上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237

肝超聲造影監(jiān)測(cè)和早期診斷微小肝癌的應(yīng)用價(jià)值

虞梅 梅琪 倪娟 欽晨 徐祥勇 傅慶印 沙紅芳 翟凌云 王鋼 張菁

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237

背景與目的：我國肝癌發(fā)病率高，原發(fā)性肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，早期診斷較為困難。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)肝癌高?；颊哌M(jìn)行定期跟蹤監(jiān)測(cè)，探討其早期發(fā)現(xiàn)和診斷微小肝癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：2011年2月—2013年11月針對(duì)320例肝癌高?；颊哌M(jìn)行定期的肝常規(guī)超聲檢查和追蹤定位的肝超聲造影檢查，根據(jù)肝內(nèi)病灶在超聲造影不同時(shí)相的增強(qiáng)表現(xiàn)特點(diǎn)鑒別診斷其良惡性。結(jié)果：320例肝癌高?；颊叨ㄆ陔S訪中，經(jīng)肝超聲造影發(fā)現(xiàn)和診斷微小肝細(xì)胞癌20例，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，包括直徑≤1.0 cm肝癌7例、1.1～2.0 cm肝癌13例。其中6例(30.0%)呈不典型的“快進(jìn)同出”型表現(xiàn)；病灶小，灰階超聲上呈等回聲是超聲造影表現(xiàn)不典型的主要因素。結(jié)論：常規(guī)超聲和超聲造影對(duì)肝癌高?；颊叩亩ㄆ诟櫛O(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)微小肝癌，使患者得到及時(shí)治療。

超聲造影；肝癌高?；颊?；跟蹤監(jiān)測(cè)；微小肝癌

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是慢性肝病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害人類健康。我國肝癌的發(fā)病率及病死率分別占全球的55%和53%，近年來呈上升和年輕化趨勢(shì)［1］。超聲檢查是公認(rèn)的肝癌首選篩查方法，但由于肝良惡性腫瘤、癌前病變等聲像圖的重疊性，常規(guī)超聲對(duì)微小HCC的檢出和診斷明顯受限［2］。超聲造影諧波成像技術(shù)可敏感檢測(cè)肝腫瘤微血管信號(hào)，顯示肝內(nèi)病灶不同時(shí)相的灌注特征，提高對(duì)肝癌診斷的準(zhǔn)確性［3］。本研究針對(duì)HCC高危患者進(jìn)行定期常規(guī)彩超檢查和跟蹤，結(jié)合肝超聲造影檢查，探討超聲造影在早期診斷微小HCC的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2002年—2010年10月在我院長期隨診的診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)的1 800例慢性肝病患者進(jìn)行超聲篩查。將肝硬化伴肝內(nèi)有占位性病變的但不能定性的，或肝癌聯(lián)合物指標(biāo)(甲胎蛋白AFP或新型肝癌標(biāo)志物Glypican-3)有1項(xiàng)增高而影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)占位性病變，或有肝癌家屬史，或有乙肝或丙肝伴有肝功能損害的慢性肝病患者定為肝癌高危患者。2011年2月—2013年11月對(duì)320例肝癌高危患者進(jìn)行每3個(gè)月1次的超聲檢查，并在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲造影監(jiān)測(cè)。

