黃建華

摘 要 筆者認為，在當前中醫(yī)證候主流研究方向的背后，隱藏著一些證候研究的深層次問題。由于中醫(yī)的“證”總是傾向于以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化，故證候的客觀化、標準化研究困難較大，而思考和研究“‘證為什么總是以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化”可能是比“證”的標準化更重要的研究方向。筆者還認為，“病證結(jié)合”的觀點預(yù)設(shè)了兩個前提，即“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)是同時存在且不同的。

關(guān)鍵詞 病證結(jié)合 標準化 證候研究

中圖分類號：R2-03 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）03-0019-03

Two deep problems of Zheng studies of traditional Chinese medicine*

HUANG Jianhua**

（Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract In this article， we think that some deep problems lie behind the mainstream research directions of Zheng. The feature that Zheng exists in a complex form， and is prone to be transformed each other enhances the difficulties in objective and standardization of Zheng. Why Zheng has this feature possibly is more important than the objective and standardization of Zheng. In this paper， we also propose the viewpoint of combination of disease and Zheng and preset two premises： the insides named by certain disease or Zheng should co-occur and be different.

Key words combination of disease and Zheng； standardization； Zheng studies

“證”在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位，對“證”的研究長期以來一直是中醫(yī)現(xiàn)代研究的熱點之一。當前，中醫(yī)證候相關(guān)研究從研究規(guī)模來看有兩個主要的方向：一是證候的客觀化和標準化，二是“病證結(jié)合”（包括基礎(chǔ)和臨床）研究。對中醫(yī)證候研究的這兩個方向，筆者認為是必要的和具有代表性的。但在這兩個比較顯明的研究方向背后，筆者發(fā)現(xiàn)隱藏著一些證候研究的深層次問題。筆者認為，無論是在純粹思維上還是在實踐中，解決這些深層次問題對證候的科學(xué)基礎(chǔ)研究可能更為關(guān)鍵。

1 證候為什么總是傾向于以復(fù)合證型的形式存在并易相互轉(zhuǎn)化？

中醫(yī)學(xué)以五臟為中心將人體分為五大系統(tǒng)，但中醫(yī)學(xué)也認為五臟是相互關(guān)聯(lián)的，如《素問·玉機真臟論》說：“五臟相通，移皆有次?！痹诓±韺W(xué)上，中醫(yī)學(xué)也認為是相互影響的，如《素問·玉機真臟論》在上一句論述后緊接著說：“五臟有病，則各傳其所勝?！薄督饏T要略》說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！敝嗅t(yī)學(xué)有關(guān)五臟之間在生理上相互關(guān)聯(lián)、在病理上易于轉(zhuǎn)化的特征與中醫(yī)證候常以復(fù)合證型形式存在的特征相對應(yīng)。可能有觀點認為，西醫(yī)學(xué)中器官（系統(tǒng)）之間、疾病之間不是也有關(guān)聯(lián)嗎？但中醫(yī)證候之間的關(guān)系和西醫(yī)學(xué)疾病之間的關(guān)系有本質(zhì)的差異。假定有一個支氣管哮喘患者，依據(jù)西醫(yī)學(xué)可知，無論該患者的支氣管哮喘如何發(fā)展，支氣管哮喘本身不會轉(zhuǎn)變?yōu)槟I癌，因為解剖部位不同且這兩種疾病在性質(zhì)上截然不同。不過，對該支氣管哮喘患者，中醫(yī)證候診斷為肺氣虛證。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的一般認識，該肺氣虛證將來完全有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟I陽虛證。其中的原理在此不作詳細闡釋，但從中可以看出，中醫(yī)的“證”之間的關(guān)系與西醫(yī)的疾病之間的關(guān)系在性質(zhì)上是不同的。

現(xiàn)代臨床研究也支持中醫(yī)的“證”多以復(fù)合證型的形式存在。有研究通過隨機抽樣方法調(diào)研了1 200例住院患者的病案資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分布涉及2 ～ 4個臟腑的患者比例為92.33%[1]。對63例經(jīng)腰椎骨礦物密度檢測確診為骨質(zhì)疏松癥虛證的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)僅有9.5%為單純腎虛的單臟證，余下90.5%都為腎虛合并其他臟腑虛證的多臟證，而且腰椎骨礦物密度值越低、涉及病變的臟腑數(shù)越多[2]。對413例冠心病心力衰竭患者證型分布的研究顯示，對所有心力衰竭患者，證型分布涉及心臟的占100%、涉及兩臟以上的占97.8%、涉及三臟以上的占39.5%、涉及四臟以上的占5.8%、涉及五臟的占2.2%[2]。上述中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的認識及研究資料表明，單一證型是少見的；即便是單一證型，其發(fā)展過程中仍有演變?yōu)閺?fù)合證型或者轉(zhuǎn)化為其它證型的相當?shù)目赡苄浴?/p>

