韓海燕，劉 瑤，傅士杰，李慧，祝墡珠，江孫芳

我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國，也是吸煙相關疾病的多發(fā)國家。控煙是當務之急，也是我國目前提高健康水平花費最少、獲益最大的一項重要措施［1］。醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選，70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸，而70%的戒煙成功者是通過醫(yī)生的勸告實現(xiàn)的［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年有大量的并且不斷增長的就診人群，因此社區(qū)全科醫(yī)生是開展控煙人群干預最有力的實施者［3］。然而，目前國內(nèi)多側重于?？漆t(yī)生的控煙服務研究［4－6］，對于社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度的研究較少［7－8］。基于以上情況，本研究以問卷調查的形式對社區(qū)全科醫(yī)生在日常工作中提供控煙服務的態(tài)度進行調查，并對其影響因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2013年2—7月，根據(jù)上海市行政區(qū)縣中社區(qū)衛(wèi)生服務中心的數(shù)量，在各區(qū)縣中采用隨機數(shù)字表法選擇1～3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，最終從17個行政區(qū)縣共抽取了36個社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (其中9個位于郊縣)的所有目前從事臨床工作的社區(qū)全科醫(yī)生854例。

1.2 研究方法 采用橫斷面調查，使用自行設計的調查表進行信息收集，包括人口學信息、吸煙狀況、控煙服務態(tài)度和控煙服務知識等。

1.3 評價指標

1.3.1 吸煙狀況 吸煙者:截止到調查當時，累計吸煙超過100支者;現(xiàn)在吸煙者:符合吸煙者的定義，在調查前30 d內(nèi)吸過煙者，包括經(jīng)常吸煙者和偶爾吸煙者;非吸煙者:截止到調查當時，累計吸煙未超過100支者;戒煙者:符合吸煙者的定義，但在調查時已不再吸煙者;戒煙率:戒煙者與吸煙者的比值。

1.3.2 控煙服務態(tài)度 調查表中相關題目共8項，根據(jù)5A戒煙法，即詢問 (Ask)、建議 (Advice)、評估(Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)制定［9－10］:題目1，醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率;題目2，醫(yī)生應當常規(guī)詢問患者的吸煙情況;題目3，醫(yī)生應當對吸煙者的戒煙意愿和所處狀況進行評估;題目4，醫(yī)生應當常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙;題目5，醫(yī)生應當為吸煙者提供戒煙服務;題目6，醫(yī)生應當對戒煙的患者進行隨訪;題目7，醫(yī)生應當接受戒煙相關知識和技能的培訓;題目8，醫(yī)療保險應當支付醫(yī)生提供的戒煙服務。以上題目同意計1分，不同意或不確定計0分，各項評分相加后求平均值，高于平均值為控煙服務態(tài)度積極，低于平均值為控煙服務態(tài)度消極。

1.3.3 控煙服務知識 調查表中相關題目共10項，根據(jù)2007年中國臨床戒煙指南制定［9］:題目1，煙草依賴是一種精神神經(jīng)疾病;題目2，我國男性成人吸煙率為50%～60%;題目3，我國男性人群中吸煙率最高的年齡段為45～64歲;題目4，我國發(fā)布了臨床戒煙指南;題目5，F(xiàn)agerstorm量表的用途;題目6，戒煙的方法;題目7，上海市有醫(yī)院開設戒煙門診;題目8，上海市有戒煙熱線;題目9，戒斷癥狀的表現(xiàn);題目10，戒斷癥狀的消失時間。以上題目選擇正確或知道計1分，選擇錯誤或不知道計0分，各項評分相加后求平均值，高于平均值為控煙服務知識掌握較好，低于平均值為控煙服務知識掌握較差。

