陳云云

摘 要 本研究針對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一問題，選取了南京地區(qū)16家醫(yī)院的100名在職醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，利用描述性統(tǒng)計(jì)、獨(dú)立性檢驗(yàn)和線性回歸模型等方法對調(diào)研信息進(jìn)行分析。醫(yī)院級別、類型和性質(zhì)是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要客觀因素，同時(shí)醫(yī)師個(gè)人主觀看法也影響著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施效果。最后根據(jù)分析的結(jié)論對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞 多點(diǎn)執(zhí)業(yè) Logistic回歸 分析

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）03-0042-05

Analysis of the influencing factors of the implementation of doctor

multi-sited practice in Nanjing based on logistic regression model

CHEN Yunyun*

（School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT The question about multi-sited practice was investigated to 100 doctors selected in 16 hospitals in Nanjing. Descriptive statistics， independence test and linear regression model were used to analyze the information collected. The main subjective factors influencing doctor multi-sited practice depend on the level， type and nature of the hospital. Meanwhile， the effect of the implementation of doctor multi-sited practice is also influenced by the subjective opinions of physician. The relative suggestions to the policy of multi-sited practice are proposed based on the results of analysis.

KEY WORDS doctor multi-sited practice； logistic regression model； analysis

中國是一個(gè)13億人口的大國，醫(yī)療改革問題對中國來說尤為不易。為了從根本上改變中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系多年以來形成的“看病難，看病貴”的問題，中央政府出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，指出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，為促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才之間的交流，研究探索注冊醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”

于是，2009年9月，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的涵義，并對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行分類管理，特別針對第二、三類多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式提出“先行試點(diǎn)，逐步推開”的要求[1]。昆明成為全國首個(gè)試點(diǎn)城市，隨后廣東作為全國第一個(gè)省級試點(diǎn)也頒布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》，此后北京市也開始推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，并首先將中醫(yī)納入試點(diǎn)范圍[2]。

到2011年，衛(wèi)生部決定擴(kuò)大多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍，并且在職稱要求上有所降低。到2013年，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行研究持續(xù)4年了，卻沒有很好地得到實(shí)行。以江蘇為例，江蘇早在2010 年就推出了“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策，然而這一政策并未受到醫(yī)生“熱捧”。據(jù)省衛(wèi)生廳提供的數(shù)字，截至目前，全省只有200 多人辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，且絕大多數(shù)為退休醫(yī)生。南京市1.9 萬多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的也只有區(qū)區(qū)29 人，且全部是退休返聘的老醫(yī)生，公立醫(yī)院的在職醫(yī)生一個(gè)也沒有[3]。

雖然政策推行遇到重重困難，但是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行有一定的好處，不僅盤活了冗余資源，增加了醫(yī)生的收入，也有助于民間醫(yī)療的專業(yè)化、廉價(jià)化[3]。因此，從最基層獲得信息以反映“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的情況，并找出在政策允許下影響醫(yī)生是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素，具有重要意義。

1 數(shù)據(jù)分析

1.1 資料來源

本研究選取了南京市16家醫(yī)院，分別為：中大醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、白下區(qū)中醫(yī)院、南京市婦幼保健院、南京明基醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京市紅十字醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、夫子廟社區(qū)服務(wù)中心、南京市第一醫(yī)院、南京長江醫(yī)院、南京同仁醫(yī)院。共發(fā)放醫(yī)生問卷 100 份，回收 96 份，問卷回收率為 96%。

1.2 受調(diào)查醫(yī)生基本情況

96位受調(diào)查醫(yī)生的性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、行政職務(wù)的構(gòu)成情況見表1。

1.3 受調(diào)查醫(yī)院和醫(yī)生所在科室基本情況分析

被調(diào)查醫(yī)院的級別、類型、性質(zhì)、病床數(shù)、成立年限及醫(yī)師所在科室的構(gòu)成情況見表2。

1.4 關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況分析

1.4.1 受調(diào)查醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策試點(diǎn)和管理措施的知曉程度

調(diào)查顯示，醫(yī)生對2009年開始試點(diǎn)推行的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策知曉程度較高，但對所在省是否出臺醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理措施的知曉程度較低。事實(shí)上，江蘇省已于2011年8月1日開始正式實(shí)施《江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，而多數(shù)醫(yī)生對此不清楚。

1.4.2 受調(diào)查醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度分析

1）關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否有必要性和可行性，96名接受調(diào)查的醫(yī)生中，有59人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必要且可行，21人認(rèn)為必要但不可行，可見醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的必要性比較認(rèn)可。

