工輔助呼吸的患者，通過加熱濕化器使?jié)窕阂哉羝男问饺芙庠谖霘怏w中，常見的濕化器包括不含加熱導線、含吸氣管路加熱導線、含吸氣呼氣雙管路加熱導線等幾種類型。在《機械通氣臨床應用指南(2006年)》中指出機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,無論何種濕化，都要求進入氣道內的氣體溫度達到37 ℃，相對濕度100%。Martins等[12]報道使用加溫濕化器與未使用濕化器或使用冷凝濕化器進行比較,明顯提高氣流的相對溫度和濕度。

1.2.4 霧化吸入法 是應用霧化裝置利用氣體射流的原理將液體撞擊成微小顆粒，以氣霧狀噴出，經鼻或口吸入達到氣道進行局部濕化的方法，同時，霧化液中還可以加入溶解黏液劑、支氣管擴張劑、抗生素等，達到消炎、解痙、祛痰等局部治療目的。臨床上使用的霧化器的類型分為超聲霧化、氧氣射流霧化、壓縮式霧化等。黃紅玉等[13]研究結果顯示，以氧氣為驅動力，使?jié)窕红F化并推動霧化顆粒隨著呼吸進入氣道深部，對氣道刺激小，濕化明顯，同時又有氧療作用。另有學者研究發(fā)現，患者終末氣道持續(xù)長時間吸入霧化液可導致肺不張和血氧分壓下降，同時增加過度濕化的危險[14]。此外，霧化濕化法不提供熱量，對吸入氣體的溫化效果差。因此，臨床上主張短時間、小霧量、間歇霧化。歐吏秀等[15]研究認為使用氧氣微霧化器加0.45%鹽水、慶大霉素和沐舒坦為濕化液，每隔15 min濕化2～3 mL，其效果優(yōu)于臨床上使用輸液泵或微量泵控制持續(xù)氣道濕化。

1.2.5 紗布濕化法 此法是將無菌紗布用生理鹽水浸濕，再擰干后覆蓋在未使用呼吸機的人工氣道口，既可濕化吸入氣體又可過濾空氣，根據紗布變干的時間適時更換，起到濕化吸入空氣的目的。劉麗華等[16]將用完的新潔靈噴霧消毒瓶洗凈后裝生理鹽水100 mL，做標記,在氣道口覆蓋無菌紗布，用消毒瓶將生理鹽水均勻噴在紗布上,起到了氣道濕化的目的，方便實用,省時省力,安全舒適。目前紗布濕化法的濕化效果有待確定。

1.2.6 人工鼻濕化法 主要指應用人工鼻(熱濕交換器型，heat and moisture exchanger, HME)吸收患者呼出氣的熱量和水分進行吸入氣體的加溫加濕。使用方法是將其安置在人工氣道口，每24 h更換1次,被痰液污染或堵塞者隨時更換。章紅萍[17]通過對比微量注射泵濕化法與人工鼻濕化后認為其能夠顯著地提高人工氣道的管理效能,降低肺部感染率,并減輕臨床護士的工作量,同時研究也證明其令呼吸機相關性肺炎(ventilator asociated pneumonia，VAP)發(fā)生率減低[18]。國外一些研究[19-20]認為相對加溫蒸汽型濕化法不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠端呼吸機管路的清潔，但因能增加氣道阻力，無效腔容積及吸氣做功，不推薦慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用。針對人工鼻不提供額外水分的問題,杜苗等[21]、陳立萍等[22]的研究認為人工氣道在使用呼吸機輔助通氣期間,在人工鼻濕化的基礎上加用輸液泵持續(xù)氣道濕化能夠達到更佳的濕化效果。

2 氣道濕化液種類

臨床實際工作中關于氣道濕化液的配置方法很多，主要成分包含以下幾種。

2.1 生理鹽水 生理鹽水已在臨床中不作為常規(guī)濕化直接單獨使用，國內外研究[23-24]主要認為生理鹽水進入呼吸道在水分蒸發(fā)后會在局部形成高滲環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道黏膜失水，痰液脫水變稠而不易濕化，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能減弱，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高。所以在臨床使用中常和其他濕化液混合使用。

2.2 無菌注射用水 屬于低滲液體，主要用于痰液極度黏稠、嚴重脫水、高熱患者，其能保持呼吸道黏膜纖毛功能，使痰液稀釋，易于咳出。但湯麗等[25]的人類研究及丁彩兒等[26]的動物研究均表明長時間使用滅菌注射用水，可不同程度地導致氣管黏膜和支氣管黏膜的肺組織細胞腫大，進而增加氣道阻力，降低通氣效果。

2.3 0.45%氯化鈉溶液 0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發(fā)以后留在氣道內的水分其滲透壓符合生理需要,可達到使痰液較稀,保持呼吸道纖毛運動活躍,使痰液不易形成痰痂、痰栓,從而減少肺部感染可能的目的。同時，痰液稀薄不需重復吸引,降低了因吸痰負壓大、次數多、時間長而引起的氣道黏膜損傷出血。所以該方法現較常用[13]。

2.4 碳酸氫鈉液 碳酸氫鈉液為弱堿性溶液,有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂，同時真菌有在嗜酸性環(huán)境生長繁殖的生物學特性,利用碳酸氫鈉形成的堿性環(huán)境可抑制真菌生長,減少真菌在下呼吸道的定植,使下呼吸道真菌感染率下降[27-28]。問題是碳酸氫鈉液用量大時可導致組織水腫,肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫,因此臨床上應慎用[29]。

2.5 α-糜蛋白酶 有肽腱分解作用,可使痰液變稀,患者容易咳出或易于進行吸引操作。糜蛋白酶對膿性痰和非膿性痰均有效[14]。

2.6 鹽酸氨溴索 又名沐舒坦，可降低黏液對氣道上皮的黏附力，從而使其更容易排出，因而具有顯著促進排痰、改善呼吸狀況的作用[30]。

其他如地塞米松等糖皮質激素可抑制炎癥反應，減輕局部水腫，達到保持氣道通暢目的。部分抗生素也用于濕化液以達到稀釋痰液、抗菌的目的。

3 濕化效果的判斷

濕化效果的判斷主要是根據痰液的黏稠度從痰液性狀、痰液顏色、能否咳出、吸痰后吸痰管內壁痰液滯留情況以及患者血氧飽和度等的變化來判斷。國內目前文獻可見的研究是姜超美等[31]結合臨床經驗制定的一套判別建立人工氣道后患者痰黏稠度的客觀標準，此標準將痰液黏稠度分成Ⅰ～Ⅲ度(稀痰、中度黏痰、重度黏痰)，根據不同分度選擇調節(jié)濕化方法。

綜上所述，關于人工氣道濕化的研究從方法到濕化液的選擇，近年來有了大量的研究成果。護理中采取安全有效的濕化方式不僅能保證氣道通暢，控制感染，減少并發(fā)癥，同時也提高患者就醫(yī)體驗、生命質量。無論是從設備還是技術方面，護理人員都有了更多的選擇。但是如何根據患者病情及醫(yī)院實際情況作出準確的選擇，尚無一個多中心大樣本的研究結果做規(guī)范性指導。目前隨著循證醫(yī)學在護理學科的發(fā)展和實踐，為實現人工氣道濕化規(guī)范性指南的制定提供了一種可能。

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