1.2 儀器與方法

造影用儀器Philips iU22彩色多普勒超聲儀，探頭型號(hào)C5-1，頻率1～5 MHz，該機(jī)配有編碼造影諧頻技術(shù)，MI 0.06。造影劑選用Bracco公司SonoVue(聲諾維)，59 mg六氟化硫氣體，用5 mL 0.9%NaCl溶液配制，形成平均直徑為2.5 μm的氣體微泡，在體內(nèi)可安全通過肺循環(huán)。每次經(jīng)外周靜脈團(tuán)注1.5～2.0 mL微泡混懸液，隨即推注5 mL 0.9%NaCl溶液。實(shí)時(shí)觀察病灶的造影增強(qiáng)方式，以動(dòng)態(tài)視頻的形式儲(chǔ)存造影過程。具體方法：①有目標(biāo)病灶的肝超聲造影檢查，首先通過灰階和彩色多普勒超聲觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲和血流信號(hào)等情況；然后進(jìn)入超聲造影狀態(tài)，全程觀察病灶的造影增強(qiáng)及消退方式；②無目標(biāo)的肝造影檢查，針對(duì)肝內(nèi)無明確目標(biāo)病灶的檢查，首先是通過灰階和彩色多普勒超聲觀察全肝情況；然后進(jìn)行左右肝葉的超聲造影觀察，在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期不停側(cè)動(dòng)探頭觀察肝內(nèi)是否存在異常造影劑填充區(qū)。如果在門脈期或延遲期肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常低回聲區(qū)，明確目標(biāo)部位進(jìn)行再次超聲造影觀察。

1.3 圖像分析

肝超聲造影的整個(gè)動(dòng)態(tài)過程分為動(dòng)脈期(15～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(＞121 s)［3］。根據(jù)造影動(dòng)態(tài)顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，鑒別診斷其良惡性。HCC的超聲造影特征為：動(dòng)脈期病灶均勻或不均勻高增強(qiáng)，門靜脈期或延遲期消退為低回聲［3-4］，稱為“快進(jìn)快出”型，為典型HCC的增強(qiáng)模式；如果超聲造影呈動(dòng)脈期快速增強(qiáng)、門脈期及延遲期無明顯減退，即“快進(jìn)同出”型，為不典型HCC的增強(qiáng)模式；如果超聲造影表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶區(qū)慢于肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，門脈期與延遲期呈等回聲與肝實(shí)質(zhì)同步減退，亦即“慢進(jìn)同出”型，則提示肝良性結(jié)節(jié)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

在320例HCC高危患者超聲造影監(jiān)測(cè)中，超聲造影診斷微小HCC 20例，年齡11～82歲，平均(57.1±15.4)歲；其中男性14例，女性6例。所有肝癌病灶直徑均≤2 cm，均經(jīng)手術(shù)后病理確診。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組2001年1月制定的標(biāo)準(zhǔn)，直徑≤2 cm稱為微小HCC［6］。

2.1 HCC病灶大小與造影時(shí)間比較

本組20例微小HCC中，直徑≤1.0 cm者7例，動(dòng)脈期增強(qiáng)平均時(shí)間為(15.1±3.1)s，消退期平均時(shí)間(236.1±149.2)s；直徑1.1～2.0 cm者13例，動(dòng)脈期增強(qiáng)時(shí)間(17.5±6.1)s，消退期(85.3±85.4)s。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，≤1.0 cm者的消退期明顯晚于1.1～2.0 cm者(P=0.004 7)。

2.2 不同回聲病灶造影時(shí)間比較

20例微小HCC中在造影前灰階超聲圖像上表現(xiàn)為高回聲3例、等回聲5例、低回聲9例和弱回聲3例。弱回聲組與高回聲組比較，病灶造影劑消退時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；弱回聲組與低回聲組比較，病灶造影劑消退時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049，表1)。

2.3 微小HCC造影增強(qiáng)模式比較

在20例微小HCC中，14例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型(占70.0%)；6例表現(xiàn)為“快進(jìn)同出”型(占30.0%)，其中直徑＜1 cm者占4例(66.7%)；3例高回聲微小HCC造影模式均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型(表2)。

表1 常規(guī)超聲不同回聲類型病灶的超聲造影時(shí)相比較Tab. 1 Comparison of enhancement phases of different echogenic lesions on contrast-enhanced ultrasonography()

表1 常規(guī)超聲不同回聲類型病灶的超聲造影時(shí)相比較Tab. 1 Comparison of enhancement phases of different echogenic lesions on contrast-enhanced ultrasonography()

?: There was statistical difference of wash-out time between the poor-echoic and hyperechoic groups (P=0.008);*: There was statistical difference of wash-out time between poor-echoic and hyperechoic group (P=0.049).