2）若政策允許，69.8%的醫(yī)生表示會選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可見醫(yī)生還是傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。其中原因主要為更多地幫助病人、服務(wù)社會，占52.08%；其次為獲得良好的職業(yè)發(fā)展和增加收入，獲得經(jīng)濟(jì)保障，分別為43.75%和40.62%。若政策允許，醫(yī)生仍不選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因主要為個(gè)人精力不足，不能承擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的職責(zé)，占75.86%。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的主要問題為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題、醫(yī)院管理問題、醫(yī)療質(zhì)量問題。

1.5 影響醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)因素的列聯(lián)表獨(dú)立性檢驗(yàn)

對各影響因素的列聯(lián)表進(jìn)行獨(dú)立性檢驗(yàn)，影響因素如表3所示，初步判斷在政策允許條件下，醫(yī)生是否會多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有密切關(guān)聯(lián)的影響因素。

通過Fisher檢驗(yàn)可知，不同醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、醫(yī)院性質(zhì)的醫(yī)生在假設(shè)政策允許的條件下是否選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度上有顯著性差異，P值分別為0.016、0.008、0.035，都小于α值0.05，即這3個(gè)因素與醫(yī)生是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)顯著相關(guān)。

在醫(yī)院級別方面，等級屬于中間位置的醫(yī)院的醫(yī)生比處于最高級或最低級級別的醫(yī)生更傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；在醫(yī)院類型方面，綜合性醫(yī)院比?？漆t(yī)院的醫(yī)生更愿意選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；在醫(yī)院性質(zhì)方面，公立醫(yī)院的醫(yī)生更傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1.6 實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響因素的Logistic回歸模型分析

建立Logistic模型，首先是對模型變量進(jìn)行篩選，最終確定以被調(diào)查醫(yī)生在政策允許下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、行政職務(wù)、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、醫(yī)院性質(zhì)和所在工作科室為自變量，建立 Binary Logistic回歸模型進(jìn)行分析。本研究采用正向逐步選擇法，并設(shè)置α=0.05的顯著性水平。

根據(jù)輸出結(jié)果，可得出Logistic回歸方程：

Logit P=0.509+1.178LX（1） ①

反映了醫(yī)院類型對于是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響，LX（1）為?？漆t(yī)院的參照水平，表示綜合醫(yī)院較?？漆t(yī)院使Logit平均增長了1.178個(gè)單位，結(jié)合發(fā)生比，綜合醫(yī)院的發(fā)生比是?？漆t(yī)院的3.248倍，所以綜合醫(yī)院的醫(yī)生更傾向于在政策允許的情況下進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

Logit P=0.509+1.178LX（1）-0.882JB（1） ②

Logit P=0.509+1.178LX（1）+ 19.516JB（2） ③

Logit P=0.509+1.178LX（1）+ 19.760JB（3） ④

上式反映了醫(yī)院級別對于是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響，參照水平為其他，JB（1）是三甲醫(yī)院，JB（2）是三乙醫(yī)院，JB（3）是二乙醫(yī)院。根據(jù)②式可知，三甲醫(yī)院較其他醫(yī)院Logit平均降低0.882個(gè)單位，結(jié)合發(fā)生比，三甲醫(yī)院的發(fā)生比是其他醫(yī)院的0.414，所以三甲醫(yī)院醫(yī)生相比其他醫(yī)院醫(yī)生不傾向于在政策允許的情況下進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

根據(jù)③式可知，三乙醫(yī)院較其他醫(yī)院Logit平均增長了19.516個(gè)單位，結(jié)合發(fā)生比，三乙醫(yī)院的發(fā)生比是其他醫(yī)院的3.0×108倍，所以三乙醫(yī)院醫(yī)生相比其他醫(yī)院醫(yī)生更傾向于在政策允許的情況下進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

根據(jù)④式可知，二乙醫(yī)院較其他醫(yī)院Logit平均增長了19.760個(gè)單位，結(jié)合發(fā)生比，二乙醫(yī)院的發(fā)生比是其他醫(yī)院的3.8×108倍，所以二乙醫(yī)院醫(yī)生相比其他醫(yī)院醫(yī)生更傾向于在政策允許的情況下進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，且比三乙醫(yī)院的發(fā)生比高。

綜上，醫(yī)院類型、醫(yī)院級別對在政策允許情況下是否進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都有影響，綜合醫(yī)院、二乙醫(yī)院的醫(yī)生相對有較高的可能進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1.7 獨(dú)立性檢驗(yàn)結(jié)果與Logistic回歸模型結(jié)果的比較

文章通過兩種不同方法獲取了對于政策允許下醫(yī)生是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的影響因素。運(yùn)用列聯(lián)表分析，得出了醫(yī)院類型、醫(yī)院級別、醫(yī)院性質(zhì)共3個(gè)因素對醫(yī)生是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有影響；在Logistic回歸模型中則納入了醫(yī)院類型、醫(yī)院級別2個(gè)因素。

