王靖，楚建民，郭琦，李燁，陳旭華，浦介麟，華偉，張澍

心肌梗死急性期合并惡性室性心律失?；颊叩脑簝?nèi)死亡危險因素資料分析

王靖，楚建民，郭琦，李燁，陳旭華，浦介麟，華偉，張澍

目的：分析心肌梗死急性期合并惡性室性心律失常（MVA）患者的院內(nèi)死亡危險因素。

方法：入選2006-01至2010-12間急性心肌梗死合并MVA的患者224例，平均年齡（60.2±12.1）歲，男性173例。分為存活出院組和院內(nèi)死亡組。對比兩組間臨床特征，分析影響存活出院率的相關(guān)因素。

結(jié)果：兩組基線狀態(tài)對比顯示，存活出院組男性比例更高，年齡更輕，心功能更好，合并糖尿病及有心絞痛病史者更少，急性心肌梗死發(fā)作距MVA間隔時間更短，肌酐平均水平更低，血清鉀正常范圍但平均水平更低，體表心電圖中J波的檢出率更低。采用多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NYHA高于I級（危險比：5.67；95%CI：1.46～22.03；P=0.01），血清肌酐水平高于正常（危險比：5.26；95%CI：2.10～13.17；P＜0.01），心電圖存在J波（危險比：4.37；95%CI：1.82～10.48；P=0.01）， 急性心肌梗死發(fā)作距MVA間隔時間超過24小時（1～13天危險比：3.00；95%CI：1.29～6.93；P=0.01。14～30天危險比：3.41；95%CI：1.40～8.31；P＜0.01），均為急性心肌梗死合并MVA患者的院內(nèi)死亡的獨(dú)立相關(guān)危險因素。

結(jié)論：心肌梗死急性期合并MVA患者臨床心功能越差，合并腎功能不全，體表心電圖檢出J波，以及MVA發(fā)作距離心肌梗死的時間超過24小時，都意味著院內(nèi)死亡率增加。

急性心肌梗死；惡性室性心律失常；危險因素；J波；院內(nèi)死亡

Methods: A total of 224 AMI patients combining MVA treated in our hospital from 2006-01 to 2012-12 were summarized. There were 173 male, and the average age of the patients was at (60.2±12.1) years. The patients were divided into 2 groups, Survival group, n=155 and Death group, n=69. The clinical characteristics and the risk factors for in-hospital death were analyzed and compared between 2 groups.

Results: In Survival group, the patients were more male, with younger age and better NYHA class, there were fewer patients with diabetes mellitus and the history of angina. The patients had shorter period from AMI to the fi rst onset of MVA, had lower serum levels of creatinin and K+, lower rate of J wave in ECG. Multivariate logistic analysis revealed that NYHA higher than I, abnormal kidney function, presence of J wave in ECG, the period from AMI to the fi rst onset of MVA longer than 24 hours were the independent risk factors for in-hospital death in AMI patients combining MVA .

Conclusion: Higher NYHA class, abnormal kidney function, J wave presence in ECG and the period of AMI to the fi rst onset of MVA longer than 24 hours were the risk factors for increasing the in-hospital death in AMI patients combining MVA.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:420.)

急性心肌梗死是導(dǎo)致心原性猝死的主要原因之一[1-3]。在心肌梗死急性期發(fā)生的心室顫動（室顫）、無脈性室性心動過速（室速），即惡性室性心律失常（MVA）的院內(nèi)死亡率很高[2,3]。因此研究影響此類患者預(yù)后的危險因素有助于提高存活出院率。

1 資料與方法

研究入選2006-01至2010-12期間診斷急性心肌梗死并在心肌梗死30天（急性期）內(nèi)出現(xiàn)MVA的患者224例，男173例，女51例，平均年齡（60.2±12.1）歲（范圍25～87歲）。按照最終是否存活出院將患者分為存活出院組（155例）和院內(nèi)死亡組（69例）。對比兩組患者之間的臨床特征，從中尋找影響預(yù)后的危險因素。

無脈性室速定義為：連續(xù)3個以上規(guī)則的寬QRS波心室來源的心動過速，并出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需要立即給予直流電轉(zhuǎn)復(fù)干預(yù)的室性心動過速[3]。室顫和無脈性室速合并稱為MVA。J波（圖1）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：正常心律時下壁（II、III、aVF）或側(cè)壁（I、aVL、V4～6）至少有2個相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)偏離基線水平＞1 mm，持續(xù)時間＞20 ms。碎裂QRS波（FQRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在QRS波的升支或降支上出現(xiàn)高頻的“刺”樣波折，至少在2個相鄰導(dǎo)聯(lián)上存在（圖2）[4]。QT間期的測量采用每個導(dǎo)聯(lián)3個相鄰心搏數(shù)值取均值，根據(jù)Bazett公式計(jì)算校正的QT間期（QTc）= QT間期（QT）/ RR-2。所有心電圖數(shù)據(jù)由兩名醫(yī)師在不知來源的情況下完成測量。

