戴 琦 吳雙慶 盛文燕 諸力偉 杭州市紅十字會醫(yī)院眼科 杭州 310003

角膜穿孔是眼科常見急癥之一，其常見的原因有眼外傷、角膜潰瘍等[1]。當(dāng)角膜穿孔合并有局部角膜組織缺損時，通常需要急診行角膜移植術(shù)治療[2]，其它保守治療方式，如治療性角膜接觸鏡[3]、結(jié)膜瓣覆蓋[4]和羊膜移植[5]等均存在修補(bǔ)效果不佳、術(shù)后視力損傷、角膜結(jié)構(gòu)破壞等諸多問題[6]。傳統(tǒng)使用新鮮供體的治療性角膜移植是治療角膜穿孔的最佳方式，但由于受新鮮角膜來源及保存時間的限制，無法在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，也不適合作為急診手術(shù)時的供體來源。冷凍角膜則是將超過濕房保存期限或保存液保存期限、內(nèi)皮功能喪失的角膜材料進(jìn)行-20℃冷凍保存。這種角膜材料可以長期保存，運(yùn)輸方便，可滿足急診手術(shù)需求，是目前新鮮角膜的最佳代替品。雖然傳統(tǒng)觀念認(rèn)為冷凍角膜沒有活性內(nèi)皮細(xì)胞，作為供體只能達(dá)到維持眼球完整性的目的，術(shù)后存在角膜內(nèi)皮失代償可能。但最新研究表明，一期使用保存角膜對角膜偏心小穿孔行小植片角膜移植手術(shù)的患者，術(shù)后角膜植片也能恢復(fù)透明[7]。本研究嘗試采用-20℃冷凍保存角膜進(jìn)行治療性角膜移植治療急性角膜穿孔，獲得良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年03月—2012年06月本院收治角膜穿孔患者10例（10眼），穿孔部位直徑均＜3mm；根據(jù)手術(shù)時角膜供應(yīng)情況，冷凍角膜組6例6眼，均為單眼，左眼4例，右眼2例，男4例，女2例，年齡 16～82 歲，平均（44.50±23.76）歲；致傷原因：機(jī)械性外傷4例，蠶食性角膜潰瘍1例，翼狀胬肉術(shù)后角膜穿孔 1例；平均穿孔直徑（2.00±0.50）mm。新鮮角膜組4例4眼，均為單眼，左眼2例，右眼2例，男3例，女 1例，年齡 31～68歲，平均（50.75±16.21）歲；致傷原因：機(jī)械性外傷2例，角膜異物剔除術(shù)后潰瘍穿孔1例，蠶食性角膜潰瘍1例；平均穿孔直徑（2.00±0.40）mm。兩組性別、年齡、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 材料及選擇 新鮮供體角膜：角膜片保存于Optisol中期保存液中不超過2周。冷凍保存角膜：保存于Optisol保存液中的角膜片在超過2周后使用-20度冰箱進(jìn)行繼續(xù)冷凍保存。材料選擇：若急診手術(shù)當(dāng)時有Optisol液保存新鮮角膜，則選擇新鮮角膜作為供體。若手術(shù)當(dāng)時沒有Optisol液保存新鮮角膜，則使用冷凍保存角膜。