1.4 統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫 (EpiData)，調查表數(shù)據(jù)由雙人錄入，錄入錯誤率＜0.05%。使用SPSS 20.0軟件進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生的一般情況 此次調查共發(fā)放問卷854份，回收有效問卷827份，回收率為96.8%。827例社區(qū)全科醫(yī)生中男310例 (37.5%)、女517例(62.5%)。年齡23～60歲，平均 (39.7±9.1)歲，31～40歲者占50.7%;本科及以上學歷者占79.4%;中級及以上職稱者占77.8%;西醫(yī)全科醫(yī)生占83.6%;工作年限11～20年者占44.5%;從未參加過控煙技能培訓者占75.0%(見表1)。

2.2 全科醫(yī)生的吸煙狀況 827例社區(qū)全科醫(yī)生的總吸煙率為15.7%，總戒煙率為29.2%(見表2)。

2.3 控煙服務態(tài)度 社區(qū)全科醫(yī)生中，78.2% (647例)同意醫(yī)生應當常規(guī)詢問患者的吸煙情況，86.1%(712例)同意醫(yī)生應當常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙，80.1%(662例)同意醫(yī)生應當接受控煙相關知識和技能的培訓，74.8%(618例)同意醫(yī)療保險應當支付醫(yī)生提供的控煙服務，其余題目的同意率均不足70.0%，同意率最低的題目是醫(yī)生應當對戒煙的患者進行隨訪(53.2%，440例，見圖1)。

不同性別、學歷、吸煙狀況的社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，不同年齡、職稱、執(zhí)業(yè)類別、工作年限，是否曾接受控煙技能培訓及控煙服務知識掌握情況不同的社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

本調查中現(xiàn)在吸煙者均為男性，其中45.7%控煙服務態(tài)度消極;男性社區(qū)全科醫(yī)生中戒煙者及非吸煙者中37.2%(81例)控煙服務態(tài)度消極，62.8%(137例)控煙服務態(tài)度積極，不同吸煙狀況的男性社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.951，P＞0.05)。

表1 827例社區(qū)全科醫(yī)生的一般情況Table 1 The general data of 827 GPs

表2 827例社區(qū)全科醫(yī)生的吸煙狀況Table 2 Smoking status of 827 GPs

2.4 控煙服務態(tài)度影響因素分析 社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度影響因素的Logistic回歸分析中各指標的賦值情況見表4。單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、中級及以上職稱、中醫(yī)全科、工作年限、曾接受控煙技能培訓、掌握控煙服務知識較好對社區(qū)全科醫(yī)師控煙服務態(tài)度的影響有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表5)。以是否具有積極的控煙服務態(tài)度為因變量 (態(tài)度積極為1，態(tài)度消極為0)，以上述單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析(選用Backward:Wald法，入選水平為0.05，剔除水平為0.10)，結果顯示年齡、執(zhí)業(yè)類別、曾接受過控煙技能培訓以及控煙服務知識較好是社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度的影響因素 (P＜0.05，見表6)。

表3 不同特征的社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of attitudes to providing smoking cessation services in GPs with different characteristics

表4 社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度影響因素的Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of Logistic regression of the attitudes'associated factors

圖1 827例社區(qū)全科醫(yī)生的控煙服務態(tài)度Figure 1 Attitudes to providing smoking cessation services in 827 GPs

表5 社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

表6 社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

3 討論

本次調查涉及上海市除盧灣區(qū)外的所有區(qū)縣，共調查了36家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的827例社區(qū)全科醫(yī)生，較為全面地反映了上海市社區(qū)全科醫(yī)生對控煙服務的態(tài)度，并對其影響因素進行了分析，為進一步提高社區(qū)全科醫(yī)生的控煙服務態(tài)度及控煙政策的制定提供了參考依據(jù)。

知－信－行理論 (KAP理論)表明:行為改變是目標，為達到行為改變必須有知 (知識和學習)作為基礎，要有信 (正確的信念和積極的態(tài)度)作為動力［11－12］，即首先要有一定的知識和積極正確的態(tài)度，才有可能實現(xiàn)行為的轉變。社區(qū)全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，在煙草控制工作中起著至關重要的作用，而社區(qū)全科醫(yī)生對控煙服務的態(tài)度則直接決定著其是否能夠發(fā)揮積極的控煙作用。因此，了解社區(qū)全科醫(yī)生的控煙服務態(tài)度具有重要意義。

