許益平+何卓亞+楊國(guó)才+李建海

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎腸源性感染的影響，以期提高臨床治療水平。方法 隨機(jī)選取2010年1月～2013年2月120例重癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，分成兩組，1組為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1組為腸外營(yíng)養(yǎng)。比較各組在腸源性感染指標(biāo)上的變化情況。結(jié)果 對(duì)照組治愈55例，死亡5例，死亡率為8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率為6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常；在腸源性感染指標(biāo)上，腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在WBC、CRP、內(nèi)毒素上比較有明顯差異（P<0.05）；而在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，入院后第2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和入院后第4天、第6天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在WBC、CRP、內(nèi)毒素上比較有明顯差異（P<0.05）。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低重癥急性胰腺炎腸源性感染的發(fā)生發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 早期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；腸源性感染

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）02-0016-03

Clinical study of early enteral nutrition on intestinal infection of severe acute pancreatitis

XU Yiping1 HE Zhuoya1 YANG Guocai1 LI Jianhai2

1.Department of Surgery， Traditional Chinese Medicial Hospital of Zhuji in Zhejiang Province， Zhuji 311800， China； 2. Department of General Surgery，the First People's Hospital of Hangzhou， Hangzhou 321260， China

[Abstract] Objective To study the impact of early enteral nutrition on enterogenic infection in severe acute pancreatitis，and improve the level of clinical treatment. Methods 120 cases of severe acute pancreatitis patients were selected as the research object from January 2010 to February 2013， they were randomly divided into two groups， one group was treated with enteral nutrition， while the other group was treated with parenteral nutrition， the index changes of enterogenic infection were compared between the two groups. Results In the control group， 55 cases were cured， 5 cases were died， the mortality rate was 8.33%； while in the observation group， 56 cases were cured， 4 cases were died， the mortality rate was 6.67%. No one case had the complications such as gaslrointestinal perforation and peripancreatic abscess. In the control group， 4 cases had abdominal distension， 6 cases had diarrhea， but after adjusting the input speed and position， the symptoms were relieved， while the patients in the observation group had no obvious abnormal symptom； there were significant differences between the two groups in index of WBC， CRP and endotoxin（P<0.05）； in the enteral nutrition group， the index of WBC， CRP and endotoxin of the second day were significantly different than the fourth day and the sixth day（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can reduce the development of enterogenic infection in severe acute pancreatitis.

[Key words] Early stage； Enteral nutrition； Severe acute pancreatitis； Enterogenic infection

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的疾病，急性胰腺炎發(fā)病后容易造成腸機(jī)械屏障、腸生物屏障、腸免疫屏障功能障礙，使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素通過黏膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致腸源性感染。目前認(rèn)為其死亡和患者的炎癥反應(yīng)綜合征、感染和菌血癥等相關(guān)，目前隨著綜合治療，炎癥反應(yīng)綜合征在臨床上有下降趨勢(shì)，而感染近些年有升高的趨勢(shì)。如何控制胰腺壞死組織繼發(fā)感染及感染相關(guān)的器官衰竭是臨床上較為棘手的問題。本次研究就從腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)方面進(jìn)行分析。探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在降低腸源性感染上的優(yōu)勢(shì)，并分析治療過程中的注意事項(xiàng)，以期尋找臨床降低腸源性感染的發(fā)生率，提高該病的治療水平，現(xiàn)在總結(jié)如下。endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，腸外營(yíng)養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者有腹痛等臨床標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查確診為SAP，且符合以下4個(gè)中的一個(gè)：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，Ranson評(píng)分≥3分，CT分級(jí)為D、E級(jí)；②入院時(shí)間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴(yán)重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長(zhǎng)抑素，配合中醫(yī)藥等對(duì)癥治療。腸外營(yíng)養(yǎng)組患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，治療前確保患者的心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營(yíng)養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進(jìn)行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組治療前后的白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白變化 采用速率比濁法檢測(cè)患者治療前、治療后不同時(shí)間段的CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測(cè)患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對(duì)照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)情況比較

