陳紅衛(wèi) 潘硯鵬 張磊磊

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科一病區(qū)，河南 鄭州 450016

風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房纖顫的心內(nèi)直視下同期雙極射頻消融術(shù)臨床療效觀察

陳紅衛(wèi) 潘硯鵬 張磊磊

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科一病區(qū)，河南 鄭州 450016

目的探討瓣膜置換（成形）術(shù)同期雙極射頻消融（改良MazeⅢ手術(shù)）治療房顫（AF）的臨床療效。

房顫；瓣膜置換（成形）術(shù)；雙極射頻消融術(shù)；改良MazeⅢ手術(shù)

選擇對本科室2011年11月至2012年9月期間24例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫的患者實施瓣膜置換（成形）術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)，并對其臨床資料進行分析研究，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫患者，其中男性28例，女性21例，病程10～135個月，平均（67.2±1.1）個月，年齡39～66歲，平均（52±0.9）歲，房顫病史8～122個月，平均（58±2.1）個月，胸片示雙肺紋理增多，心胸比0.38～0.84，平均（0.51±0.08）；超聲示射血分?jǐn)?shù)0.32～0.66，平均（0.48±0.06），其中左房直徑45～62 mm，平均（53±1.4）mm，左室直徑50～67 mm（56±2.2）mm，入院后常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，結(jié)果均提示心房纖顫，最大f波高度0.04～0.18 mV（0.11±0.02），瓣膜病變情況：單純二尖瓣病變23例，二尖瓣、主動脈瓣病變10例，二尖瓣、三尖瓣病變7例，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣病變8例，合并左房血栓12例，術(shù)前NYHA心功能分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級17例，心功能Ⅳ級12例。隨機分為觀察組（A組）和對照組（B組），各24例。兩組在左房直徑、房顫病史、心功能、心電圖、心胸比等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)及圍手術(shù)處理方法

所有病例均行氣管插管全麻，胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，應(yīng)用心臟停跳液心肌保護。A組行心臟瓣膜置換（成形）術(shù)+同期雙極射頻消融，術(shù)中在瓣膜置換前遵照COXⅢ型迷宮手術(shù)“切開與縫合”的線路進行消融。消融結(jié)束后常規(guī)置換或成形瓣膜，射頻消融設(shè)備為Atricure雙極射頻消融系統(tǒng)，B組僅行心臟瓣膜置換（成形）術(shù)。術(shù)后均常規(guī)置心外膜臨時起搏導(dǎo)線，術(shù)中及術(shù)后常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈泵入胺碘酮，拔除氣管插管后口服可達龍600 mg/d，同時靜脈泵入胺碘酮逐漸減停。3 d后可達龍減為400 mg/d，口服3 d減至200 mg/d， 200 mg/d可達龍口服3～6個月，服藥期間保持心率不低于60次/分，術(shù)后于手術(shù)當(dāng)日、1周、1個月、3個月、1年分別復(fù)查心電圖，對各組術(shù)后不同時間段房顫轉(zhuǎn)復(fù)率進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組共48例均無死亡病例，兩組術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

術(shù)后于當(dāng)日至1年對比房顫轉(zhuǎn)復(fù)率對比分析有統(tǒng)計學(xué)意義，P≤0.05，見表2。

3 討論

作為臨床較為常見的心律失常，房顫常對患者的血流動力學(xué)及心功能造成不利影響，特別是對風(fēng)濕性心臟病合并房顫的瓣膜置換術(shù)后患者，嚴(yán)重影響其預(yù)后，且增加術(shù)后栓塞的風(fēng)險，研究表明，接受瓣膜置換（成形術(shù)）的風(fēng)濕性心臟病人，約有40%～60%合并房顫，且術(shù)后房顫持續(xù)存在，使風(fēng)心病患者腦卒中的發(fā)病率增加近7倍，且AF患者的病死率是無AF患者的2～3倍，嚴(yán)重影響此類患者的外科手術(shù)效果［1］。