目前國內(nèi)外普遍認同的戒煙方法是5A法，即詢問(Ask)、建議 (Advice)、評估 (Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)，同時，我國2007年的臨床戒煙指南中也明確提出了5A法的操作步驟，為我國醫(yī)務人員開展控煙工作提供了重要的學術支持［9］?；诖?，本研究將考察控煙服務態(tài)度的題目設計為社區(qū)全科醫(yī)生對5A法的認同度，結果顯示:社區(qū)全科醫(yī)生中，78.2%同意醫(yī)生應當常規(guī)詢問患者的吸煙情況，86.1%醫(yī)生應當常規(guī)勸誡吸煙患者戒煙，然而，同意醫(yī)生應當常規(guī)評估、幫助和隨訪吸煙患者的同意率明顯降低，分別是60.5%、60.7%和53.2%?？責煼展ぷ髦?，醫(yī)生的詢問和勸誡固然重要，但是若沒有對吸煙者的戒煙愿望及個人情況進行評估，便無法知道吸煙者是否有決心戒煙，更無法提出針對性的戒煙理由;其次，煙草依賴是一種慢性高復發(fā)性疾病，其治療是一個長期過程，醫(yī)生幫助吸煙者樹立正確的觀念、選擇適當?shù)慕錈煼椒疤幚斫鋽喟Y狀等非常重要;最后，吸煙者開始戒煙后，醫(yī)生的長期隨訪可以明顯提高戒煙的成功率，防止復吸［10］。本調查顯示，目前社區(qū)全科醫(yī)生對控煙服務的理解多停留于單純的詢問和勸誡吸煙者戒煙，對提供控煙服務尚缺乏全面的認識，控煙態(tài)度不夠積極。

本調查顯示，66.3%(548例)的社區(qū)全科醫(yī)生同意醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率。有研究顯示，沒有接受治療的吸煙者每年的戒煙率為2%，而經(jīng)臨床醫(yī)生簡短的建議就會使戒煙6個月或6個月以上者增加1倍。醫(yī)生勸導戒煙的效果與醫(yī)生勸導的程度或努力度呈正比，3分鐘以下的戒煙干預建議可使戒煙效果增加30%，3～10分鐘的戒煙干預建議可使之增加60%［13］。國際上已有充分的證據(jù)表明醫(yī)生的干預建議對于吸煙者的戒煙意愿、戒煙行為及戒煙成功的比例有重要影響。本調查中有約1/3的社區(qū)全科醫(yī)生不同意/不確定醫(yī)生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率，體現(xiàn)出社區(qū)全科醫(yī)生對提供控煙服務的有效性還缺乏足夠自信。

本調查顯示，不同年齡、職稱、執(zhí)業(yè)類別、工作年限，是否曾接受控煙技能培訓及控煙服務知識掌握情況不同的社區(qū)全科醫(yī)生控煙態(tài)度間有明顯差異;多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、執(zhí)業(yè)類別、曾接受過控煙技能培訓以及掌握控煙服務知識較好是社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務態(tài)度的影響因素。然而，2004年對我國云南省六個地區(qū)的981例男性吸煙醫(yī)務人員控煙知識、態(tài)度及行為的調查結果顯示:影響控煙態(tài)度的因素有吸煙狀況、控煙知識掌握情況及控煙行為［14］。此外，2008年我國一項針對39 248例臨床醫(yī)生戒煙服務能力現(xiàn)狀及影響因素的問卷調查顯示:吸煙狀況影響醫(yī)生對控煙的態(tài)度，不吸煙或已戒煙的醫(yī)生對控煙態(tài)度更為積極［5］。本調查結果未發(fā)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生的吸煙狀況對控煙服務態(tài)度有影響，考慮一方面是由于樣本量小，現(xiàn)在吸煙者僅有92例;另一方面是因為社區(qū)全科醫(yī)生現(xiàn)在吸煙率 (11.1%)及男性現(xiàn)在吸煙率 (29.7%)均較國內(nèi)其他調查結果低，如2008年我國31個省 (自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團共977家醫(yī)院39 248例臨床醫(yī)生的現(xiàn)在吸煙率為20.4%，其中男性現(xiàn)在吸煙率為38.7%［5］;2010年GATS中國區(qū)的調查結果顯示醫(yī)務人員的現(xiàn)在吸煙率16.7%，其中男性現(xiàn)在吸煙率為40.4%［15］。

