李 娟，李淑蓉，劉馨蓮，張錄順，孫 靜，賈 翠，吳曉波

2001年6月，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》（Global standard of basic medical education）。2001 年7 月，WHO 西太區(qū)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會（AMEWPR）發(fā)布《WHO西太區(qū)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證指南》（Guideline for medical education quality assurance in AMEWPR）。中國教育部、衛(wèi)生部于2008 年聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》。標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的開始。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作是目前醫(yī)學(xué)院校各項工作的重中之重，對深化醫(yī)學(xué)教育改革具有重要的意義。其中包括傳統(tǒng)教學(xué)觀念的改變，課程整合和教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整。近期我校正式啟動臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作。本文介紹了臨床專業(yè)認(rèn)證背景下我校病理學(xué)教學(xué)改革的探索。

1 本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）的有關(guān)要求

本科階段臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。其知識目標(biāo)中包括“掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則［1］”。

疾病是一個極其復(fù)雜的過程。在病原因子和機(jī)體防御功能的相互作用下，患病機(jī)體有關(guān)部分的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能都會發(fā)生改變，這是研究和認(rèn)識疾病的重要依據(jù)。病理學(xué)的任務(wù)就是運用各種方法研究疾病的原因（病因?qū)W）、在病因作用下疾病發(fā)生發(fā)展的過程（發(fā)病學(xué)）以及機(jī)體在疾病過程中的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變（病理變化），闡明其本質(zhì)，從而為認(rèn)識和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)。正因如此，病理學(xué)一直被視為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”。同時，臨床醫(yī)療工作中病理診斷也是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 現(xiàn)行教學(xué)中存在的問題

2.1 教學(xué)以教師為中心 長期以來，教師是教學(xué)活動的主導(dǎo)，教學(xué)過程就是“老師教、學(xué)生學(xué)”，教學(xué)效果強(qiáng)調(diào)的是知識的灌輸，培養(yǎng)的是學(xué)生對知識的掌握和繼承、對權(quán)威的尊重。這種方法的優(yōu)點是：可以向所有學(xué)生展示所有需要學(xué)習(xí)的知識和概念，可以節(jié)約教學(xué)時間，可以避免學(xué)生遭到挫敗。但問題是這種“教”法沒有考慮到學(xué)生的不同背景、知識、經(jīng)驗、能力和學(xué)習(xí)風(fēng)格，不能調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，也難以將課程學(xué)習(xí)與臨床實踐聯(lián)系在一起，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)［2］。不利于學(xué)生評判性思維的形成。同時，評價學(xué)生的依據(jù)是分?jǐn)?shù)，而不是對內(nèi)容的掌握和應(yīng)用。

2.2 強(qiáng)調(diào)知識點忽視應(yīng)用 傳統(tǒng)教學(xué)中，過分強(qiáng)調(diào)知識掌握，忽視臨床應(yīng)用。病理學(xué)中大量的專業(yè)名詞與大體、鏡下的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變以及由此引起的功能變化過于抽象、乏味，難以記憶和掌握，學(xué)生學(xué)習(xí)以通過考試為目的，在其后的臨床課程學(xué)習(xí)及臨床工作中更加難以運用［3］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生走上工作崗位后，病理學(xué)專業(yè)知識匱乏，影響其臨床診療工作的開展，如：不清楚疾病發(fā)生的病因、發(fā)病機(jī)制和病理變化，難以對因治療；對手術(shù)取出的標(biāo)本不能妥善固定，病理申請單上不能提供有價值的臨床信息，影響病理醫(yī)生診斷；穿刺取材時不能選取合適的標(biāo)本及數(shù)量；不了解不同標(biāo)本需要的診斷時間以及輔助診斷技術(shù)（如免疫組織化學(xué)、電鏡、特殊染色、原位雜交和基因重排等）的必要性；不會解讀病理報告單，影響后續(xù)醫(yī)療診治等。

3 醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革初探

3.1 實現(xiàn)教學(xué)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變 《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》明確提出：“醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以‘學(xué)生為中心’和‘自主學(xué)習(xí)’為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識的養(yǎng)成?！睂崿F(xiàn)教育從以學(xué)校管理與教育為中心到以學(xué)校提供服務(wù)、引導(dǎo)學(xué)生成才為中心的轉(zhuǎn)變；實現(xiàn)教學(xué)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生［2］。以學(xué)生為中心的教學(xué)重在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)、學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程、試驗各種獲得和運用信息的方法，自定學(xué)習(xí)步調(diào)，最后找到適合自己的學(xué)習(xí)方式。此外，學(xué)生可以把當(dāng)前的學(xué)習(xí)與未來的教育或工作需要結(jié)合起來。