從以下的表格中看出，腸外營(yíng)養(yǎng)組與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素指標(biāo)進(jìn)行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標(biāo)在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應(yīng)腸源性感染的嚴(yán)重程度。所以，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營(yíng)養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對(duì)胰腺分泌無明顯刺激性，但是長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結(jié)果看，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療在預(yù)后轉(zhuǎn)歸和不良反應(yīng)上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院天數(shù)略長(zhǎng)，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關(guān)，這說明了腸外營(yíng)養(yǎng)在對(duì)于急性胰腺炎細(xì)菌的抑制等方面較差，這和報(bào)道的結(jié)果是一致的。從結(jié)果看出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早則腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[5]稱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過6d開始進(jìn)行其結(jié)果和腸外營(yíng)養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機(jī)制可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)[6]：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸黏膜完整性，對(duì)黏膜攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有促進(jìn)作用，而腸外營(yíng)養(yǎng)則相反，會(huì)造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細(xì)菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對(duì)膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營(yíng)養(yǎng)底物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠給胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)素，改善血供，促進(jìn)上皮修復(fù)，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常的腸道功能，相反，腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道蠕動(dòng)下降，進(jìn)而造成管腔內(nèi)細(xì)菌大量生長(zhǎng)或抑制腸系膜淋巴結(jié)和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①患者的急性反應(yīng)期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確?；颊呶改c蠕動(dòng)功能盡快得到恢復(fù)；③在實(shí)際操作過程中要小劑量開始，循序漸進(jìn)[10]。

從本次研究結(jié)果看出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可縮短患者住院時(shí)間，且對(duì)于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎(chǔ)的禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)治療是必不可少的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

[2] 李興華. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：43-44.

[3] 陳明峰，徐璐. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的影響作用[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（4）：16-18.

[4] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等. 老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被動(dòng)中止因素分析和護(hù)理[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[5] 詹勇強(qiáng). 重癥急性胰腺炎合并感染早期診斷與治療的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 中山大學(xué)，2005，05（12）：474-476.

[6] 邱峰. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[D]. 南京大學(xué)，2009，10（10）：583-585.

[7] 張敏杰，王成友，詹勇強(qiáng)，等. 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治大鼠重癥急性胰腺炎腸源性感染的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2004，13（8）：626-628.

[8] 高勇強(qiáng)，康穎，王漢群，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪四c源性感染的防治[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，

31（1）：94-95.

[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)對(duì)重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

（收稿日期：2013-08-07）endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，腸外營(yíng)養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者有腹痛等臨床標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查確診為SAP，且符合以下4個(gè)中的一個(gè)：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，Ranson評(píng)分≥3分，CT分級(jí)為D、E級(jí)；②入院時(shí)間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴(yán)重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長(zhǎng)抑素，配合中醫(yī)藥等對(duì)癥治療。腸外營(yíng)養(yǎng)組患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，治療前確?；颊叩男姆喂δ芎脱鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營(yíng)養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進(jìn)行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組治療前后的白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白變化 采用速率比濁法檢測(cè)患者治療前、治療后不同時(shí)間段的CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測(cè)患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對(duì)照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)情況比較

從以下的表格中看出，腸外營(yíng)養(yǎng)組與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素指標(biāo)進(jìn)行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標(biāo)在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應(yīng)腸源性感染的嚴(yán)重程度。所以，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營(yíng)養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對(duì)胰腺分泌無明顯刺激性，但是長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結(jié)果看，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療在預(yù)后轉(zhuǎn)歸和不良反應(yīng)上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院天數(shù)略長(zhǎng)，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關(guān)，這說明了腸外營(yíng)養(yǎng)在對(duì)于急性胰腺炎細(xì)菌的抑制等方面較差，這和報(bào)道的結(jié)果是一致的。從結(jié)果看出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早則腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[5]稱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過6d開始進(jìn)行其結(jié)果和腸外營(yíng)養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機(jī)制可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)[6]：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸黏膜完整性，對(duì)黏膜攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有促進(jìn)作用，而腸外營(yíng)養(yǎng)則相反，會(huì)造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細(xì)菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對(duì)膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營(yíng)養(yǎng)底物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠給胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)素，改善血供，促進(jìn)上皮修復(fù)，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常的腸道功能，相反，腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道蠕動(dòng)下降，進(jìn)而造成管腔內(nèi)細(xì)菌大量生長(zhǎng)或抑制腸系膜淋巴結(jié)和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①患者的急性反應(yīng)期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確保患者胃腸蠕動(dòng)功能盡快得到恢復(fù)；③在實(shí)際操作過程中要小劑量開始，循序漸進(jìn)[10]。

從本次研究結(jié)果看出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可縮短患者住院時(shí)間，且對(duì)于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎(chǔ)的禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)治療是必不可少的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

[2] 李興華. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：43-44.

