張小燕， 谷申森， 王理瑛

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心， 烏魯木齊 830054)

肝泡型包蟲病(alveolar echinococcosis，AE)作為一種致死率極高的人畜共患性疾病，在生物學(xué)上酷似癌癥呈侵襲性生長，早期病灶局限于半肝內(nèi),可行外科根治性切除，晚期病灶侵犯下腔靜脈肝后段(retrohepatic inferior vena cava，RIVC)而難以原位實(shí)施根治性手術(shù)。若實(shí)施異體肝移植，則存在供肝匱乏、移植費(fèi)用高昂及遠(yuǎn)期移植物慢性失功的問題。自1988年P(guān)ichlmayr等[1]為1例胃平滑肌肉瘤肝臟巨灶轉(zhuǎn)移的病人實(shí)施了全球首例離體全肝切除加自體肝再移植術(shù)(ex-vivo liver resection and autotransplantation，ELRA)以來，全球已陸續(xù)實(shí)施病例數(shù)近百例。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2005年9月在國內(nèi)首例自體肝移植治療膽管癌基礎(chǔ)上[2]，2010年8月-2013月6月，我院采用離體全肝切除、健側(cè)余肝自體移植技術(shù)治療肝泡型包蟲病10例，手術(shù)操作極為復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，潛在并發(fā)癥多，護(hù)理工作量大，需更專業(yè)和細(xì)致的臨床護(hù)理人員和高超的護(hù)理技巧與經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在總結(jié)全離體肝切除、自體肝移植治療終末期肝泡型包蟲病的臨床護(hù)理體會及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年8月-2013年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行離體肝切除、余肝自體移植的10例終末期肝AE患者，其中男性6例，女性4例，漢族7例，藏族3名，年齡20～54歲。除病例Ⅲ和Ⅷ曾有2～3次右半肝切除和膽道探查術(shù)病史外，余8例肝AE均無腹部手術(shù)史。2例患者術(shù)前有近4周的黃疸病史，血清總膽紅素>180 μmol/L。術(shù)前8例患者肝功能Child-Pugh分級:6例A級，2例B級；MELD評分為1.78～17.44分。所有病例均經(jīng)檢查明確為肝AE。10例患者手術(shù)時(shí)間為10～18 h，無肝期為180～435 min，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液為0～15 U，術(shù)后住院時(shí)間18～32 d。病例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ于術(shù)后均出現(xiàn)輕度膽道吻合口漏，經(jīng)1～10個(gè)月膽道引流后自愈。出院后隨訪3～27個(gè)月，除病例Ⅰ于移植術(shù)后6個(gè)月因高熱意外死亡外，余9例肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，肝內(nèi)外均未見新生病灶，均健康存活。

1.2手術(shù)過程[3-4](1)全肝切除:若病肝RIVC受累則一并切除。肝臟完全游離后，依次阻斷并離斷肝總管、肝固有動脈主干、門靜脈主干、肝上和肝下下腔靜脈，將肝臟及肝后下腔靜脈段移出體外。無肝期間，若全身血流動力學(xué)穩(wěn)定，腸道無明顯淤血，則無需實(shí)施暫時(shí)性肝后下腔靜脈重建和門體分流術(shù)；若血壓進(jìn)行性下降，則需實(shí)施。應(yīng)用長約15.0 cm、直徑2.6 cm的人造血管分別于肝后下腔靜脈近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)端行端端吻合，門靜脈遠(yuǎn)側(cè)端與下腔靜脈前壁行端側(cè)吻合，建立暫時(shí)性門體分流。(2)全肝離體并切除病灶：肝臟移出體外后，以0～4℃的UW液2 000 mL經(jīng)門靜脈左支持續(xù)灌洗肝臟，UW液100 mL分別灌洗肝左動脈和左肝管。CUSA超聲刀沿肝圓韌帶的右緣離斷肝實(shí)質(zhì)，游離肝左外葉的動脈、門靜脈和膽管左支，于根部離斷肝右動脈、右肝管及門靜脈右支。若肝后下腔靜脈嚴(yán)重受累，則顯露并離斷肝左靜脈根部，一并切除肝右葉病灶及肝后下腔靜脈；若肝后下腔靜脈未受累或受損較小，則保留肝左靜脈根部及肝后下腔靜脈，僅作局部修補(bǔ)。健側(cè)斷面經(jīng)病理確定切緣無病灶，并精細(xì)修整健側(cè)余肝的動靜脈和膽道；術(shù)中病理檢查診斷為肝泡型包蟲病。(3)健側(cè)余肝原位植入體內(nèi)：將修整后自體肝左外葉供肝植入患者體內(nèi)，按經(jīng)典原位肝移植法順序吻合肝上、肝下下腔靜脈和門靜脈主干?？焖凫o脈推注甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone，MP)6～8 mg/kg，然后開放肝后下腔靜脈和門靜脈，結(jié)束無肝期。結(jié)扎供肝肝右動脈和右肝管的近端，重建肝固有動脈、肝總管，肝總管端端吻合(放置T管引流)或肝腸Roux-en-Y吻合。術(shù)畢，放置腹腔引流管，關(guān)閉腹壁。