圖1 J波心電圖（黑色箭頭顯示）

圖2 碎裂QRS波心電圖（黑色箭頭顯示）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 本研究所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算處理均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表述，采用student t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比和頻數(shù)表述，采用卡方或Fisher精確檢驗(yàn)分析。對相關(guān)危險因素進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，尋找影響出院存活率的獨(dú)立危險因素。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床資料對比發(fā)現(xiàn)：存活出院組男性比例、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于院內(nèi)死亡組，紐約心功能分級（NYHA）級別好于院內(nèi)死亡組。此外存活出院組患者是平均年齡、合并糖尿病比例、心絞痛史、急性心肌梗死發(fā)作距MVA間隔時間、血清肌酐水平、血清鉀濃度，均明顯低于院內(nèi)死亡組。其他指標(biāo)組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

表1 所有心肌梗死急性期出現(xiàn)MVA患者的基本情況

表1 所有心肌梗死急性期出現(xiàn)MVA患者的基本情況

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 AMI：急性心肌梗死 STEMI：ST段抬高型心肌梗死 MVA：惡性室性心律失常

指標(biāo) 院內(nèi)死亡組(n=69)存活出院組(n=155) P值男性[例 (%)]45 (65.2) 128 (82.6) ＜0.01年齡 (歲) 64.6±10.9 58.2±12.1 ＜0.01紐約心功能分級Ⅰ級[例 (%)]3 (4.4) 57 (36.8)Ⅱ級[例 (%)]12 (17.4) 49 (31.6)Ⅲ級[例 (%)]21 (30.4) 24 (15.5) ＜0.01Ⅳ級[例 (%)]33 (47.8) 25 (16.1)吸煙[例 (%)]43 (62.3) 104 (67.1) 0.06合并糖尿病[例 (%)]26 (37.7) 26 (16.8) ＜0.01合并高血壓病[例 (%)]43 (62.3) 81 (52.3) 0.19合并陳舊性心肌梗死[例 (%)]21 (30.4) 48 (31.0) 0.32 AMI前有心絞痛[例 (%)]51 (73.9 ) 35 (22.6 ) ＜0.01是否為STEMI[例 (%)]58 (84.1 ) 134 (86. 5 ) 0.68 AMI發(fā)作距MVA間隔時間 (天) 10.99±9.9 4.81±7.7 ＜0.01 24小時內(nèi)[例 (%)]18 (26.1) 103 (66.5) 1～13天[例 (%)]29 (42.0) 35 (22.6) ＜0.01 14～30天 [例 (%)]22 (31.9) 17 (11.0)急診PCI[例 (%)]42 (60.9) 83 (53.5) 0.39擇期PCI[例 (%)]12 (17.4) 25 (16.1) 0.58單支病變[例 (%)]15 (21.7) 43 (27.7) 0.61多支病變[例 (%)]34 (49.3) 55 (35.5) 0.09檢出室壁瘤[例 (%)]10 (14.5) 130 (8.4) 0.23左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 43.17±11.1 49.16±11.4 ＜0.01左心室舒張末內(nèi)徑 (mm) 54.20±7.6 54.29±8.5 0.94血清鉀濃度 (mmol/L) 4.20±0.7 3.86±0.5 ＜0.01血清肌酐水平 (μ mol/L) 174.34±96.5 107.76±41.9 ＜0.01

體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者發(fā)作MVA前為II度或以上的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.23）。院內(nèi)死亡組的J波陽性率及分布在下壁導(dǎo)聯(lián)的J波，均較存活出院組高（P＜0.01）。FQRS在兩組間陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 兩組患者心電圖特征

表2 兩組患者心電圖特征

注：AVB：房室傳導(dǎo)阻滯 QTc間期：矯正的QT間期 FQRS：碎裂QRS波

指標(biāo) 院內(nèi)死亡組(n=69)存活出院組(n=155) P值II度或以上的AVB[例 (%)]5 (7.2) 10 (6.5) 0.23 QTc間期 (ms) 340.4±45.0 348.5±40.0 0.53 J波陽性[例 (%)]28 (40.6) 36 (23.2) ＜0.01 FQRS陽性[例 (%)]19 (27.5) 38 (24.5) 0.62

