李昂 曹鋒 劉殿剛 李嘉 高翔 張鈺鵬 方育 李非

自Miles 1908年提出腹會(huì)陰聯(lián)合切除治療直腸癌以來，外科治療的進(jìn)步使直腸癌的5年存活率不斷提高，局部復(fù)發(fā)率不斷下降[1]。目前雖然越來越多的直腸癌患者可以接受保留肛門的根治手術(shù)，但是腹會(huì)陰聯(lián)合切除仍然是治療低位直腸癌的重要手段。近年研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Miles手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍然較高[2]，針對這一問題，Holm等[3]提出柱狀腹會(huì)陰聯(lián)合切除概念，強(qiáng)調(diào)將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除，后經(jīng)歐洲外科學(xué)家改進(jìn)，定型為經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(ELAPE)。葉穎江等[4]在國內(nèi)首先介紹了ELAPE手術(shù)的理念和技術(shù)，并認(rèn)為該術(shù)式可以有效地降低環(huán)周切緣陽性率。同時(shí)近年來腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的療效得到廣泛認(rèn)可[5]。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科2012年1月至2013年12月行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，比較ELAPE手術(shù)和傳統(tǒng)Miles手術(shù)的近期療效，報(bào)告如下。

對象與方法

一、患者情況

回顧性分析我院普外科診治的活檢病理證實(shí)為腺癌且腫瘤下緣距肛緣≤5 cm的直腸癌患者，其中接受腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者共37例。37例患者均經(jīng)全面檢查除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ECOG評分0～2分。對于直腸腫瘤局部行盆腔磁共振檢查術(shù)前分期，對于術(shù)前分期為T3-4N0M0或TanyN+M0患者予以術(shù)前同步放化療，化療方案為CapOX方案2周期，放療采用常規(guī)分割放療，總劑量50Gy/25f，放療結(jié)束后7～8周實(shí)施手術(shù)。

按會(huì)陰部不同手術(shù)方式分為兩組，腹腔鏡經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)組(L-ELAPE組)，腹腔鏡傳統(tǒng)Miles組(L-Miles組)。

二、手術(shù)方法

1.L-ELAPE組 常規(guī)全身麻醉，平臥位，雙下肢分開，消毒鋪巾。腹部操作：腹腔鏡實(shí)施腹部游離，腹部手術(shù)遵循腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，根部切斷直腸上血管。直腸遠(yuǎn)端游離后方至骶尾關(guān)節(jié)處，前方分離到精囊腺(男性)下方或陰道(女性)中部，兩側(cè)游離超過直腸側(cè)韌帶，于肛提肌盆壁起始處停止游離。距腫瘤15～20 cm用Endo-GIA切斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)擴(kuò)大的左下腹Trocar孔完成造口，放置腹腔引流管，關(guān)閉Trocar切口。會(huì)陰部操作：將患者由平臥位改為俯臥折刀分腿位，消毒鋪巾后縫合肛門，以肛門為中心做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至?xí)帲瑑蓚?cè)切口距肛緣皮膚約2～3 cm，切開皮膚皮下組織后顯露肛門外括約肌皮下部，沿肛門外括約肌和脂肪間隙交界處向深面分離，直至外括約肌和肛提肌交界處后沿肛提肌淺面向直腸兩側(cè)游離至肛提肌的起點(diǎn)處，注意保護(hù)陰部內(nèi)神經(jīng)終末支，切斷肛尾韌帶進(jìn)入直腸后間隙，在此間隙向腹盆部游離，與腹部操作平面會(huì)師，再自骶尾部起，于肛提肌起始處用超聲刀離斷兩側(cè)肛提肌肛，從會(huì)陰部拖出直腸近心端腸管，前方自會(huì)陰淺橫肌后緣向上游離，在前列腺后方或直腸陰道隔游離，直視下游離直腸前壁，取出標(biāo)本，放置會(huì)陰部引流管，直接縫合關(guān)閉會(huì)陰傷口。

2.L-Miles組 全身麻醉，截石位，消毒鋪巾后縫合肛門。腹部操作：除直腸遠(yuǎn)端游離至盆底外其余與L-ELAPE組相同。會(huì)陰部操作：以肛門為中心梭形切開會(huì)陰部，連同部分坐骨直腸窩脂肪一并向深部切開至肛提肌平面，切斷肛尾韌帶和肛提肌，與腹部會(huì)合拉出標(biāo)本，游離直腸前壁，取出標(biāo)本后放置會(huì)陰部引流管，關(guān)閉會(huì)陰部切口。

兩組手術(shù)會(huì)陰部切除示意圖如圖1所示[6]。

圖1 兩組手術(shù)會(huì)陰部切除示意圖[6]

三、觀察指標(biāo)

1.一般資料 性別、年齡、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前同步放化療比例。

2.術(shù)中術(shù)后指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除會(huì)陰部引流管時(shí)間、會(huì)陰部傷口拆線時(shí)間、會(huì)陰部局部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料如表1所示

表1 患者一般資料

L-ELAPE組21例，平均年齡(70.2±4.0)歲，男女比例為1∶0.5,腫瘤下緣距肛緣(3.6±0.3) cm，52.4%接受了術(shù)前放化療。L-Miles組16例，平均年齡(73.0±2.1)歲，男女比例為1∶0.6，腫瘤下緣距肛緣(4.1±0.3) cm，接受術(shù)前放化療比例為37.5%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、術(shù)中術(shù)后指標(biāo)如表2所示