Groups n(%) Size/mm Arrive time/s Wash-out/s Hyperechoic 3(15%) 18.0±0.8 16.7±7.4 53.3±4.2?Isoechoic 5(25%) 16.4±2.0 16.8±6.7 118.0±137.9 Hypoechoic 9(45%) 11.0±4.7 17.9±4.7 129.0±132.6*Poor-echoic 3(15%) 8.2±2.3 13.0±2.7 283.7±99.6?*

表2 肝細(xì)胞癌超聲造影增強(qiáng)模式比較Tab. 2 Comparison of enhancement patterns of hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasonography

2.4 微小HCC患者微小病灶造影消退時(shí)間與病灶大小的關(guān)系

本組20例微小HCC病灶的造影劑消退時(shí)間與病灶大小呈負(fù)相關(guān)(r=0.69，P＜0.05)，即結(jié)節(jié)越小，造影劑消退時(shí)間越晚(圖1)。

2.5 在造影門脈期或延遲期提高微小HCC的檢出率

本組20例微小HCC中有5例(25%)是在無目標(biāo)肝超聲造影檢查中，于門脈期或延遲期掃查發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)者，并再次經(jīng)肝超聲造影后確診，其中4例常規(guī)超聲呈等回聲區(qū)(圖2)，1例弱回聲區(qū)。

圖1 微小HCC病灶大小與造影劑消退時(shí)間的相關(guān)性Fig. 1 The correlation between the size of HCC and wash-out time of contrast agent

圖2 常規(guī)超聲圖像Fig. 2 Conventional ultrasound images

3 討 論

肝癌早期起病隱匿，臨床缺乏特異性癥狀，超聲檢查是目前篩選肝癌的首選方法。由于HCC常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，肝硬化結(jié)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性致使普通超聲診斷小肝癌的準(zhǔn)確性較低［2］。超聲造影具有高靈敏度和更高的分辨率，尤其是對(duì)于直徑＜2 cm的微小病灶，實(shí)時(shí)超聲造影鑒別診斷的準(zhǔn)確性高于增強(qiáng)CT［5-7］，顯示了超聲造影的應(yīng)用前景。

超聲造影下HCC典型的增強(qiáng)模式為“快進(jìn)快出”型，即早期動(dòng)脈期瘤體完全增強(qiáng)，而門脈期和延遲期呈低回聲表現(xiàn)。本研究中12例微小HCC中超聲造影增強(qiáng)模式為“快進(jìn)快出”型，6例呈“快進(jìn)慢出或同出”型，造影觀察超過6 min造影劑未廓清。多數(shù)研究認(rèn)為，肝癌發(fā)生、發(fā)展伴隨著其內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的一系列變化，通常由不典型的肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血逐漸轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈供血為主的肝癌［8-10］。此外，小肝癌的瘤內(nèi)血供類型還與瘤體分化程度密切相關(guān)。早期肝癌或分化程度較高的肝癌，造影增強(qiáng)模式大多呈“快進(jìn)慢出”型或呈“快進(jìn)同出”型［4,8-9］。