3.2 以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)，構(gòu)建新的課程體系 課程縱向和橫向的整合是在臨床專業(yè)認(rèn)證過程中專家組重點考核的內(nèi)容之一［4］。根據(jù)我校人才培養(yǎng)目標(biāo)和實際情況，從培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展所需要的高素質(zhì)人才的角度出發(fā)，以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)為主要對象，將《病理學(xué)》與其它三門基礎(chǔ)課程《組織胚胎學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》整合為《醫(yī)學(xué)形態(tài)與機(jī)能學(xué)綜合》課程，授課時間從第四學(xué)期到第五學(xué)期。教學(xué)模式從原有的以學(xué)科為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵到y(tǒng)為核心。其中，又為《組織胚胎學(xué)》和《病理學(xué)》這兩門課程設(shè)計了形成“分離整合、協(xié)調(diào)一致”的改革思路?！胺蛛x整合”是將組織胚胎學(xué)和病理學(xué)的理論及實驗內(nèi)容按“系統(tǒng)為框架，器官為中心”進(jìn)行有機(jī)整合，形成《組織學(xué)與病理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)形態(tài)實驗學(xué)》兩門課程。整合原則遵循醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)知識過程中的符合系統(tǒng)性、連貫性與科學(xué)性、可操作性等要求?！皡f(xié)調(diào)一致”是指保持《組織學(xué)與病理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)形態(tài)實驗學(xué)》各自的整體性、系統(tǒng)性，但又相互緊密聯(lián)系的特點?！督M織學(xué)與病理學(xué)》主要內(nèi)容應(yīng)包括四大基本組織、病理學(xué)總論及整合后的各系統(tǒng)正常與異常形態(tài)學(xué)等理論知識。而《醫(yī)學(xué)形態(tài)實驗學(xué)》的主要內(nèi)容應(yīng)包括形態(tài)學(xué)基本理論框架、部分重要器官的正常結(jié)構(gòu)、各系統(tǒng)各重要臟器的肉眼及鏡下的正常、異常（病理）形態(tài)學(xué)特點以及常規(guī)病理學(xué)技術(shù)、整合的綜合性實驗及部分創(chuàng)新性實驗等內(nèi)容［5］。

3.3 圍繞醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，改革教學(xué)方法 目前，我們在病理學(xué)教學(xué)中緊緊圍繞本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)，深化教育教學(xué)改革。措施包括減少課堂講授課時數(shù)、增加討論式教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL）以及以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)。把加強(qiáng)綜合素質(zhì)教育和創(chuàng)新能力培養(yǎng)的意識，貫穿到病理學(xué)教學(xué)的始終。本教學(xué)團(tuán)隊的教師均有各自的研究方向及課題，授課時將研究成果應(yīng)用到教學(xué)實踐中去，創(chuàng)造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。同時，學(xué)生也能根據(jù)自身的興趣及專業(yè)方向加入教師的科研團(tuán)隊。在教學(xué)過程中，廣泛應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式、課外科技活動等多種形式，開展PBL 教學(xué)，增強(qiáng)師生之間的互動效應(yīng)，使學(xué)生由接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向探究式學(xué)習(xí)，提高自主學(xué)習(xí)意識。同時，總論和各論每個章節(jié)的授課均由臨床病例引入，提出問題。授課內(nèi)容圍繞所提問題展開。這種方法可以加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。另外，我們在授課計劃中安排專門的病例討論。具體實施過程為，教師根據(jù)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容選取適當(dāng)?shù)牟±Y料并發(fā)給學(xué)生，學(xué)生以小組（5～6人）為單位，運用所學(xué)知識圍繞病例查閱資料、自主學(xué)習(xí)、分析討論，并制作成多媒體幻燈。在討論課上，學(xué)生以小組為單位發(fā)言，提出各自的主要觀點及其依據(jù)。通常每小組派出一名同學(xué)主要發(fā)言，其它成員補(bǔ)充。發(fā)言完畢后，其它同學(xué)提出問題并展開討論。在此過程中，學(xué)生是討論學(xué)習(xí)的主體，教師起引導(dǎo)的作用，并在討論結(jié)束后進(jìn)行歸納、總結(jié)［6］。