急性心肌梗死合并MVA患者院內(nèi)死亡的預(yù)測因子：采用Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NYHA高于I級，血清肌酐水平高于正常，心電圖存在J波，急性心肌梗死發(fā)作距MVA間隔時間超過24小時，4項(xiàng)指標(biāo)與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)。具體見表3。

表3 急性心肌梗死合并MVA院內(nèi)死亡危險因素Logistic回歸分析結(jié)果（n=224）

3 討論

冠心病和急性心肌梗死是心原性猝死的主要基礎(chǔ)疾病[1,3]，即使心電圖無心肌梗死表現(xiàn)的罹患心原性猝死患者，冠狀動脈造影有29.3%的患者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄[5]。以往已有多個研究對心肌急性缺血早期出現(xiàn)危及生命的快速型室性心律失常的機(jī)制做出解釋[6,7]：如心肌細(xì)胞離子通道活性異常，缺血區(qū)與周邊的非缺血區(qū)之間出現(xiàn)電壓梯度，形成自發(fā)除極和折返環(huán)路最終誘發(fā)心律失常。另外急性缺血對跨膜離子通道、細(xì)胞代謝以及兒茶酚胺的釋放都產(chǎn)生影響，異常的生化環(huán)境導(dǎo)致自律性地升高，成為發(fā)作MVA的關(guān)鍵步驟。

介入手術(shù)廣泛開展以來，ST段抬高型急性心肌梗死的死亡率大大下降。從溶栓時代的16%降低至9%[8]，本研究中急性心肌梗死合并MVA的死亡率高達(dá)30.8%。絕大部分為ST段抬高型心肌梗死尤其前壁心肌梗死，更大的梗死缺血面積，意味著更多的傳導(dǎo)異常的心肌組織，發(fā)作MVA的基礎(chǔ)越多。以往的觀察相近[3]，心肌梗死后30天內(nèi)出現(xiàn)MVA發(fā)作的患者以男性為主，Hollenbeck等[8]總結(jié)5339例因急性心肌梗死入院患者的資料發(fā)現(xiàn)，男性心肌梗死患者急性期多死于室性心律失常，而女性的死亡原因多為心衰。

心功能較好的患者除顫成功率較高，與其耐受性好有關(guān)[3]，而嚴(yán)重心功能不全的患者多伴有多器官臟器功能不全，水電酸堿等內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致MVA轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低以及死亡率增加[9,10]。本研究中，NYHA為I級和II級中所占比例最大（54%），隨著心力衰竭程度加重，盡管MVA發(fā)生率逐漸降低，但存活出住院率亦逐步降低，NYHA達(dá)到IV極時，合并MVA患者的院內(nèi)死亡率超過50%。在矯正了其他因素的影響后NYHA高分級仍是預(yù)測心肌梗死合并MVA患者院內(nèi)死亡的危險因素，院內(nèi)死亡的風(fēng)險增加5.67倍。同樣相關(guān)性分析結(jié)果也顯示，合并有腎功能不全的患者是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素，院內(nèi)死亡風(fēng)險增加5.26倍，與患者多合并難以糾正的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂造成搶救效果不佳有關(guān)。

MVA發(fā)作分布中還可見到一半以上的事件發(fā)生在心肌梗死癥狀出現(xiàn)24小時以內(nèi)，并隨著時間的推移MVA的發(fā)生率逐漸下降。心肌梗死較短的時間內(nèi)（24小時），心肌經(jīng)歷突發(fā)缺血、損傷、壞死、全身神經(jīng)體液系統(tǒng)動員——神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激樣改變、心肌細(xì)胞局部旁分泌增加以及再灌注所引發(fā)的一系列氧自由基以及鈣內(nèi)流增加等改變，這幾乎是整個心肌梗死過程中改變最為巨大的時期，由此引發(fā)心肌細(xì)胞電不平衡，形成多個電壓梯度，從而使心肌梗死后最初24小時成為MVA最高發(fā)的時間段。所幸這些引發(fā)MVA的機(jī)制可逆性較強(qiáng)，因此除顫成功率最高，存活出院率最高，并且不會對患者的長期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。而心肌梗死后期，瘢痕形成和心肌重構(gòu)導(dǎo)致的一系列解剖結(jié)構(gòu)的改變成為MVA發(fā)作的主要基礎(chǔ)，這一過程并非有著鮮明的時間界限，而是一個連續(xù)的、各誘因的重要性處

