羅欣

老年人結(jié)腸血管畸形急性出血的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療效果分析

羅欣

結(jié)腸血管畸形（vascular malformation，VM）又稱腸血管發(fā)育不良，是無(wú)明顯原因下消化道出血的重要原因之一，老年患者的VM出血，常表現(xiàn)量大、勢(shì)猛，常規(guī)止血效果欠佳。近年來(lái)，采用內(nèi)鏡鈦夾治療上消化道出血已受到廣泛關(guān)注，但鈦夾治療老年VM引起的大出血鮮有報(bào)道。本文對(duì)一組老年人VM急性出血病例的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療效果作一分析。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年6月至2012年12月本科收治的VM急性出血患者76例，均有暗紅或鮮紅色血便，每次出血量＞300ml，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診VM。76例患者中60歲以上 （老年組）48例，＜60歲（非老年組）28例。老年組男30例，女18例，年齡60～83歲，平均（68.7±3.4）歲；首次出血30例，2次出血13例，≥3次出血5例；出血≥800ml 13例，＜800ml 35例；病程1d～3年，平均（1.2±0.3）年。非老年組男19例，女9例，年齡39～53歲，平均（47.6±4.7）歲；首次出血18例，2次出血7例，≥3次出血3例；出血＞800ml 3例，＜800ml 25例，病程1d～4年，平均（1.1±0.2）年。

1.2 腸鏡檢查 所有患者于血便48h內(nèi)行急診纖維結(jié)腸鏡檢查。術(shù)前用含去甲腎上腺素的生理鹽水清潔腸道，血容量不足者予以輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理維持生命體征。腸鏡下見(jiàn)結(jié)腸黏膜血管呈粗大畸形擴(kuò)張并可見(jiàn)活動(dòng)性出血或血痂附著為VM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。病灶直徑一般2～12mm；單個(gè)病灶時(shí)邊緣規(guī)則、界限清晰，通常在黏膜平面內(nèi)，多個(gè)病灶時(shí)邊緣不規(guī)則、界限模糊，突出黏膜平面。參照文獻(xiàn)將結(jié)腸血管畸形分為4型：局限型（I型）：血管呈局限型擴(kuò)張，呈圓形或條狀，直徑≤1cm；類蜘蛛痣型（II型）：病灶呈斑點(diǎn)狀小團(tuán)塊，顏色鮮紅，并向周圍放射，與蜘蛛痣相似；彌漫型（Ⅲ型）：血管呈彌散狀擴(kuò)張，顏色鮮紅，范圍廣，界限模糊；血管瘤樣型（Ⅳ型）：病灶呈紫紅色團(tuán)塊，直徑3～4mm，略突出黏膜平面，呈海綿狀，界限清晰。

1.3 腸鏡下治療 將結(jié)腸鏡置入回腸末端，退鏡同時(shí)以含去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗腸道，使視野清晰，發(fā)現(xiàn)血管畸型病灶后，若有活動(dòng)性出血，在內(nèi)鏡下電凝止血或局部噴射含去甲腎上腺素的生理鹽水，效果差者則將鈦夾推送器置入活檢道后伸出鈦夾，與病灶出血部位垂直，接觸兩側(cè)，收緊后離斷鈦夾。對(duì)不同出血部位依次用鈦夾鉗夾直至徹底止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 老年組患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病的比例明顯高于非老年組（P＜0.05）；老年組涌血發(fā)生率明顯高于非老年組（P＜0.05），而滲血發(fā)生率明顯低于非老年組（P＜0.05）；老年組各病變類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非老年組以I型為主；長(zhǎng)期口服抗凝藥或非甾體類抗炎藥、多發(fā)病灶、病灶分布、病變類型≥II型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VM的臨床特點(diǎn)［n（%）］