L-ELAPE組手術(shù)總時(shí)間為(294±53) min，術(shù)中出血量為(162±72) ml。L-Miles組手術(shù)總時(shí)間為(239±58) min，術(shù)中出血量為(144±89) ml。L-ELAPE組有6例出現(xiàn)會(huì)陰部切口局部并發(fā)癥，其中4例為皮下積液，2例為切口感染，會(huì)陰部切口局部并發(fā)癥總發(fā)生率為28.6%。L-Miles組4例發(fā)生會(huì)陰部切口局部并發(fā)癥，2例為皮下積液，2例為切口感染，總發(fā)生率為25.0%。兩組患者會(huì)陰部局部并發(fā)癥患者均經(jīng)局部換藥、引流痊愈。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后住院天數(shù)L-ELAPE組為(18.9±6.6) d，L-Miles組為(20.5±5.2) d。兩組對比，L-ELAPE組總手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較L-Miles組長(P<0.05)，而兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后會(huì)陰部切口局部并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)

討 論

傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，即Miles手術(shù)，是Miles于1908年首次報(bào)道[7]，當(dāng)時(shí)其認(rèn)為直腸癌向上、下及側(cè)方三個(gè)方向侵犯轉(zhuǎn)移，因此會(huì)陰部切除范圍應(yīng)盡可能大，要切除尾骨，肛提肌要盡可能靠近外側(cè)起點(diǎn)處切斷，使側(cè)方和向下侵犯的腫瘤能徹底切除(圖2A[8])。 但隨后的研究證明Miles關(guān)于直腸癌向下侵犯播散的理論有誤并由此開始出現(xiàn)各種直腸癌的保肛術(shù)式，但是對于無法保肛的低位直腸癌患者，實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合切除時(shí)會(huì)陰部的切除仍然按照Miles最初的手術(shù)范圍進(jìn)行。直至1986年，Heald提出直腸全系膜切除(TME)概念[9]，強(qiáng)調(diào)直腸的游離要在直腸固有筋膜外面的“holy plane”進(jìn)行，進(jìn)而切除全部直腸系膜，按照TME原則實(shí)施手術(shù)腹部切除范圍如圖2B所示[10]。TME手術(shù)逐步得到廣泛認(rèn)可，大部分外科醫(yī)生進(jìn)行的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)時(shí)腹腔部分遵循TME 原則游離直腸，而直腸系膜自上而下逐漸縮窄，在恥骨直腸環(huán)水平系膜則消失，因此在實(shí)施會(huì)陰部切除與腹部會(huì)師時(shí)不再自起點(diǎn)處切除肛提肌(圖2C)[11]，此即近年文獻(xiàn)所稱的“傳統(tǒng)”Miles手術(shù)。由于直腸系膜在恥骨直腸環(huán)水平消失，而此處正是對應(yīng)低位直腸癌的瘤體水平，因此當(dāng)游離到此處時(shí)，容易切割進(jìn)入腸壁肌層導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性甚至造成穿孔，這是低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率高的根本原因[12]。ELAPE手術(shù)的設(shè)計(jì)初衷即是針對這一問題，目前雖然沒有大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，但Meta分析顯示該術(shù)式可以降低低位直腸癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[13]。

ELAPE手術(shù)要求在腹部操作結(jié)束后將患者體位改為俯臥折刀位，其目的是更好的顯露手術(shù)野，特別是直腸前壁的游離，對于避免前列腺、陰道后壁的損傷，ELAPE手術(shù)較傳統(tǒng)Miles在術(shù)野的暴露方面操作具有明顯的優(yōu)勢。但是改變體位需要耗費(fèi)一定的時(shí)間，并且傳統(tǒng)Miles手術(shù)術(shù)者可以分為腹部和會(huì)陰部兩組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，或在大部分腹部操作完成時(shí)即開始會(huì)陰部切除。而ELAPE手術(shù)必須在腹部手術(shù)全部結(jié)束后才能改變體位，進(jìn)行會(huì)陰部操作，這必然會(huì)帶來手術(shù)時(shí)間的延長。本研究也證實(shí)的這一點(diǎn)，L-ELAPE組較L-Miles組手術(shù)時(shí)間明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間的延長對于圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生具有潛在的不良影響，因此為縮短手術(shù)時(shí)間，肖毅等[14]探索腹腔鏡下不改變體位實(shí)施ELAPE手術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)安全可行。

A．原始的Miles手術(shù)；B．TME手術(shù)腹部切除范圍；C．傳統(tǒng)Miles手術(shù)圖2 Miles手術(shù)切除范圍示意圖

L-ELAPE組和L-Miles組相比，腹部操作更為簡便，直腸游離無需深至盆底。變?yōu)檎鄣段缓髸?huì)陰部操作在直視下進(jìn)行，沿肛門外括約肌和肛提肌表面游離，解剖標(biāo)志清晰，操作方便，并且利于對年輕醫(yī)師的教學(xué)培養(yǎng)。吳國舉等[15]報(bào)道，腹腔鏡下ELAPE手術(shù)會(huì)陰部手術(shù)出血量、盆底滲出量明顯少于腹腔鏡傳統(tǒng)Miles手術(shù)，拔除引流管時(shí)間明顯提前，術(shù)后住院日無顯著差異。本研究結(jié)果亦顯示L-ELAPE組在術(shù)中出血量、會(huì)陰部局部并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)方面與L-Miles組無顯著差異。

本組資料顯示從近期療效看腹腔鏡ELAPE手術(shù)與腹腔鏡傳統(tǒng)Miles手術(shù)相似，可以安全的實(shí)施，但本組病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本研究進(jìn)一步證明。此外，ELAPE手術(shù)還有一些相關(guān)問題，例如該術(shù)式的適應(yīng)證，一側(cè)壁的低位直腸癌是否需要切除兩側(cè)肛提肌等，并且有待進(jìn)一步深入的研究探討。

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