于不斷轉(zhuǎn)化中的進(jìn)程。急性心肌損傷早期產(chǎn)生的血流動力學(xué)和神經(jīng)體液改變作為誘發(fā)心律失常機(jī)制地位逐漸被替代，代之以心肌梗死后產(chǎn)生的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。這種隨著時間的推移而發(fā)生的改變變得不容易逆轉(zhuǎn)，因此盡管MVA發(fā)作的比例下降，但轉(zhuǎn)復(fù)的成功率也隨之下降[11,12]。正如本研究結(jié)果顯示，54%的MVA發(fā)作在心肌梗死后24小時內(nèi)，而1天至2周內(nèi)占29%，2周至30天之間17%。矯正了其他危險因素后發(fā)現(xiàn)，MVA發(fā)作與心肌梗死時間間隔24小時至兩周內(nèi)較24小時內(nèi)發(fā)生MVA者，院內(nèi)死亡風(fēng)險增加3倍，兩周以上的患者院內(nèi)較24小時內(nèi)發(fā)生MVA者，院內(nèi)死亡風(fēng)險增加3.41倍。結(jié)果提示，心肌梗死后24小時以上尤其是2周以上發(fā)生MVA是此類患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)另一主要危險因素就是J波的存在預(yù)示著急性心肌梗死患者合并MVA的出院存活率低，而FQRS的存在不影響院內(nèi)死亡率。J波最早被報告出現(xiàn)在低溫環(huán)境下，被命例為Osborn波，當(dāng)時被推測為損傷電流所致的心電圖改變。目前很多研究[13]已經(jīng)證實(shí)，J波實(shí)際是心外膜瞬時外向鉀離子流（Ito）介導(dǎo)的動作電位切跡在體表心電圖上的表現(xiàn)。由于Ito在心外膜、中層和心內(nèi)膜心肌的分布不一致，外膜明顯多于內(nèi)膜造成心電異質(zhì)性增大。正常心室激動是從心內(nèi)膜傳導(dǎo)至心外膜，故推測心外膜細(xì)胞動作電位上的切跡就會在心室復(fù)極早期產(chǎn)生一個跨壁的電位差，這個電位差在體表心電圖上的投影就是J波。一直以來J波都被認(rèn)為是一種良性的心電圖改變，但近來有研究[4,14]已經(jīng)證實(shí)，J波與特發(fā)性室顫的預(yù)后有明確的相關(guān)性。

本研究中，J波陽性意味著院內(nèi)死亡的風(fēng)險增加4.37倍。由于患者資料所限無法對于患者院內(nèi)死亡的具體原因作出分析，即無法界定究竟患者是因?yàn)镸VA發(fā)作導(dǎo)致死亡，亦或由于心衰或多臟器功能衰竭導(dǎo)致的死亡。按照以往的電生理研究顯示J波的產(chǎn)生主要是復(fù)極異常導(dǎo)致的電壓階梯所致，在心肌梗死急性期，尤其是早期（24小時內(nèi)）缺血缺氧以及自發(fā)或獲得性的再灌注損傷是心肌細(xì)胞所處的主要環(huán)境改變，此時離子通道尤其是鉀離子通道所受影響最大，直接導(dǎo)致復(fù)極的異常，此時原本J波陽性，即原本存在的復(fù)極異?？赡鼙簧鲜霾±砩磉^程所加劇，直接導(dǎo)致患者住院期間室性心律失常頻發(fā)。因此從機(jī)制上考慮，J波陽性預(yù)示的院內(nèi)死亡率增加很可能由于室性心律失常早期復(fù)發(fā)的幾率增加，很可能是QT間期離散度增加影響急性心肌梗死患者預(yù)后的基礎(chǔ)[15]。這有待更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

結(jié)論:心肌梗死急性期合并MVA患者臨床心功能越差，合并腎功能不全，體表心電圖檢出J波，以及MVA發(fā)作距離心肌梗死的時間超過24小時，都意味著院內(nèi)死亡率增加。

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Risk Factor Analysis for In-hospital Death in Patients With Acute Myocardial Infarction Combining Malignant Ventricular Arrhythmia

Wang Jing, CHU Jian-min, GUO Qi, LI Ye, CHEN Xu-hua, PU Jie-lin, HUA Wei, ZHANG Shu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the risk factors for in-hospital death in patients with acute myocardial infarction (AMI) combining malignant ventricular arrhythmia (MVA).

Acute myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk Factor; J wave; In-hospital death

2013-09-10）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心（王靖、楚建民、郭琦、陳旭華、浦介麟、華偉、張澍），門診部（李燁）

王靖 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心電生理與起搏器治療 Email：doctorjing@126.com 通訊作者：楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2014）06-0420-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.007