2.2 內(nèi)鏡下鈦夾止血效果 老年組48例患者經(jīng)一般治療及退鏡中使用含去甲腎上腺的生理鹽水或電凝止血后，其中20例出血得到控制，占41.7%（20/48），其余28例經(jīng)上述治療后仍有活動(dòng)性出血，則行內(nèi)鏡下鈦夾治療；非老年組經(jīng)一般治療后出血控制21例，占75%（21/28），另7例行鈦夾治療。老年組行鈦夾治療的比例高于非老年組 （χ2=7.909，P=0.00）。老年組鈦夾治療28例中26例止血成功，2例涌血轉(zhuǎn)滲血后予以凝血酶止血成功，鈦夾止血成功為92.9%（26/28）；非老年組7例均鈦夾止血成功，鈦夾止血成功為100%（7/7）。兩組鈦夾止血成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P=0.902）。老年組、非老年組鈦夾止血后再出血分別為3例和1例，均靜脈給藥止血成功，再出血發(fā)生率分別為10.7%（3/28）、3.6%（1/28），兩組再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.071，P=0.791）。老年組患者人均使用鈦夾（5.1±2.2）枚，非老年組使用 （3.0±1.4）枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.239，P=0.02）。

3 討論

VM是導(dǎo)致老年人急性下消化道出血的主要原因，臨床表現(xiàn)為間歇、反復(fù)發(fā)作黑便、暗紅色或果醬樣便，或鮮紅色血便［2］。其機(jī)制可能是結(jié)腸黏膜下靜脈血流受阻而擴(kuò)張、迂曲，致使黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致微小靜脈直接與小動(dòng)脈聯(lián)通，侵及黏膜后潰破出血［3］。本資料顯示，老年組患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病明顯高于非老年組，提示老年患者患高血壓、冠心病、糖尿病可能是VM引起急性消化道出血的危險(xiǎn)因素。由于老年患者血管彈性減弱，內(nèi)膜增厚、彈性纖維斷裂等，使血管易破裂且出血量大，故本資料老年組患者出血以涌血為主，且大出血比例也較高，而非老年組則以滲血為主。病灶主要分布于升結(jié)腸、回盲部及直腸、乙狀結(jié)腸，其原因可能是升結(jié)腸、盲腸、直腸、乙狀結(jié)腸的腸腔直徑較大，在相同的腸腔壓力下，腸腔較大的部位腸壁張力最強(qiáng)，容易受影響。病灶的分布與年齡無(wú)相關(guān)性，但老年患者病灶直徑大于非老年患者。老年組VM類型分布差異不明顯，而非老年組以I型為主，提示老年患者的病情較非老年患者嚴(yán)重。

VM出血的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷大，死亡率較高，而老年患者機(jī)體耐受力較差，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前應(yīng)用于VM的內(nèi)鏡治療方法有微波、熱極、電凝、激光及注射硬化劑等，這些療法的安全性、療效均已得到了臨床證實(shí)［5］，但再出血率仍較高［6］。內(nèi)鏡下以鈦夾止血治療十二指腸出血療效確切，且可明顯降低再出血率［7］。對(duì)符合以下條件之一的患者可用鈦夾止血治療：（1）局限性VM；（2）有活動(dòng)性出血；（3）VM病灶有血凝塊附著；（4）出血合并并有直徑＜0.5cm穿孔者；（5）直徑＜2mm的動(dòng)脈性出血；（6）直徑＜2mm的動(dòng)脈性出血、VM出血經(jīng)藥物或電凝等治療后仍有出血者。由于老年患者鏡下以涌血為主，且組織修復(fù)能力降低，容易并發(fā)血管性疾病使血管舒張收縮功能下降，對(duì)靜脈和局部用藥反應(yīng)較差，同時(shí)，老年患者病灶呈彌散性分布，因此，老年患者使用金屬鈦夾治療病例明顯高于非老年患者，且鈦夾使用枚數(shù)明顯比非老年患者多。由于老年患者大出血、多發(fā)病灶比例高于非老年患者，從而使鈦夾止血成功率低于非老年患者，再出血發(fā)生率也較高。

綜上所述，與非老年VM患者相比，老年VM患者下消化道出血量較大，病情較重，而伴有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病更易發(fā)生急性出血，涌血發(fā)生率較高，病灶直徑較大、靜脈及藥物止血效果較差，較符合鈦夾治療的指征。鈦夾治療一定程度提高了止血成功率，降低了再出血的幾率。因此，老年VM患者急性出血經(jīng)腸鏡檢查確定出血病灶后，在靜脈及局部藥物治療效果不理想情況下，可優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下鈦夾治療。

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