王 皎，姜明霞，孫利華，陳璟瑜，陸 胤，季一薇，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的模式［1］。根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革和上海市醫(yī)療衛(wèi)生改革的原則和要求，家庭醫(yī)生制度已經(jīng)成為醫(yī)改的重中之重［2］。“家庭醫(yī)生制服務”是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務落實醫(yī)改的舉措之一［3］，2011年4月開始，上海在全市10個街道開展了家庭醫(yī)生制試點［4］。城市貧困老人是城市貧困人口的一部分，他們不僅經(jīng)濟收入低、缺乏醫(yī)療保障，而且衛(wèi)生服務利用不足、健康水平差［5］。為了解家庭醫(yī)生簽約服務對城市貧困老人健康狀況、衛(wèi)生服務利用等情況的影響，我們開展了城市貧困老人家庭醫(yī)生制服務效果的研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海某街道內(nèi)實際居住1年以上，由街道民政部門界定家庭月收入低于當?shù)厣钏降呢毨Ю先恕０?∶1原則從街道12個居委中隨機抽取8個居委為干預組，剩余4個居委為對照組，每個居委會抽取25名愿意參加研究的貧困老人，最終確定的樣本數(shù)量干預組200人，對照組100人，共計300人。研究過程中，失訪26人，其中干預組19人，對照組7人;共274人完成研究，其中干預組181人，對照組93人。本研究僅對完成研究的274人進行分析。

1.2 研究方法 于2012－06－30通過基線調(diào)查了解貧困老人的人口學特征、健康狀況、衛(wèi)生服務利用情況、日?；顒幽芰Φ龋瑸槊恳晃回毨Ю先伺鋫涔潭ǖ募彝メt(yī)生，通過家庭醫(yī)生開展健康干預。干預組簽訂家庭醫(yī)生制服務協(xié)議，提供個性化家庭醫(yī)生服務，干預期18個月;對照組僅采取常規(guī)健康隨訪。于2013－12－30通過終期調(diào)查，了解干預組和對照組以上指標的變化情況，并對干預效果做出評價。

1.3 干預措施 干預組的具體干預措施有以下幾個方面。

1.3.1 健康管理檔案 為貧困老人建立健康管理檔案，在醫(yī)生工作站的門診服務中即時利用，實施動態(tài)管理。

1.3.2 門診預約服務 向貧困老人提供包括醫(yī)療及就醫(yī)指導、中醫(yī)體質(zhì)辨識及膳食指導、心理咨詢等服務。

1.3.3 健康訓練 以“居民健康家園”為服務平臺，家庭醫(yī)生根據(jù)個性化健康指導方案中的項目，定期開展健康訓練主題活動，為期4個周期，包括居民健康學校、中醫(yī)適宜技術俱樂部及傳統(tǒng)體育訓練指導，由家庭醫(yī)生及協(xié)同服務醫(yī)療機構健康顧問共同參與。

1.3.4 健康小屋 (健康自測體檢館) 配備以信息化技術支撐的健康自我檢測設備，包括血壓儀、血糖儀、血氧飽和度儀、身高體質(zhì)量記錄儀等，數(shù)據(jù)與區(qū)域健康服務信息系統(tǒng)相連接。核心服務內(nèi)容包括健康檢測、健康干預及健康維護。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.2軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 274名貧困老人，男性52人 (19.0%)，女性222人 (81.0%);干預組男性25人 (13.8%)、女性156人 (86.2%)，對照組男性27人 (29.0%)、女性66人(71.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.255，P=0.002)。年齡55～97歲，平均年齡75.17歲;干預組年齡55～95歲，平均年齡75.12歲，對照組年齡60～97歲、平均年齡75.26歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.123，P=0.902)。除有6人未回答自己的婚姻狀況外，其余已婚189人(70.5%)，喪偶70人 (26.1%)，其他狀況9人 (3.4%);干預組已婚130人 (72.2%)、喪偶46人 (25.6%)、其他狀況4人 (2.2%)，對照組已婚59人 (67.0%)、喪偶24人(27.3%)、其他狀況5人 (5.7%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=2.398，P=0.302)。文化程度初中及以下149人(54.4%)、高中或中專82人 (29.9%)、大專及以上43人(15.7%);其中干預組文化程度初中及以下86人 (47.5%)、高中或中專61人 (33.7%)、大專及以上34人 (18.8%)，對照組文化程度初中及以下63人 (67.7%)、高中或中專21人 (22.6%)、大專及以上9人 (9.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=10.408，P=0.005)。

