田玉翠，盧 丹，魏 薇，侯東敏，代蔭梅

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的盆腔良性腫瘤，在生育年齡女性中發(fā)病率為20% ～50%［1］。隨著女性生育年齡的推遲，有生育要求的肌瘤患者逐漸增多。子宮肌瘤是妊娠的潛在危險(xiǎn)因素，子宮肌瘤在不孕女性中的發(fā)病率為5%～10%，作為不孕惟一因素的發(fā)病率是1.0%～2.4%［2－3］。合并子宮肌瘤的不孕女性輔助生殖技術(shù)的成功率低于無(wú)肌瘤女性［4－5］。然而，由于子宮肌瘤類(lèi)型、位置、數(shù)目、大小等特點(diǎn)變化多樣，其中的任何一種因素都可能影響女性生育能力。目前關(guān)于何種特點(diǎn)的肌瘤對(duì)妊娠有負(fù)面影響尚缺少明確的結(jié)論。因此尚難明確合并何種類(lèi)型肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除術(shù)能得到最大益處。本研究旨在評(píng)估不明原因的不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后妊娠率的改善及研究可能影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2005年1月—2010年12月與前瞻性分析2011年1月—2012年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院行子宮肌瘤剔除術(shù)的共131例不明原因不孕患者的臨床資料，研究中失訪9例，最終共122例 (包括行開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)42例、腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)65例、宮腔鏡肌瘤剔除術(shù)15例)納入研究?；颊卟辉袝r(shí)間為1～19年，平均為 (3.7±3.4)年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤42歲;(2)不孕時(shí)間≥1年;(3)有生育要求;(4)術(shù)后病理為子宮平滑肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(2)合并子宮畸形;(3)合并盆腔粘連;(4)合并宮腔粘連;(5)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥;(6)合并附件疾病 (卵巢腫瘤，輸卵管積水等);(7)內(nèi)分泌異常(多囊卵巢綜合征等);(8)術(shù)后病理為子宮腺肌病;(9)男方精液異常。

1.3 數(shù)據(jù)采集 收集患者的年齡、身高、體質(zhì)量、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、肌瘤特征 (剔除的肌瘤數(shù)目、肌瘤類(lèi)型、肌瘤位置、肌瘤最大直徑、是否影響宮腔形態(tài))等。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，確認(rèn)其妊娠及妊娠結(jié)局。隨訪時(shí)間為9～64個(gè)月，平均為27.7個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則采用 ()描述，若不符合正態(tài)分布則采用M(P25，P75)描述;計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。兩組計(jì)量資料的比較若符合正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用Mann－Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn);術(shù)后妊娠率的估計(jì)采用壽命表法或Kaplan－Meier生存分析法，術(shù)后妊娠率的比較采用Log－Rank檢驗(yàn)，術(shù)后妊娠危險(xiǎn)因素分析采用Cox回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并肌瘤的不孕女性術(shù)前臨床特點(diǎn) 行肌瘤剔除術(shù)的不孕女性手術(shù)時(shí)的年齡為25～42歲，平均為(33.4±4.0)歲。36.1%(44/122)的患者年齡≥35歲。剔除肌瘤數(shù)目為1～36個(gè)，平均為3個(gè)。最大肌瘤直徑為1～10 cm，平均為 (4.8±2.3)cm?；颊呤中g(shù)時(shí)的年齡、孕次、產(chǎn)次、不孕類(lèi)型、肌瘤數(shù)目、肌瘤類(lèi)型見(jiàn)表1。

2.2 不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局 肌瘤剔除術(shù)后62名患者共妊娠67次，總的妊娠率為50.8%(62/122)，活產(chǎn)率為59.7%(40/67)。壽命表法顯示術(shù)后中位妊娠時(shí)間為33.9個(gè)月，累積妊娠率曲線見(jiàn)圖1。避孕時(shí)間為1～73個(gè)月，平均為 (23.6±14.7)個(gè)月。1名患者在行選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮底部原肌瘤剔除術(shù)瘢痕極薄弱成膜狀。此患者為腹腔鏡下肌壁間肌瘤剔除術(shù)后33個(gè)月妊娠，術(shù)中未穿透宮腔。67次妊娠的妊娠結(jié)局與分娩方式見(jiàn)表2。

2.3 不同臨床特點(diǎn)的患者術(shù)后妊娠率的比較 合并漿膜下、肌壁間、黏膜下、漿膜下+肌壁間肌瘤患者術(shù)后妊娠率分別為 72.7% (8/11)、54.8% (34/62)、40.0%(6/15)、41.2%(14/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.214)。宮腔形態(tài)居中與宮腔形態(tài)變形患者術(shù)后妊娠率分別為61.0%(25/41)、42.9%(9/21)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.531)。年齡＜35歲與≥35歲患者術(shù)后累積妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001，見(jiàn)圖2);Kaplan－Meier生存分析法顯示兩組術(shù)后12、18、24、36個(gè)月的累積妊娠率分別為 (22.2% 比11.3%)、(32.9%比18.9%)、(55.2%比25.2%)、(70.0%比29.4%)。