通過實(shí)際案例的研究，超聲造影能實(shí)時(shí)不間斷觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)病灶增強(qiáng)特點(diǎn)，捕捉增強(qiáng)過程中有助于診斷的所有細(xì)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷，有助于提高微小HCC的診斷率。在無目標(biāo)肝臟超聲造影時(shí)，一定要在動(dòng)脈期、門脈期和延遲期掃查全肝，檢查有無常規(guī)超聲未能發(fā)現(xiàn)的微小病灶；發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)后再次注射造影劑觀察目標(biāo)區(qū)造影增強(qiáng)方式，以明確良惡性的鑒別診斷。在20例微小HCC患者中，其中5例是在無目標(biāo)的定期肝超聲造影檢查中，于門脈期或延遲期發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)，根據(jù)低回聲區(qū)部位鎖定目標(biāo)區(qū)，經(jīng)再次肝超聲造影重點(diǎn)關(guān)注才確診為微小HCC。這些患者可能是因?yàn)锳FP升高或其他資料疑有肝內(nèi)腫瘤，但常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，首次由超聲造影發(fā)現(xiàn)并確診；但也不能排除“快進(jìn)同出”型微小HCC漏診，即灰階二維超聲未發(fā)現(xiàn)的病灶，動(dòng)脈期未鎖定目標(biāo)觀察到造影增強(qiáng)模式，而在門脈期及延遲期表現(xiàn)為不退而致使漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟局灶性占位性病變的診斷方面，肝超聲造影與增強(qiáng)CT、MRI相比，都能敏感地顯示肝臟小占位的血供特征，但超聲操作簡單、檢查時(shí)間短，節(jié)省了大量醫(yī)療資源；由于微泡型超聲造影劑對(duì)人體無明顯不良反應(yīng)，安全性高；且超聲檢查無電磁輻射，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，可多次重復(fù)檢查。故可將超聲應(yīng)用于慢性肝病中肝癌高危人群定期監(jiān)測(cè)，以提高肝病中占位性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，提高肝硬化結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷，可定期追蹤動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的治療前后病變情況。

肝癌的早期診斷是影響患者預(yù)后的最重要因素。因此，針對(duì)大量的慢性肝病在基層醫(yī)院應(yīng)建立一支強(qiáng)大的慢性肝病患者追蹤隨訪管理網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)用彩超進(jìn)行定期肝臟檢查，針對(duì)肝癌高危人群則采用超聲造影技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，既有效地降低了醫(yī)療成本又達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

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Surveillance and early diagnosis of small hepatocellular carcinoma with contrast-enhanced ultrasonography

YU Mei, MEI Qi, NI Juan, QIN Chen, XU Xiang-yong, FU Qing-yin, SHA Hongfang, ZHAI Ling-yun, WANG Gang, ZHANG Jing (Department of Ultrasound, Shanghai Dahua Hospital, Shanghai 200237, China)

ZHANG Jing E-mail: dhyyym@126.com

Background and purpose:The incidence of liver cancer is high in China. Primary liver cancers usually occur in patients with liver cirrhosis, which is a challenge for the early diagnosis of liver cancer. Our purpose is to investigate the ef fi cacy of contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in the early identi fi cation and diagnosis of small hepatocellular carcinoma (HCC) by regularly tracking and supervising the high risk population.Methods:A total of 320 high risk patients of HCC admitted in our hospital from February 2011 to November 2013 were enrolled in this prospective study. All patients underwent conventional ultrasound and hepatic CEUS. The differential diagnosis of malignant HCCs from benign ones was based on the enhancement patterns of hepatic lesions in different phases on CEUS.Results:Twenty patients were diagnosed as small HCC among 320 HCC high risk patients who were under regular surveillance using CEUS and all were pathologically con fi rmed. Seven of the 20 HCC cases were smaller than 1.0 cm and 13 measured 1.1-2.0 cm. There were 6 (30.0%) HCCs presented as “early wash-in and slow wash-out” atypical pattern of HCC. The small size of the lesion and iso-echogenicity were the main factors of atypical pattern of HCC on CEUS.Conclusion:Ultrasonography and CEUS surveillance is a useful strategy for the early detection of small HCCs in high risk patients, which can help them to receive proper therapeutic management in time.

Contrast-enhanced ultrasonography; High risk patients with hepatocellular carcinoma; Tracking and supervising; Small hepatocellular carcinoma

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.03.008

R735.7

A

1007-3639(2014)03-0203-05

2014-01-23

2014-03-08）

2012年上海市徐匯區(qū)科委課題(No：SHXH2017)。

張菁 E-mail:dhyyym@126.com