中醫(yī)形成一個“證”的判斷依據(jù)常常來源于患者的主觀感覺或者醫(yī)生的感官經(jīng)驗，材料來源帶有的主觀性質(zhì)使“證”的診斷具有一定的主觀性。針對“證”的這個特征，一個自然產(chǎn)生的研究領(lǐng)域即是中醫(yī)證候的客觀化和標準化。在進行科學(xué)研究時，對研究對象的齊一性提出要求是合理的想法，但對中醫(yī)的“證”進行標準化時，至少有兩個問題需要重視。首先，由于對“證”進行判斷時常常帶有主觀因素，故即使是一個單純的中醫(yī)證型，其診斷標準也難以得到統(tǒng)一。那么，對復(fù)合證型，如何寄希望于能夠輕易地形成統(tǒng)一的用于證型診斷的標準呢？可以說，這是中醫(yī)證候理論本身的內(nèi)在困難（或者說是其內(nèi)在特性）所決定的。第二，既然復(fù)合證型和證型轉(zhuǎn)化是“證”普遍而常見的存在特征，故有理由認為該特征是由“證”的某種內(nèi)在性質(zhì)決定的。因此，追問“為什么‘證會具有這樣的內(nèi)在性質(zhì)”、即“為什么‘證總是傾向于以復(fù)合證型的形式存在和有易于轉(zhuǎn)化的傾向”是合乎邏輯的，而且筆者認為這可能是一個比如何對“證”進行標準化更為重大的問題。

2 病證結(jié)合需要什么樣的前提？

“病”和“證”是中醫(yī)學(xué)的兩個重要的范疇。從文獻記載看，中醫(yī)學(xué)對“病”的認識更早?，F(xiàn)存最古老的醫(yī)方書《五十二病方》中載有癲疾、疣、馬不癇、蠱、疽病等52種病名，且以病名作為篇目標題?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也以辨病論治為主要治療形式，其中載有十二方，如《素問·腹中論》以雞矢醴治臌脹，《素問·病能論》以生鐵落飲治怒狂、以澤瀉飲治酒風等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中涉及的病名達100余種，并有許多對病的專題論述。同時，最晚至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)就已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)的辨證思想[3]。從學(xué)術(shù)思想的當代歷史發(fā)展來看，強調(diào)“病證結(jié)合”是對單一注重“辨證論治”思想的反思，它恰當?shù)仄胶饬嗽谥嗅t(yī)中“唯病論治”和“唯證論治”的觀點。“病證結(jié)合”這個學(xué)術(shù)觀點本身不是本文要論述的主要問題，筆者在此要提出的是：假定“病證結(jié)合”是正確的，它需要什么樣的前提？目的是進一步廓清“病”和“證”的關(guān)系，以幫助提煉“證”的現(xiàn)代科學(xué)研究的核心命題。

強調(diào)對前提的分析是近代分析哲學(xué)的基本思想之一。事實上，很多普通或日常生活中的觀點都預(yù)設(shè)了前提。假定你今天碰到了你多年沒有見過面的中學(xué)時代的同學(xué)，你們再次相逢、非常高興，一番交流之后，你同學(xué)說：“你生活得真不錯啊”，這句話里便預(yù)設(shè)了前提。這句話在你當時的形象是雍容華貴的與你當時衣著簡樸時的前提是明顯不同的。在分析前提的過程中，最常見的情況是一個命題得以成立需要一個或者多個前提，而這個或這些前提的成立又需要另外的前提。這樣一直追尋下去，從邏輯上說，一定可以找到那個不需要借助其它命題、憑借自身就可以成立（即憑借其自身而為真）的命題。分析哲學(xué)家們把這樣的命題稱為基本命題，基本命題對形成科學(xué)知識具有關(guān)鍵作用[4]。

對“病”和“證”進行分析時要特別注意“名”與“實”的區(qū)分。歷來關(guān)于學(xué)術(shù)的爭論常常陷入“名”與“實”的混淆之中，例如王安石在《答司馬諫議書》中就深有感觸地說：“蓋儒者所爭，尤在于名實，名實已明，而天下之理得矣?！痹谖鞣秸軐W(xué)中也有類似的情況，維特根斯坦就認為歷史上的諸多哲學(xué)問題之所以陷入混亂、爭訟不休乃是由于對語言的誤解[5]。對某個患者，根據(jù)西醫(yī)學(xué)可得到“病”的診斷，根據(jù)中醫(yī)學(xué)又能得到“證”的判斷。需強調(diào)的是，此時的“病”或“證”只是一個名稱，它們實際指稱的是某種內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)。在談?wù)摗安　迸c“證”時，必須還原到這個最基本的層面上來思考，尤其是對科學(xué)研究，這種思維邏輯十分重要。