表1 術(shù)前患者臨床特征與肌瘤特點(diǎn)Table 1 Patients demographics and leiomyoma characteristics

表2 肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局與分娩方式Table 2 Pregnancy outcomes and delivery mode following myomectomy

圖1 術(shù)后累積妊娠率曲線圖Figure 1 The curve of postoperative cumulative pregnancy rate

2.4 術(shù)后妊娠率的影響因素 將患者分為術(shù)后妊娠與未妊娠者，兩組在年齡、不孕時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表3)。Cox回歸進(jìn)一步分析顯示患者體質(zhì)指數(shù) (BMI)、孕次、產(chǎn)次、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑、肌瘤類(lèi)型均不是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素;患者年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素，年齡每增加一歲，術(shù)后妊娠率降低1.16倍 (見(jiàn)表4)。

3 討論

子宮肌瘤通過(guò)改變子宮內(nèi)膜容受性［6－7］、誘發(fā)子宮肌層異常蠕動(dòng)［8］導(dǎo)致不孕，肌壁間肌瘤剔除術(shù)可改善不孕女性的異常子宮蠕動(dòng)，從而升高不孕女性的臨床妊娠率［9］。本研究結(jié)果顯示合并肌瘤的不明原因的不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后妊娠率、活產(chǎn)率明顯提高，分別升至50.8%、59.7%。

由于子宮肌瘤特點(diǎn)的多樣性，臨床工作中建議合并何種類(lèi)型肌瘤的不孕女性應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)尚不足以通過(guò)目前研究得到肯定結(jié)論。Pritts等［10］進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于合并肌瘤妊娠、無(wú)肌瘤妊娠、肌瘤剔除術(shù)后妊娠的薈萃分析認(rèn)為合并黏膜下肌瘤患者妊娠率降低，肌瘤剔除術(shù)后其妊娠率、活產(chǎn)率均增高;漿膜下肌瘤不影響妊娠結(jié)局，肌瘤剔除術(shù)后也沒(méi)有得到改善妊娠相關(guān)方面的益處;肌壁間肌瘤會(huì)降低妊娠率，但是行肌壁間肌瘤剔除術(shù)后是否可以改善妊娠結(jié)局尚不足以下結(jié)論。黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤對(duì)妊娠的負(fù)面影響依次降低已被多數(shù)研究支持［11－15］。本研究結(jié)果中不孕女性行漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率高于黏膜下肌瘤剔除術(shù)后，可能是由于漿膜下及黏膜下肌瘤患者例數(shù)較少，存在偏移所致。Jayakrishnan等［13］回顧性研究了37名合并黏膜下肌瘤的不孕女性行宮腔鏡黏膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率升至40%，與本研究完全相同。

圖2 不同年齡患者術(shù)后累積妊娠率比較Figure 2 Comparison of postoperative cumulative pregnancy rates between different age groups

表3 術(shù)后妊娠與未妊娠者各因素比較Table 3 Comparison of demographics between postoperative fertility patients and infertility patients

與本研究結(jié)果類(lèi)似，Soriano等［16］同樣認(rèn)為不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后妊娠率與肌瘤大小、數(shù)目、位置無(wú)關(guān)，而B(niǎo)orja等［17］認(rèn)為肌瘤直徑＞6 cm、數(shù)目≥6個(gè)是術(shù)后妊娠率低的危險(xiǎn)因素，其數(shù)據(jù)同時(shí)顯示黏膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為58.5%，肌壁間肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為33.3%，漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為60.0%，肌壁間合并漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為36.4%。本研究根據(jù)肌壁間肌瘤是否影響宮腔形態(tài)進(jìn)一步分組，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后妊娠率均升高，但無(wú)差異。本研究結(jié)果顯示BMI、既往孕產(chǎn)史、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間均不是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素;而年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率降低1.16倍。Soriano等［16］、Borja 等［17］等同樣支持這一結(jié)論。然而，Soriano等［16］認(rèn)為合并其他不孕因素亦是術(shù)后妊娠率較低的危險(xiǎn)因素，本研究納入對(duì)象均不合并其他導(dǎo)致不孕的因素，故無(wú)此方面的數(shù)據(jù)。因年齡與術(shù)后妊娠率呈負(fù)相關(guān)，本研究認(rèn)為對(duì)于合并肌瘤的不孕女性應(yīng)積極行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早患者術(shù)后的妊娠機(jī)會(huì)越多。

綜上所述，本研究認(rèn)為合并子宮肌瘤的不明原因的不孕女性在術(shù)后可以得到更多的妊娠機(jī)會(huì)，因患者年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素，故肌瘤剔除術(shù)不應(yīng)被推遲太久。不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、既往孕產(chǎn)史及肌瘤的大小、數(shù)目、位置、類(lèi)型均不影響術(shù)后妊娠率。本研究存在的不足是缺少未行肌瘤剔除術(shù)的對(duì)照組，因此不明確若未行肌瘤剔除術(shù)，其妊娠率在隨訪過(guò)程中是否會(huì)改善。然而，把合并肌瘤的不孕女性設(shè)為對(duì)照組進(jìn)行前瞻性研究，存在倫理學(xué)爭(zhēng)議。

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