王法正， 梁志林， 張 軍， 丁玉梅， 陳為堅， 張克遠(yuǎn)

(1喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科， 新疆 喀什 844000; 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科， 烏魯木齊 830054)

脛骨平臺骨折是由膝部受到較大外力所致的創(chuàng)傷，是脛骨上端常見的骨折。骨折同時往往伴有關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶損傷，骨折復(fù)雜且治療較困難。傳統(tǒng)的治療方法多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，其對關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷大，且存在難以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷的缺點。術(shù)后常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍皮膚麻木與疼痛及關(guān)節(jié)屈伸困難、關(guān)節(jié)失穩(wěn)。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷普及和發(fā)展，對其治療脛骨平臺骨折的理念及方法也不斷得到認(rèn)同。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療脛骨平臺骨折逐漸成為治療脛骨平臺骨折的新方法。為進(jìn)一步探討關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的臨床療效，本研究對2007年1月-2012年1月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折65例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男性39例，女性26例，平均年齡32.5歲，患肢左膝43例，右膝22例，所有患者均為閉合性損傷。Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型24例，Ⅳ型10例。手術(shù)時間為傷后7～10 d，平均7.6 d。關(guān)節(jié)面塌陷5～18 mm，平均8 mm。其中合并交叉韌帶(包括前后交叉韌帶)部分纖維斷裂11例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷17例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前詢問病史，詳細(xì)了解損傷過程和體格檢查，判斷肢體神經(jīng)和血管是否受損，拍攝患膝前后位與側(cè)位X線片，必要時包括脛腓骨全長平片，以了解小腿力線和避免遺漏遠(yuǎn)端骨折。常規(guī)行三維CT重建，詳細(xì)了解骨折塊移位、大小、塌陷或數(shù)量，掌握骨折的程度與類型。術(shù)前患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高，手術(shù)時機(jī)需根據(jù)具體情況，閉合性骨折須待腫脹減輕后手術(shù)，一般為傷后7～10 d。同時查膝關(guān)節(jié)MBI以明確診斷，進(jìn)一步了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，完善這些檢查有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定。

1.3手術(shù)方法手術(shù)采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。患者取仰臥位，患肢常規(guī)上氣壓止血帶。消毒鋪單后，采用膝前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路，生理鹽水充分沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血，按順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。仔細(xì)在內(nèi)外側(cè)脛骨平臺尋找骨折線，骨折處一般位于半月板下方。尋找到塌陷的脛骨平臺后，根據(jù)脛骨上端骨折的程度取骨折同側(cè)的小切口，需顯露脛骨關(guān)節(jié)囊附著處以下的骨折部分。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下銃擊、撬撥骨折移位處，使塌陷移位的骨折塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，術(shù)中C臂X線機(jī)透視確定后骨折復(fù)位，植骨并用克氏針臨床固定，再根據(jù)骨折情況選擇固定材料，如脛骨上端解剖鋼板、高爾夫鋼板或松質(zhì)骨螺釘?shù)龋?再次用C臂X線機(jī)透視，確定骨折復(fù)位滿意后縫合傷口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后遵循“早期活動，后期負(fù)重”的原則，及早指導(dǎo)患者于病床上進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，48～72 h拔除負(fù)壓引流后即開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練至出院，石膏固定4 w，術(shù)后6～8 w患肢避免負(fù)重，10～12 w后完全負(fù)重。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪采用Lysholm-Tegner膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)：>96分;良：90～95分;中：80～89分;差:<80分。隨訪方式以門診隨訪為主，輔以電話隨訪。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比表示。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

65例均獲隨訪，隨訪時間4～16個月，平均15個月,所有病例無活動受限，無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動與健側(cè)相仿，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染發(fā)生。骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折移位、塌陷。Lysholm-Tegner膝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)57例，良7例，中1例，優(yōu)良率為98.46%。