關(guān)于“病”與“證”的關(guān)系問題，筆者認為如下兩種觀點都是錯誤的。一種觀點認為，“病”和“證”只是從不同角度認識疾病，故是同一個事物的不同名稱。例如一張桌子，中文叫“桌子”，英文稱“table”?！安　焙汀白C”的關(guān)系如果是這樣的關(guān)系，則“病”和“證”實際指稱的內(nèi)部的東西應(yīng)是同一的，只是因不同的認識途徑給予了不同的名稱而已。如確這樣，那么在科學(xué)的意義上就完全沒有必要“病證結(jié)合”，而這與我國長期進行的“病證結(jié)合”實踐不相符合。另一種觀點認為，“病”與“證”的關(guān)系如同西醫(yī)中某個疾病同其亞型之間的關(guān)系，“病證結(jié)合”只是使對疾病的判斷更為準確。至少有兩個理由反對該觀點：首先，西醫(yī)疾病的亞型具有該疾病的特異性，如白血病某個亞型的特異性在白血病中是存在的，但在其他疾病中不存在，而“證”沒有類似的疾病特異性，同一個“證”在不同的疾病中均可以出現(xiàn)。其次，一個特定的命名就其所指稱的物質(zhì)基礎(chǔ)而言是和時間相關(guān)的，也即具有歷史性。一個特定的病名在當前可能指稱了某些特定的內(nèi)部機制，而隨著認識的深入，一些新的特定機制將被加入到這同一個病名的內(nèi)涵之中。換言之，同一個病名在今天和明天所指稱的物質(zhì)基礎(chǔ)方面的內(nèi)涵可能是不一樣的。新鑒定出來的西醫(yī)疾病的亞型，事實上這個新的機制已經(jīng)為這個病名所指稱了。

現(xiàn)在來分析一下“病證結(jié)合”預(yù)設(shè)了哪些前提。筆者認為“病證結(jié)合”的觀點至少預(yù)設(shè)了兩個前提：一是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)同時存在，二是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)是不同的。根據(jù)第一個前提可知，“病證結(jié)合”并沒有涉及“有證無病”和“有病無證”的情況。由于目前對“病證結(jié)合”較為重視，以至“病證結(jié)合”有了一種不尋常的暗示：“證”不可能離開“病”單獨存在，而不采用“病證結(jié)合”的方式研究“證”是沒有價值的。筆者的分析則表明，“病證結(jié)合”的觀點根本沒有對“有證無病”和“有病無證”的情況作任何判斷，即沒有對“證”是否能獨立存在作任何斷言。對于“病證結(jié)合”的第二個前提，根據(jù)“病”和“證”之間可能存在的因果關(guān)系，可能出現(xiàn)如下3種情況：①從“病”到“證”，即在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，疾病的部分因素導(dǎo)致了“證”的表現(xiàn)。在此情況下，從較為寬泛的意義上來說，“證”是“病”的一部分。例如，一個既往健康、沒有任何疾病和證候表現(xiàn)的人由于肺部某些基因的突變產(chǎn)生了腫瘤，這就構(gòu)成了西醫(yī)學(xué)作出“肺癌”診斷的充分依據(jù)。此時或者隨著腫瘤的進展，該患者會出現(xiàn)一系列的外部可以觀察到的表現(xiàn)，如一定的癥狀、面色、舌象和脈象等，則中醫(yī)“證”的診斷也可建立起來了。由此可見，“證”是疾病的一部分。由于疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵和核心部分可能已經(jīng)被“病”所概括，而“證”是該病的核心事件的延伸事件，故“病”和“證”是不同的，“病證結(jié)合”是合理的。②從“證”到“病”，即在“證”的發(fā)生、發(fā)展過程中，它的部分因素或者某個階段可以構(gòu)成西醫(yī)學(xué)某個疾病的診斷。例如，中醫(yī)的肝氣郁結(jié)證發(fā)展到一定階段，西醫(yī)學(xué)可用“抑郁癥”來予以診斷。此時的“病”可以說是“證”的一部分，“病”和“證”顯然不指稱完全相同的東西，“病證結(jié)合”是合理的。③“病”和“證”分別獨立發(fā)生、發(fā)展并共同存在，此時可以將“病證結(jié)合”理解為獨立事件的聯(lián)合分布。在此情況下，“病”和“證”的核心機制在很大程度上是不同的，“病證結(jié)合”是合理的。

3 小結(jié)

對中醫(yī)“證”研究中的一些純粹理論問題進行思考是在思維上尋找我們所持觀點的終極根據(jù)。應(yīng)用分析哲學(xué)的一些觀點，筆者發(fā)現(xiàn)在“證”的主流研究方向背后有更深層次的東西值得思考。由于中醫(yī)的“證”總是傾向于以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化，故思考和研究“‘證為什么總是以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化”就可能是比“證”的標準化更重要的研究方向。筆者認為，“病證結(jié)合”的觀點并沒有蘊含“‘證不能獨立存在，必須在‘病中研究‘證”這樣的觀點。筆者希望澄清一些關(guān)于“病”和“證”關(guān)系的模糊認識，如下述主張是錯誤的：對同一個患者，“病”和“證”只是表達方式不同而已。筆者還指出，“病證結(jié)合”的觀點預(yù)設(shè)了兩個前提，一是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)需同時存在，二是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實或者事態(tài)是不同的。

參考文獻

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（收稿日期：2013-08-21）