2 護(hù)理方法與結(jié)果

2.1生命體征監(jiān)測及處理終末期肝泡型包蟲病灶常浸潤性侵犯肝周臟器，如右腎上腺、右膈肌以及右肺下葉，特別是肝后下腔靜脈，導(dǎo)致肝臟游離困難，以及病肝的離體切除和修整使無肝期耗時(shí)更長。本組10例患者手術(shù)歷時(shí)為10～18 h，其中無肝期為180～435 min，遠(yuǎn)高于常規(guī)的異體肝移植(手術(shù)歷時(shí)為4～5 h，其中無肝期為40～60 min)，導(dǎo)致10例患者術(shù)后血壓均偏低(收縮壓低于90 mmHg)，心率均較快(超過120次/min)，這可能與術(shù)中創(chuàng)傷和應(yīng)激性反應(yīng)大，以及術(shù)中較大劑量的腎上腺素等升壓藥應(yīng)用有關(guān)。護(hù)理方法是：在術(shù)后在嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上，采用腎上腺素(45 mL生理鹽水+5 mg腎上腺素，微量泵輸注，起步量2 mL/h)和鹽酸多巴胺(起步量2 μg/kg，微量泵輸注)聯(lián)合維持血壓，使其波動于90～110 mmHg/50～70 mmHg。心率快若排除房顫、心律紊亂等病理性原因，僅診斷為竇速則暫不處理，僅密切觀察。依此處理2～3 d后，發(fā)現(xiàn)隨著患者移植物等各臟器功能的逐漸恢復(fù)，以及應(yīng)激性反應(yīng)的消退，患者的血壓和心率等生命體征指標(biāo)逐漸趨于正常，升壓藥應(yīng)用2～4 d后逐漸減量或可完全撤除。應(yīng)用此方法簡便有效，持續(xù)泵入給藥不會引發(fā)血壓波動過大，對機(jī)體干擾最小，有助于患者順利平穩(wěn)恢復(fù)。

2.2液體的輸注及出入量的管理肺部繼發(fā)感染一直是腹部外科手術(shù)，特別是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。結(jié)合既往肝移植管理和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為術(shù)后前3天應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量及速度，堅(jiān)持“量出為入”原則。術(shù)后前3天嚴(yán)格控制靜脈液體總?cè)肓繛? 000～2 500 mL/d，間斷補(bǔ)充膠體成分(如人血白蛋白20～40 g/d)，所有液體均用微量泵輸入，每小時(shí)計(jì)算總?cè)肓亢涂偝隽?，使之達(dá)到平衡。若尿量偏小，在小劑量多巴胺泵入的基礎(chǔ)上，持續(xù)或間斷給予小劑量利尿劑(如速尿5～10 mg/次)，維持一定的尿量(1 700 ～2 100 mL/d)，既保護(hù)腎功，又可有效防止體內(nèi)液體積聚過多導(dǎo)致肺水腫。此外，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道及口腔護(hù)理，每4小時(shí)給予霧化吸入1次，鼓勵及幫助患者咳痰，也是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。若胸、腹腔滲出液過多，則給予相應(yīng)的額外液體補(bǔ)充。本組接受自體肝移植的10例患者中，有2例聯(lián)合實(shí)施了右肺下楔形病灶的切除，術(shù)后無一例出現(xiàn)肺部感染，取得了滿意的療效。