1.3 手術(shù)方法 全部病例均急診手術(shù)，由技術(shù)熟練的同一醫(yī)師在顯微鏡下完成，冷凍角膜組采用穿透性角膜移植3眼，周邊板層角膜移植1眼。新鮮角膜組采用穿透性角膜移植5眼，周邊板層角膜移植1眼。手術(shù)前常規(guī)行淚道沖洗，術(shù)前30min使用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳3次，術(shù)中采用2%利多卡因及0.75%布比卡因各5mL等量混合后，行球后阻滯麻醉，約3mL，避免眶壓及眼內(nèi)壓升高，以防止眼內(nèi)容物脫出。開瞼器開瞼，根據(jù)角膜穿孔部位，置上直肌或下直肌牽引縫線。在穿孔位置對側(cè)角膜緣做前房穿刺，注入黏彈劑恢復(fù)并維持前房，回納脫出虹膜，清除穿孔周圍壞死組織，并修整穿孔邊緣。取角膜供體，根據(jù)穿孔形狀，使用環(huán)鉆、寶石刀及角膜剪修剪供體，使其外形符合穿孔處，2例蠶食性角膜潰瘍患者行植片大于穿孔的板層角膜移植術(shù)，其余病例行植片與植床大小相等的穿透性角膜移植術(shù)。將角膜植片嵌入角膜缺損區(qū)后，用10-0尼龍縫線（ETHILON PA）間斷縫合4～8針，使角膜穿孔水密。前房注入平衡液，沖洗殘留黏彈劑，水密前房。術(shù)后典必殊眼膏及阿托品凝膠涂眼，加壓包扎，口服強(qiáng)的松15mg，1天1次，共3天。加壓包扎1天后去除，常規(guī)予局部典必殊滴眼液滴眼，1天4次，1個月后改用可樂必妥滴眼液及0.1%氟美童滴眼液滴眼，1天4次，3個月。出院第6個月角膜拆線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗和 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：角膜穿孔愈合，視力提高2行及以上。好轉(zhuǎn)：角膜穿孔愈合，視力提高2行以內(nèi)或無提高。未愈：角膜穿孔未愈合。

2.2 角膜植片 所有患者術(shù)后第三天角膜植片上皮化均已完成，前房持續(xù)存在。冷凍角膜供體組：術(shù)后第5天出院時角膜均輕度混濁、水腫，出院2周后隨訪，5例角膜植片水腫減輕，并逐漸恢復(fù)透明，1例蠶食性角膜潰瘍患者角膜基質(zhì)術(shù)后2周混濁加重，最終全白，新生血管長入。新鮮角膜組：角膜保持透明，植片輕度水腫，出院第 2 周、1、2、3、6 個月隨訪，3 例植片保持透明，1例蠶食性角膜潰瘍患者在術(shù)后2周后角膜基質(zhì)逐漸發(fā)生混濁，最終全白，新生血管長入。

2.3 臨床療效 新鮮角膜組4例中治愈2例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率100%。冷凍角膜組6例中治愈3例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率100%。

2.4 術(shù)后視力 兩組角膜移植術(shù)前及術(shù)后6個月視力見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6個月裸眼視力 例（%）

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪期間，10例患者均未出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障（有1例因外傷性白內(nèi)障行晶體摘除）、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥，2例蠶食性角膜潰瘍患者均出現(xiàn)角膜植片混濁變白，新生血管長入，穿孔區(qū)周邊虹膜前粘連，因無其他不良影響，未行進(jìn)一步處理。

3 討 論

角膜穿孔是眼科常見急癥，如不及時處理，將造成眼內(nèi)容物脫出、感染、眼球喪失等嚴(yán)重后果。強(qiáng)行縫合，常常引起角膜變形、切口愈合不良、切口滲漏等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗。實(shí)踐證明，治療性角膜移植術(shù)是治療角膜穿孔最有效治療手段，術(shù)后不但可以修復(fù)角膜穿孔，恢復(fù)眼球完整性，控制感染，并且多數(shù)患者可以恢復(fù)部分有用視力[2]。

但是目前國內(nèi)新鮮角膜供體極其短缺，且濕房保存的角膜內(nèi)皮細(xì)胞活性僅僅只能維持48h左右[8]，Optisol保存液等中期保存方法也僅能維持2周左右的角膜內(nèi)皮活性[9]，嚴(yán)重制約了急診角膜移植手術(shù)的開展。使用冷凍保存角膜治療急性角膜穿孔，可以擺脫新鮮角膜保存時間短、來源稀缺、不適合急診手術(shù)使用的限制。急診手術(shù)中使用冷凍保存角膜，可以盡快愈合角膜穿孔，防止眼內(nèi)容物脫出，對重建眼球正常結(jié)構(gòu)和防止眼內(nèi)感染具有重要意義。同時由于冷凍保存的角膜材料對內(nèi)皮細(xì)胞沒有要求，所以可以使用任何年齡和保存時間的角膜，甚至可對因內(nèi)皮病變而摘除的供體角膜進(jìn)行保存和使用，從而緩解角膜材料匱乏和新鮮角膜稀缺的問題。