兩者方法均得到了可以合理解釋的結(jié)果，那為什么結(jié)果有所不同呢？從兩種方法的計(jì)算方法上來看，列聯(lián)表檢驗(yàn)僅考慮單個(gè)因素與最后結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，并未考慮各因素之間的關(guān)系。例如，醫(yī)院類型可能與醫(yī)院級別有關(guān)、醫(yī)院性質(zhì)可能與醫(yī)院級別有關(guān)等。而Logistic回歸則是從方程整體考慮，逐步引入合適的自變量，即在計(jì)算的過程中考慮了變量之間的相關(guān)性。

通過Fisher檢驗(yàn)可知，醫(yī)院級別與醫(yī)院類型之間相互獨(dú)立（P值為0.335），醫(yī)院級別與醫(yī)院性質(zhì)之間顯著相關(guān)（P值為0），醫(yī)院類型與醫(yī)院性質(zhì)之間相互獨(dú)立（P值為0.218）。

綜上，由于醫(yī)院級別與醫(yī)院性質(zhì)之間的相關(guān)關(guān)系，造成了兩種方法的結(jié)果不同。

上述兩種方法盡管取得了一定成果，但仍需看到一些不足之處。由于醫(yī)院的選取具有一定主觀性，造成民營醫(yī)院的數(shù)據(jù)相比公立醫(yī)院少，分析過程有一定影響；另外，有些醫(yī)生，特別是民營醫(yī)院的醫(yī)生，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有些敏感，可能對問卷填寫的真實(shí)性有一定影響。

2 建議

2.1 完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中相關(guān)法律法規(guī)，并進(jìn)一步完善健全相關(guān)制度措施

要及時(shí)制定與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相適應(yīng)的新的法律法規(guī)，構(gòu)建起與新醫(yī)療體制相對應(yīng)的法律制度框架。同時(shí)，建議修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，進(jìn)一步明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念、權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任以及本職工作與他處工作的關(guān)系，重點(diǎn)要解決醫(yī)生的勞動(dòng)人事關(guān)系、薪酬關(guān)系、社會保障（五大保險(xiǎn)）以及與簽約單位的法律關(guān)系等。

應(yīng)該有健全配套的制度和措施維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益?？梢愿鶕?jù)責(zé)任制提前劃分，公立醫(yī)院以單位承擔(dān)責(zé)任為佳，民營醫(yī)院可以是個(gè)人和醫(yī)院按比例劃分承擔(dān)。此外，由于認(rèn)可度低，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在民營醫(yī)院推廣的難度較大，因此在推廣過程中應(yīng)該政策傾斜，多考慮民營企業(yè)的醫(yī)生權(quán)益。

2.2 建立專業(yè)醫(yī)師協(xié)會，適當(dāng)放權(quán)、授權(quán)讓醫(yī)生自治，進(jìn)一步探索鋪路

通過建立獨(dú)立于醫(yī)院的醫(yī)師協(xié)會等方式，強(qiáng)化醫(yī)師的獨(dú)立性和談判能力；探索政府、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院和醫(yī)生合理分擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中各主體行為的第三方監(jiān)管機(jī)制；探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和利益沖突的仲裁機(jī)制；探索醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收益保障機(jī)制；探索醫(yī)生所屬的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的相關(guān)補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制等。

2.3 要進(jìn)一步強(qiáng)化教育監(jiān)督

醫(yī)政管理部門對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行考核，對其執(zhí)業(yè)道德和技術(shù)水平要等量齊觀，并進(jìn)行定性和定量測評。同時(shí)也要加強(qiáng)對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)督，給予患者測評權(quán)利，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生行為。另外，可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，記錄該醫(yī)師在所有執(zhí)業(yè)點(diǎn)的違紀(jì)違規(guī)情況，便于主管行政機(jī)關(guān)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊部門，客觀地評價(jià)其技術(shù)水平和醫(yī)德情況。

2.4 自愿性原則和鼓勵(lì)性原則二者并用，扶持民營、基層醫(yī)療單位發(fā)展

實(shí)力雄厚的大型醫(yī)院應(yīng)該以自愿性原則為主，鼓勵(lì)性原則為輔，從醫(yī)院方面引導(dǎo)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，消除醫(yī)生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中對單位的擔(dān)憂。在鼓勵(lì)性原則方面，醫(yī)院可以根據(jù)科室、醫(yī)生職稱等方面按比例調(diào)人，例如外科等較忙的科室，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人數(shù)可以適當(dāng)減少，對醫(yī)生的數(shù)量需求應(yīng)該以滿足本單位為先。

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（收稿日期：2013-12-17）