2.2 健康狀況 基線調(diào)查時有31.8%(87人)的貧困老人自感健康狀況較差，其中干預組為31.5%(57人)，對照組為32.3%(30人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.017，P=0.897);效果調(diào)查時有25.5%(70人)的貧困老人自感健康狀況較差，其中干預組為24.3% (44人)，對照組為28.0%(26人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.430，P=0.559)。基線調(diào)查時貧困老人高血壓控制率為74.1%(203人)，其中干預組為82.3%(149人)，對照組為58.1%(54人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.428，P=0.002);效果調(diào)查時貧困老人高血壓控制率為73.4%(201人)，其中干預組為81.8%(148人)，對照組為57.0%(53人)，二者差異亦有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.513，P=0.006)?；€調(diào)查時貧困老人糖尿病控制率為79.9%(219人)，其中干預組為86.7%(157人)，對照組為66.7%(62人)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.978，P=0.026);效果調(diào)查時老年人糖尿病控制率為73.0%(200人)，其中干預組為82.3%(149人)，對照組為54.8%(51人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.095，P=0.008)?；€調(diào)查時老年人其他慢性病控制率為82.8%(227人)，其中干預組為82.9%(150人)，對照組為82.8%(77人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.023，P=0.879);效果調(diào)查時老年人其他慢性病控制率為74.5%(204人)，其中干預組為75.1%(136人)，對照組為73.1%(68人)，二者差異亦無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.062，P=0.803)。

2.3 衛(wèi)生服務利用 基線調(diào)查時67.9%(186人)的貧困老人去看門診，其中干預組為70.2%(127人)，對照組為63.4%(59人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.274，P=0.259);效果調(diào)查時90.1%(247人)的貧困老人去看門診，其中干預組為91.2%(165人)，對照組為88.2%(82人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.618，P=0.432)?；€調(diào)查時69.3%(190人)的貧困老人認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診費用比較低，其中干預組為71.8%(130人)，對照組為64.5%(60人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.543，P=0.214);效果調(diào)查時54.0%(148人)的貧困老人認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診費用比較低，其中干預組為55.8%(101人)，對照組為50.5%(47人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.608，P=0.408)?；€效果調(diào)查時兩組貧困老人就診首選的醫(yī)療機構的構成比間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.4 生活方式指導及行為改變依從性

2.4.1 高血壓防治 基線調(diào)查時83.9%(230人)的貧困老人認為高血壓是可以預防的，其中干預組為82.9% (150人)，對照組為86.0%(80人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.452，P=0.502);效果調(diào)查時，94.9%(260人)的貧困老人認為高血壓是可以預防的，其中干預組為97.2% (176人)，對照組為90.3%(84人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.499，P=0.017)。效果調(diào)查時，貧困老人對高血壓防治方法的認知見表2。

2.4.2 行為改變依從性 基線調(diào)查時73.0%(200人)的貧困老人愿意改變生活行為方式或通過健康檢查等措施預防高血壓，其中干預組為74.6%(135人)，對照組為69.9%(65人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.307，P=0.580);效果調(diào)查時92.0%(252人)的貧困老人愿意改變生活行為方式或通過健康檢查等措施預防高血壓，其中干預組為96.7%(175人)，對照組為82.8%(77人)，二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.049，P＜0.001)?；€調(diào)查時76.3%(209人)的貧困老人愿意更多地了解預防糖尿病發(fā)病的相關知識，其中干預組為79.6%(144人)，對照組為69.9%(65人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=3.172，P=0.075);效果調(diào)查時87.2%(239人)的貧困老人愿意更多地了解預防糖尿病發(fā)病的相關知識，其中干預組為90.6% (164人)，對照組為80.6%(75人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.473，P=0.019)。

表1 貧困老人就診首選的醫(yī)療機構〔n(%)〕Table 1 The preferred medical treatment institution of the needy elderly

2.4.3 健康指導方式 效果調(diào)查時，貧困老人愿意接受的健康指導方式包括咨詢醫(yī)生、社區(qū)講座、宣傳資料等，見表3。

表2 貧困老人對高血壓防治方法的認知〔n(%)〕Table 2 The awareness on hypertension prevention methods of the needy elderly

表3 貧困老人愿意接受的健康指導方式〔n(%)〕Table 3 The willingness to accept health guide way of the needy elderly