[3] 陳明峰，徐璐. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的影響作用[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（4）：16-18.

[4] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等. 老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被動(dòng)中止因素分析和護(hù)理[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[5] 詹勇強(qiáng). 重癥急性胰腺炎合并感染早期診斷與治療的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 中山大學(xué)，2005，05（12）：474-476.

[6] 邱峰. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[D]. 南京大學(xué)，2009，10（10）：583-585.

[7] 張敏杰，王成友，詹勇強(qiáng)，等. 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治大鼠重癥急性胰腺炎腸源性感染的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2004，13（8）：626-628.

[8] 高勇強(qiáng)，康穎，王漢群，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪四c源性感染的防治[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，

31（1）：94-95.

[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)對(duì)重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

（收稿日期：2013-08-07）endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，腸外營(yíng)養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評(píng)分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者有腹痛等臨床標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查確診為SAP，且符合以下4個(gè)中的一個(gè)：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，Ranson評(píng)分≥3分，CT分級(jí)為D、E級(jí)；②入院時(shí)間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴(yán)重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長(zhǎng)抑素，配合中醫(yī)藥等對(duì)癥治療。腸外營(yíng)養(yǎng)組患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，治療前確?；颊叩男姆喂δ芎脱鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營(yíng)養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進(jìn)行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組治療前后的白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白變化 采用速率比濁法檢測(cè)患者治療前、治療后不同時(shí)間段的CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測(cè)患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對(duì)照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)情況比較

從以下的表格中看出，腸外營(yíng)養(yǎng)組與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素指標(biāo)進(jìn)行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標(biāo)在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標(biāo)內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應(yīng)腸源性感染的嚴(yán)重程度。所以，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營(yíng)養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對(duì)胰腺分泌無明顯刺激性，但是長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結(jié)果看，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療在預(yù)后轉(zhuǎn)歸和不良反應(yīng)上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院天數(shù)略長(zhǎng)，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關(guān)，這說明了腸外營(yíng)養(yǎng)在對(duì)于急性胰腺炎細(xì)菌的抑制等方面較差，這和報(bào)道的結(jié)果是一致的。從結(jié)果看出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早則腸源性感染指標(biāo)WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[5]稱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過6d開始進(jìn)行其結(jié)果和腸外營(yíng)養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機(jī)制可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)[6]：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸黏膜完整性，對(duì)黏膜攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有促進(jìn)作用，而腸外營(yíng)養(yǎng)則相反，會(huì)造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細(xì)菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對(duì)膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營(yíng)養(yǎng)底物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠給胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)素，改善血供，促進(jìn)上皮修復(fù)，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常的腸道功能，相反，腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成腸道蠕動(dòng)下降，進(jìn)而造成管腔內(nèi)細(xì)菌大量生長(zhǎng)或抑制腸系膜淋巴結(jié)和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，文獻(xiàn)[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①患者的急性反應(yīng)期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確?；颊呶改c蠕動(dòng)功能盡快得到恢復(fù)；③在實(shí)際操作過程中要小劑量開始，循序漸進(jìn)[10]。

從本次研究結(jié)果看出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可縮短患者住院時(shí)間，且對(duì)于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎(chǔ)的禁食、胃腸減壓等基礎(chǔ)治療是必不可少的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

[2] 李興華. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：43-44.

[3] 陳明峰，徐璐. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的影響作用[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（4）：16-18.

[4] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等. 老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被動(dòng)中止因素分析和護(hù)理[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[5] 詹勇強(qiáng). 重癥急性胰腺炎合并感染早期診斷與治療的實(shí)驗(yàn)研究[D]. 中山大學(xué)，2005，05（12）：474-476.

[6] 邱峰. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[D]. 南京大學(xué)，2009，10（10）：583-585.

[7] 張敏杰，王成友，詹勇強(qiáng)，等. 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治大鼠重癥急性胰腺炎腸源性感染的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)普通外科雜志，2004，13（8）：626-628.

[8] 高勇強(qiáng)，康穎，王漢群，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∪四c源性感染的防治[J]. 南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，

31（1）：94-95.

[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)對(duì)重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

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