目前普遍認(rèn)為，冷凍角膜由于沒有內(nèi)皮細(xì)胞起到內(nèi)皮泵的功能，用于穿透性角膜移植手術(shù)難以維持角膜的透明狀態(tài)，一般僅能用于板層角膜移植。即使用于真菌性角膜潰瘍之類的手術(shù)，也是為了去除病灶，維持眼球完整性，為二期行光學(xué)性角膜移植打下基礎(chǔ)[10]。相關(guān)使用保存角膜行角膜小穿孔移植的報道中，對保存角膜植片能否恢復(fù)透明也存在著爭議[7，11]。

通過本次研究，筆者認(rèn)為：①對于周邊角膜穿孔，因為植片、植床及縫線不位于瞳孔區(qū)，僅處理穿孔處對中心視力不會有較大影響，無需行全植床穿透性角膜移植術(shù)，可行直徑3mm以下的小植片治療性角膜移植術(shù)。而即使是3mm左右的較大穿孔，也僅會導(dǎo)致不超過10%的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，對于具有正常內(nèi)皮細(xì)胞個數(shù)的患者，并不會造成因為角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)下降引起的失代償，在角膜基質(zhì)修補(bǔ)之后，完全可以通過內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)大和移行覆蓋缺損區(qū)，恢復(fù)無內(nèi)皮細(xì)胞角膜植片的厚度和透明度。本次回顧性研究中，使用冷凍角膜的患者術(shù)后均達(dá)到和新鮮角膜供體角膜移植術(shù)后相近甚至相同的效果，而不需要再行二次光學(xué)性角膜移植術(shù)。②由于冷凍保存角膜沒有活性細(xì)胞，且冷凍保存本身可以降低角膜的抗原性，相對于新鮮角膜，使用冷凍角膜供體大大降低了術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。③本次研究中植片發(fā)生混濁的2例均為蠶食性角膜潰瘍患者，可能的原因與此病本身的因素有關(guān)。蠶食性角膜潰瘍是目前最棘手的致盲性眼病之一，也是免疫性角膜病的典型代表，但病因和確切的免疫發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。對此病的常規(guī)治療方案需要長期使用免疫抑制劑，但考慮到此2例患者均為具有全身基礎(chǔ)疾病的老年患者（原發(fā)性高血壓、2型糖尿?。?，使用免疫抑制劑有較大風(fēng)險，故仍以短期口服激素及長期局部使用激素滴眼液治療為主，以避免炎性細(xì)胞對角膜植床及植片區(qū)域的浸潤，結(jié)果發(fā)生植片失敗、混濁，甚至植片再次發(fā)生潰瘍、穿孔。其余8例患者至隨訪結(jié)束，角膜植片均保持透明。④由于本研究部分病例無角膜內(nèi)皮鏡及進(jìn)一步的共焦顯微鏡檢查結(jié)果，故無法觀察及獲得術(shù)后角膜內(nèi)皮擴(kuò)大、移行和形態(tài)改變等相關(guān)數(shù)據(jù)，為此次研究的遺憾。而關(guān)于術(shù)后冷凍角膜植片恢復(fù)透明的相關(guān)組織學(xué)及病理學(xué)機(jī)制，尚需進(jìn)一步的動物實(shí)驗研究闡明。

目前研究表明，應(yīng)用冷凍保存角膜行治療性角膜移植術(shù)能夠安全有效地處理直徑＜3mm的周邊角膜穿孔急癥，并獲得良好的臨床療效。對于存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的角膜穿孔，無論使用冷凍保存角膜還是新鮮角膜都存在較大的發(fā)生排斥反應(yīng)及混濁的風(fēng)險，故此類患者無需使用稀缺的新鮮角膜供體，可使用冷凍保存角膜供體。但是對于缺損區(qū)位于角膜中央及瞳孔區(qū)周圍的角膜穿孔，如果行小植片角膜移植，術(shù)后疤痕及縫線將位于瞳孔區(qū)及其附近，對中心視力影響較大，必須行二期光學(xué)性角膜移植才能達(dá)到恢復(fù)視力的目的。因此除非急診手術(shù)必需或者無法獲得新鮮角膜材料的情況下，對中央角膜穿孔患者仍然建議使用新鮮角膜供體的穿透性角膜移植術(shù)。

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