3.4 編寫《成都醫(yī)學(xué)院病理學(xué)應(yīng)知應(yīng)會手冊》《病理學(xué)》是醫(yī)學(xué)主干學(xué)科之一，也是架起基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的橋梁。我們通過梳理臨床醫(yī)療工作中的常見病和多發(fā)病患者的臨床表現(xiàn)等與《病理學(xué)》教材中的相關(guān)知識，編寫出《成都醫(yī)學(xué)院病理學(xué)應(yīng)知應(yīng)會手冊》（以下簡稱《手冊》）。《手冊》的編寫以三甲醫(yī)院的主要科室為單位，以疾病為中心。在每個科室里設(shè)置相應(yīng)的知識點。如心內(nèi)科：“急性左心衰竭患者夜間咳粉紅色泡沫痰的原因是什么？”答：左心衰竭時，左心腔內(nèi)壓力升高，肺靜脈回流受阻，造成肺淤血。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液及漏出的紅細(xì)胞，故患者會有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰的臨床表現(xiàn)。呼吸科：“慢性支氣管炎患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰的原因是什么？”答：由于慢性炎癥刺激，患者支氣管黏膜上皮損傷，杯狀細(xì)胞數(shù)量增加。黏膜下腺體肥大增生，部分漿液腺泡粘液腺化生。故氣道分泌物增多，導(dǎo)致患者咳嗽、咳白色泡沫痰。消化科：“肝硬化患者為什么必須進(jìn)軟食？”答：肝硬化患者由于門脈高壓，使得側(cè)支循環(huán)形成，食管下段靜脈叢曲張。當(dāng)粗糙食物通過食管下段時，可劃破血管，導(dǎo)致上消化道大出血，常引起患者死亡?！妒謨浴凡粌H可以幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)知識，對于進(jìn)入醫(yī)療實踐工作的臨床醫(yī)生仍然具有重要價值。

3.5 改革考核及評價體系 現(xiàn)行的《病理學(xué)》考核方式主要為筆試，成績由平時成績、實驗成績和期末考試成績?nèi)糠謽?gòu)成。三部分所占比例分別為10%、30%和60%。這是典型的終結(jié)性評價（summative evaluation）方式，其弊端顯而易見。因此，我們希望改終結(jié)性評價為形成性評價（formative evaluation）。所謂形成性評價，是指“對學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、所取得的成績以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展”做出的評價，是基于對學(xué)生學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評價。其目的是“激勵學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)合作精神”。形成性評價使學(xué)生“從被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者。

我們注重對學(xué)生整個學(xué)習(xí)過程的考核和評價。包括出勤情況、課堂情況（課堂討論與回答問題等表現(xiàn)；課后實訓(xùn)和課程知識點的掌握情況）、平時作業(yè)等方面。平時作業(yè)側(cè)重所學(xué)知識的靈活運用。比如，請學(xué)生獲取一份《病理報告單》并解讀，或者就某一問題查閱文獻(xiàn)。平時成績能全面反映學(xué)生本門課程的整體學(xué)習(xí)過程，所以我們認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)增加平時成績所占比例。

實驗教學(xué)是病理學(xué)教學(xué)的一個重要的環(huán)節(jié)，學(xué)好病理學(xué)實驗內(nèi)容，對于理解和掌握病理學(xué)尤為重要，也有利于提高學(xué)生觀察、分析解決問題及自學(xué)能力。因此，我們重視實驗教學(xué)，構(gòu)建并實施病理學(xué)實驗教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。包括建立我校病理學(xué)實驗教學(xué)信息交流系統(tǒng)，完善實驗教學(xué)信息監(jiān)控體系、信息反饋體系以及教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)。同時，制定實驗報告的評閱標(biāo)準(zhǔn)，通過建立客觀評定標(biāo)準(zhǔn)，減少教師評閱過程中主觀因素對成績的影響。

期末考試是課程評價的重要方式，在課程總成績中所占比例最高。為全面考核學(xué)生對本門課程的掌握情況，我們在試題的命題中尤其注重病理學(xué)知識與臨床各學(xué)科知識的有機(jī)結(jié)合。這類題型要求學(xué)生真正掌握、理解相關(guān)知識點，而非簡單記憶。

4 結(jié)語

綜上所述，為了達(dá)到《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》和《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的要求，我們要繼續(xù)深化病理學(xué)教育教學(xué)改革，堅持以學(xué)生為中心，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，堅持形成性評價。此外，逐步開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)以及增加實踐實訓(xùn)內(nèi)容，如組織學(xué)生到醫(yī)院病理科見習(xí)，了解病理科的工作流程，診斷技術(shù)和方法。如有機(jī)會，觀摩或參與尸體解剖等。同時，給予教師更多交流學(xué)習(xí)的機(jī)會，從而不斷提高教育教學(xué)水平。

［1］教育部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的通知［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部公報，2008，12：27-37.

［2］樓新法，劉璐梅，盧欣杰，等.本科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系下教師教學(xué)觀探析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（5）：644-646.

［3］孫麗梅，邱雪杉，王恩華，等.病理學(xué)教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（6）：899-902.

［4］陳瑩，劉麗江.通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革［J］.考試周刊，2012，（89）：7-8.

［5］胡曉松，張曉，羊惠君，等.醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實驗課程體系的構(gòu)建［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，3（3）：219-222.

［6］李娟，胡曉松，劉馨蓮，等.PBL 教學(xué)法和CPC 教學(xué)法在病理學(xué)實驗課中的應(yīng)用［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，2（3-4）：242-244.