2.3內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的管理自體肝移植創(chuàng)傷極大，應(yīng)激反應(yīng)大，易導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。本組10例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥以及高血糖血癥，但由于護(hù)理工作細(xì)致和到位，均于術(shù)后3～7 d逐漸得到糾正，有力地保證了患者的順利康復(fù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)后前3天每4小時(shí)查血?dú)夂椭讣庋?，每天查生?～2次，嚴(yán)格根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及時(shí)糾正。自體肝移植術(shù)后一般會發(fā)生一過性的急性腎功能不全(血清肌酐升至150 mmol/L以上 )，若按前文方法每日使尿量達(dá)1 700～2 000 mL，則血清肌酐將會在2～4 d內(nèi)降至正常水平，使腎功能得到快速恢復(fù)。其次，低鉀血癥時(shí)，按10%KCl 30 mL加生理鹽水20 mL比例以10 mL/h的輸注速度經(jīng)深靜脈插管微量泵入(每天可給予2～4批次), 同時(shí)可經(jīng)胃管或口服氯化鉀片劑，這樣可在不明顯增加靜脈輸液總量的情況下快速、有效、安全地補(bǔ)充鉀離子。同法可補(bǔ)充其他電解質(zhì)的缺乏。對于自體肝移植術(shù)后出現(xiàn)的高血糖，正規(guī)胰島素按1∶1的比例加入生理鹽水中經(jīng)微量泵入，使血糖維持于8～10 mmol/L較為安全。血清血糖過低或過高均易發(fā)生意外，需高度重視。自體肝移植術(shù)后多已出現(xiàn)代謝性酸中毒，若為輕度，經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后即可糾正，嚴(yán)重者可輸注碳酸氫鈉液，即小劑量間斷輸注，動態(tài)監(jiān)測血?dú)?，注意切不可因輸注過量而出現(xiàn)危險(xiǎn)的代謝性堿中毒。此外，重視胃腸道的管理，術(shù)前可給予導(dǎo)瀉液和清潔灌腸，術(shù)后第2天即可給予開塞露，必要時(shí)可采用肥皂水灌腸等促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

2.4相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理自體肝移植術(shù)后雖無需免疫抑制治療，但手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥更多，對護(hù)理工作要求極高，應(yīng)嚴(yán)密觀察和分析來自口腔、痰液、胸腹腔各引流管以及尿管的分泌物性狀及量[6]。術(shù)后3～5 d應(yīng)常規(guī)取以上部位做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。若患者有38.5℃以上的高熱，還需采血培養(yǎng)。動態(tài)超聲檢查和胸部X線檢查也是觀察患者病情的重要手段。本組有1例術(shù)后早期出現(xiàn)大量腹水，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈吻合口狹窄，幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極保肝利尿治療后得到很大程度的緩解，為二次手術(shù)爭取了寶貴的時(shí)機(jī)。另有5例術(shù)后腹水中有較高濃度膽汁成分，確診為膽道吻合口漏，除1例再次手術(shù)，余4例經(jīng)積極的充分引流等保守治療而自愈。

3 小結(jié)

由于終末期肝泡型包蟲病情極為復(fù)雜，采用全離體肝切除加自體肝移植技術(shù)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后早期的護(hù)理工作是極為重要的一環(huán)。嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、密切觀察各體液和分泌物性狀與量、積極發(fā)現(xiàn)和處置手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是自體肝移植臨床護(hù)理的關(guān)鍵。

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