表4 貧困老人對家庭醫(yī)生制服務的滿意度情況〔n(%)〕Table 4 The satisfaction of the family doctor service of the needy elderly

2.5 日?；顒幽芰?基線調(diào)查時31.4%(86人)的貧困老人功能正常，36.5%(100人)部分功能下降，32.1%(88人)有明顯功能障礙，其中干預組分別為35.4%(64人)、39.2%(71人)、25.4%(46人)，對照組分別為23.7%(22人)、31.2%(29人)、45.2%(42人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (u=3.092，P=0.002)。效果調(diào)查時51.1%(140人)的貧困老人功能正常，18.2% (50人)部分功能下降，30.7%(84人)有明顯功能障礙，其中干預組分別為59.1%(107人)、18.2%(33人)、22.7%(41人)，對照組分別為35.5%(33人)、18.3%(17人)、46.2%(43人)，二者差異亦有統(tǒng)計學意義 (u=4.149，P=0.000)。

2.6 衛(wèi)生服務評價 基線調(diào)查時貧困老人均不知道自己家庭醫(yī)生的姓名;效果調(diào)查時96.4%(264人)的貧困老人知道自己家庭醫(yī)生的姓名，其中干預組為100.0%(181人)，對照組為89.2% (83人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=20.200，P＜0.001)?；€調(diào)查時43.8%(120人)的貧困老人認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康體檢項目能夠滿足自己的健康需求，其中干預組為44.2%(80人)，對照組為43.0%(40人)，二者差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.035，P=0.851);效果調(diào)查時68.2%(187人)的貧困老人認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康體檢項目能夠滿足自己的健康需求，其中干預組為75.1%(136人)，對照組為54.8%(51人)，二者差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=12.487，P=0.001)?；€調(diào)查時兩組貧困老人對家庭醫(yī)生制服務的滿意度間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，效果調(diào)查時則差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表4)。

3 討論

家庭醫(yī)生制服務是以全科醫(yī)生為主，依托全科團隊，通過以家庭為單位進行簽約，提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務，實現(xiàn)全面的健康管理［6］。家庭醫(yī)生制服務通過契約式服務的形式［7］，向社區(qū)成員提供了基本的醫(yī)療保健服務和公共衛(wèi)生服服務。城市貧困老人因為經(jīng)濟收入、醫(yī)療保障、健康狀況等方面的劣勢，衛(wèi)生服務利用率不高，衛(wèi)生服務需求難以得到有效滿足，家庭醫(yī)生制服務通過與城市貧困老人簽約，可以為他們提供方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務，能夠滿足城市貧困老人基本的衛(wèi)生服務需求，是緩解城市貧困老人看病難、看病貴的一種有效途徑。

本研究通過與城市貧困老人簽訂家庭醫(yī)生約定保健服務協(xié)議，由家庭醫(yī)生向貧困老人提供健康管理、康復訓練、健康自測、門診預約、健康教育等服務，把社區(qū)衛(wèi)生服務從二三級預防為主提升到一級預防為主，以提高城市貧困老人的健康意識和培養(yǎng)良好的健康行為作為干預的重點，體現(xiàn)了預防為主的衛(wèi)生工作方針，做到了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效利用衛(wèi)生資源。本研究結果顯示，干預后干預組貧困老人與家庭醫(yī)生的關系、對社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康體檢項目的滿意度及對家庭醫(yī)生制服務的滿意度均高于對照組，說明干預措施能夠有效改善城市貧困老人的衛(wèi)生服務利用率和滿意度，能夠在一定程度上滿足城市貧困老人的衛(wèi)生服務需求。

本研究結果亦顯示，干預后干預組和對照組的血壓、血糖控制率均有一定程度的下降，這可能是由于本研究對象的年齡普遍較高，18個月以后，他們的健康狀況都有了不同程度的下降造成的。但是干預組貧困老人血壓、血糖等的控制率均高于對照組，這可能與干預措施對延緩貧困老人健康狀況的下降有關，也可能與干預前干預組老年人血壓、血糖等的控制率就高于對照組有關，或者與兩組間的文化水平不均衡等有關，為此，我們在以后的研究中要避免這種多種因素的影響，如一開始就選取均衡的基線資料，或采用更高級的統(tǒng)計學方法，去除不均衡性的影響等。干預組功能正常的老年人的比例遠遠高于干預前，而對照組沒有明顯上升，說明家庭醫(yī)生通過在社區(qū)開展康復訓練，可以有效提高貧困老人的日?；顒幽芰?，可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中加以推廣。

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