Cox設(shè)計的經(jīng)典迷宮手術(shù)，經(jīng)過逐漸的完善，治療房顫療效取得明顯進步，已成為房顫治療的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)方案，但其復(fù)雜的手術(shù)切口及傳統(tǒng)對左右心房的切割及縫合方式對心臟損傷極大，耗時較長，且容易造成病態(tài)竇房結(jié)綜合征及出血、血栓形成等并發(fā)癥，雖然術(shù)后房顫扭轉(zhuǎn)率較高，但臨床推廣較為困難［2］。

Atricure雙極射頻消融對傳統(tǒng)的迷宮手術(shù)進行改良，機制為干性雙夾式結(jié)構(gòu)通過鉗夾心房組織使心房壁與電極充分接觸，使射頻能量流處于穩(wěn)態(tài)，避免較薄弱的組織碳化甚至破裂，而較厚的組織能夠先后達到透壁性損傷的效果，且具有智能反饋系統(tǒng)，可確保產(chǎn)生夾內(nèi)線性透壁射頻消融，阻斷心房非正常傳導(dǎo)的傳導(dǎo)束，達到恢復(fù)心律的目的，并可基本避免毗鄰組織損傷，沒有任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥［3］。而且雙極消融器械較單級消融器械透壁性好，能夠完整形成連續(xù)的消融線，其對心房進行透壁損傷的徑路完全按照迷宮手術(shù)切割與縫合的徑路，在瓣膜置換（成形術(shù)）的同期對心房進行射頻消融處理，術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率較未行射頻消融手術(shù)者高，本組病人對比分析P≤0.05，證實射頻消融效果滿意，可減少術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率，對瓣膜置換（成形術(shù)）后患者心功能恢復(fù)極為有利，本組患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)率與國內(nèi)其他中心結(jié)果相近［1］，亦與經(jīng)典迷宮手術(shù)相近。因此，瓣膜置換（成形術(shù)）同期雙極射頻消融術(shù)治療房顫操作簡便、安全、臨床效果滿意，值得推廣。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

ICU監(jiān)護時間（h）A組n=24 182±35．9 99±8．7 68±4．4 243±9．6 267±9．3 15±2．3 31±1．1組別 手術(shù)時間（min）體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h引流量（ml）呼吸機使用時間（h）B組n=24 175±29．9 95±6．7 64±4．3 245±9．9 272±7．3 14±3．5 30±2．5

表2 房顫轉(zhuǎn)復(fù)率（%）

［1］許春雷，李巖，郭可泉，等.心臟瓣膜手術(shù)同期行射頻消融術(shù)后血栓和出血事件發(fā)生率的研究［J］.心肺血管病雜志，2010，29（4）：312-315.

［2］KIM J B，JU M H， YUN S C. Mitral valve replacement with or without a concomitant Maze procedure in patients with atrial fibriiiation［J］.Heart，2010，96（14）：1126-1131.

［3］林宇，王侃，阮新民，等.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換同期雙極射頻消融治療心房纖顫的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：957-958.

R654．2

B

1674-9316（2014）14-0076-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．14．046

方法將本科室2010年10月至2012年9月共24例風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫的患者瓣膜手術(shù)同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫（A組：觀察組24例）與同期選取24例未行房顫射頻消融患者（B組：對照組24例）進行對比分析。

結(jié)果A組全組無死亡病例，未發(fā)生與雙極射頻消融術(shù)有關(guān)并發(fā)癥。A組術(shù)后當(dāng)日、1周、1月、3月、1年的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率分別為94．1%、88．2%、84．3%、87．9%、78．2%，明顯高于B組的22．7%、5．68%、5．51%、5．64%、5．21%，P＜0．05。

結(jié)論瓣膜置換（成形術(shù)）同期雙極射頻消融術(shù)治療房顫操作簡便、安全、臨床效果滿意，值得推廣。