根據(jù)本次調查結果，雖然社區(qū)全科醫(yī)生自身的吸煙率較低，但對控煙服務態(tài)度的積極性還不夠。有必要加大對社區(qū)全科醫(yī)生控煙服務能力的培訓，樹立其控煙信心，促使其掌握戒煙方法和技能，更好地在社區(qū)幫助和指導吸煙者戒煙，降低人群吸煙率，提高居民健康水平。

1 楊功煥，胡鞍鋼.控煙與中國未來:中外專家中國煙草使用與煙草控制聯(lián)合評估報告［M］.北京:經(jīng)濟日報出版社，2010.

2 周雷，李楓.簡介醫(yī)生指導吸煙者戒煙的原則和方法 ［J］.國外醫(yī)學:社會醫(yī)學分冊，2001，18(3):110－112.

3 Lancaster T，Stead L，Silagy C，et al.Effectiveness of interventions to help people stop smoking:findings from the Cochrane Library ［J］.BMJ，2000，321(7257):355 －358.

4 姜垣，李新華，吳曦，等.中國醫(yī)生吸煙與戒煙行為 ［J］.中國慢性病預防與控制，2009，17(3):224－227.

5 吳曦，楊焱，姜垣，等.我國醫(yī)生戒煙服務能力現(xiàn)狀及其影響因素 ［J］.中國慢性病預防與控制，2010，18(4):346－349.

6 孫亮，張玉華，呂方方，等.天津市呼吸科醫(yī)生吸煙及控煙現(xiàn)狀調查［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2012，7(4):328－330.

7 崔燕，羅妍，符英英，等.上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員控煙干預研究 ［J］.中國健康教育，2006，22(5):339－341.

8 崔燕，羅妍，符英英，等.上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員吸煙相關情況調查［J］.上海預防醫(yī)學，2006，18(3):135－136.

9 王辰.2007年版中國臨床戒煙指南 (試行本)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:12.

10 Guassora AD，Gannik D.Developing and maintaining patients'trust during general practice consultations:the case of smoking cessation advice［J］.Patient Education and Counseling，2010，78(1):46－52.

11 Abdullah AS，Rahman AS，Suen CW，et al.Investigation of Hong Kong doctors'current knowledge，beliefs，attitudes，confidence and practices:implications for the treatment of tobacco dependency ［J］.Journal of the Chinese Medical Association，2006，69(10):461 －471.

12 Pipe A，Sorensen M，Reid R.Physician smoking status，attitudes toward smoking，and cessation advice to patients:an international survey［J］.Patient Education and Counseling，2009，74(1):118 －123.

13 Stead LF，Bergson G，Lancaster T.Physician advice for smoking cessation ［J］. Cochrane Database SystRev， 2008， 2 (2):CD000165.

14 王曉鋒，吳錦屏，保天行，等.吸煙醫(yī)務人員控煙知識，態(tài)度，行為及其影響因素分析 ［J］.中國行為醫(yī)學科學，2004，13(2):201－203.

15 Yang GH.Global Adult Tobacco Survey(GATS):China 2010 Country report［M］.Beijing:China Sanxia Press，2011:8－13.