3 討論

脛骨平臺骨折涉及關(guān)節(jié)面的平整性，治療不當(dāng)極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。隨著骨科治療技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺骨折的治療理念經(jīng)歷了從保守治療、切開復(fù)位、堅強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到微創(chuàng)下復(fù)位固定的過程。保守治療是最為常用的治療方法，通過包括石膏或支具固定，治療不明顯移位骨折，方法簡單且損傷小，但其固定時間長，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位無法得到理想的復(fù)位，易致關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，長期固定關(guān)節(jié)會影響關(guān)節(jié)軟骨代謝，加速關(guān)節(jié)面軟骨的退變，患者更易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位固定是常規(guī)的手術(shù)治療方法，但需要大面積切開皮膚和關(guān)節(jié)囊，在直視下或借助X線透視觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，損傷比較大，易造成關(guān)節(jié)周圍粘連、感染等并發(fā)癥，在一定程度上影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的功能障礙，使患者殘留一定程度的殘疾。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，要求治療不僅要達(dá)到良好復(fù)位、保證關(guān)節(jié)面光滑完整，而且為了早期開展膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，應(yīng)盡可能地牢固固定，保護(hù)軟組織結(jié)構(gòu)，這樣才能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、屈伸功能受限和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折是一種復(fù)雜的新技術(shù)，應(yīng)用得當(dāng)，比較容易觀察，利用合適的工具能達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、骨折復(fù)位后平臺下方的骨缺失可以植骨消除和可靠的內(nèi)固定，這3個被認(rèn)為是脛骨平臺骨折治療滿意的要素[2]。另外，除了注重骨折的治療，鏡下手術(shù)也可對關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織進(jìn)行最大程度地保護(hù)和修復(fù)[3]。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)前后交叉韌帶部分纖維斷裂11例，其中9例屬1度損傷，未予處理，2例2期在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建；發(fā)現(xiàn)半月板損傷17例均予以撕裂部位切除成形。也可以結(jié)合多種固定方式，比如經(jīng)皮螺釘和接骨板微創(chuàng)固定、臨時跨越式外固定支架固定、環(huán)狀和組合式外固定器應(yīng)用、外固定器與內(nèi)固定的聯(lián)合使用，或?qū)⑸鲜龇椒ǚ制谶M(jìn)行治療[4]，不失為一種首選的治療方法。

由于引起脛骨平臺骨折的能量不同和損傷機(jī)制各有不同，骨折類型也有很大差別，每一種治療方法都有其優(yōu)點與局限性。在制定治療方案時必須充分考慮各種因素[5]，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，詳細(xì)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并評估，這是手術(shù)成功的首要條件。對于脛骨平臺骨折Scllatzker分型 I～Ⅳ型骨折，由于損傷較小，應(yīng)用此技術(shù)最為適合?？梢栽陉P(guān)節(jié)鏡下直視使骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)完整，同時診斷和處理合并的

損傷。但關(guān)節(jié)鏡并非適用于所有類型的脛骨平臺骨折。一般來說，對高能量損傷所致的Scllatzker V型和Ⅵ型骨折骨折、開放性骨折及合并嚴(yán)重軟組織損傷的病例(如浮膝、同側(cè)下肢筋膜問室綜合征、血管神經(jīng)損傷)，鏡下手術(shù)很難做到良好的復(fù)位、牢靠的固定、并發(fā)癥的處理，無法替代傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺復(fù)位固定術(shù)具有以下優(yōu)越性：(1)早期診斷關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷情況，避免漏診；(2)有利于處理關(guān)節(jié)合并損傷的處理；(3)在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以充分了解骨折的情況，復(fù)位并且固定時可以直視下確保關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物不突破關(guān)節(jié)面，避免或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時可清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片，防止關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成；(4)由于切開的皮膚有限，對關(guān)節(jié)腔創(chuàng)傷小，傷口感染、皮膚壞死的機(jī)會少；早期可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(5)直視下通過手法對骨折進(jìn)行復(fù)位，也可以應(yīng)用探鉤、小撬板等器械協(xié)助骨塊的復(fù)位；(6)直接觀察骨折端的加壓情況，指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)入方向以及擰入的松緊程度。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的技術(shù)，切口小，對關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷少，可早期全面明確關(guān)節(jié)的損傷情況，對關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確，同時可以及時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的合并損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是一種較好的治療方法。

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