王慶夷，謝 鳴

（1.北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院藥劑科，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學方劑教研室，北京 100029）

茵陳蒿湯中大黃配伍意義的探析

王慶夷1，謝 鳴2

（1.北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院藥劑科，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學方劑教研室，北京 100029）

茵陳蒿湯為中醫(yī)治療濕熱黃疸之要方。關(guān)于方中大黃的配伍意義歷代醫(yī)家各有見解，現(xiàn)代不同版本的方劑學教材對其敘述也多有不同。現(xiàn)基于方證相關(guān)的學理，通過對茵陳蒿湯原方中的主治、配伍及其用法經(jīng)驗的考察，結(jié)合大黃的性能及功效，探討該方中配伍大黃的意義，認為大黃在方中的主要作用是清熱利濕，兼行逐瘀活血及瀉熱暢腑；同時認為對古方配伍意義的認識不應是一成不變的，方藥功用與病證病機之間的高度關(guān)聯(lián)是進行制方釋理的重要規(guī)則。

茵陳蒿湯；大黃；配伍意義

茵陳蒿湯由東漢著名醫(yī)家張仲景創(chuàng)制，為中醫(yī)治療濕熱黃疸之要方。本方配伍嚴謹，療效卓著，深得歷代醫(yī)家推崇。但圍繞該方的組方配伍，特別是大黃在方中的配伍意義，歷代醫(yī)家見仁見智，現(xiàn)代教科書也多有不同理解。筆者試圖結(jié)合該方所主方證、大黃的性能功用、仲景用藥的特點及該方臨床現(xiàn)代運用的經(jīng)驗，以探討大黃的配伍意義。

1 古今對茵陳蒿湯中大黃配伍意義的認識

歷代醫(yī)家有各種不同認識，如吳昆《醫(yī)方考·卷一》曰：“《經(jīng)》曰：大熱之氣，寒以取之，故用茵陳；苦入心而寒勝熱，故用梔子；推除邪熱，必假將軍，故用大黃?！痍悺d子能尋濕熱由小便而出，故用之?！笨虑佟豆沤衩t(yī)方論·卷三》云：“茵陳秉北方之色，經(jīng)冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱邪留結(jié)，率梔子以通水源，大黃以調(diào)胃實，令一身內(nèi)外瘀熱，悉從小便而出，腹?jié)M自減，腸胃無傷，仍合引而竭之之法，此陽明利水之圣劑也。”此論均言及大黃的作用從屬于茵陳蒿和山梔子，在于通利小便。錢潢《傷寒溯源集·卷六》云：“茵陳性雖微寒，而能治濕熱黃疸及傷寒滯熱，通身發(fā)黃，小便不利；梔子苦寒瀉三焦火，除胃熱時疾黃病，通小便，解消渴，心煩懊儂，郁熱結(jié)氣，更入血分；大黃苦寒下泄，逐邪熱，通腸胃。三者皆能蠲濕熱，去郁滯，故為陽明發(fā)黃之首劑。”吳瑭《成方便讀·卷三》曰：“此純苦急趨之方也。發(fā)黃外閉也，腹?jié)M內(nèi)閉也，內(nèi)外皆閉，其勢不可緩，苦勝最急，故以純苦急趨下焦也。”張秉成《成方便讀》曰：“此方純治邪氣實而不虛者。如濕熱內(nèi)結(jié)而成實證，則茵陳五苓等藥，又屬無濟，非用下奪之法，不足以殺其邪而導其結(jié)。故以梔子泄其前，大黃泄其后，茵陳辛苦微寒，得春初生發(fā)之氣，能入太陽、陽明，發(fā)汗利水，為治黃主藥。三味合而用之，前證自然奏效耳。”此論均言方中大黃為泄下開閉之用。吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注·卷四》曰：“身黃濕熱之為病也，濕盛于熱，則黃色晦，熱盛于濕，則黃色明，如橘子色者，謂黃色明也。傷寒七八日，身黃色明，小便不利，其腹微滿，此里熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君，佐以大黃，使以梔子，令濕熱從大小二便瀉出，則身黃腹?jié)M自可除矣?！贝苏撁鞔_本方使?jié)駸釓亩愠?，結(jié)合三味藥的性能特點，推測大黃當是通降大腸之用。

現(xiàn)代主流教材也有不同表述。如全國統(tǒng)編五版《方劑學》云：“方中重用茵陳蒿為君，以其最善清利濕熱、退黃疸；以梔子為臣，通利三焦，導濕熱下行，引濕熱自小便出；以大黃為佐，瀉熱逐瘀，通利大便，三藥合用，使?jié)駸狃鰷滦?，黃疸自退?！绷妗斗絼W》則言：“佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱由大便而下?！本约按簏S通大便。七版《方劑學》則言：“大黃降淤泄熱，通利二便，以開濕熱下行之道?！饺幒嫌茫?jié)駸崆昂蠓窒?，黃疸自愈?！毖约按簏S通利二便。李飛《中醫(yī)藥學高級叢書·方劑學》曰：“大黃清除瘀熱，推陳致新，使?jié)駸巅斩舳拘皬拇笮”愣?，是為佐藥。又大黃走血分，與梔子相伍，能涼血泄熱，以防脾胃肝膽?zhàn)鰺岚l(fā)黃后動血。”此言其通利二便，并兼涼血逐瘀之用。

概括以上，可知目前對本方中大黃配伍意義的認識主要有：1）大黃清利濕熱以退黃即引濕熱從小便出；2）泄熱通閉，即以通利大腸為主，配合茵陳蒿、梔子清利小腸，使?jié)駸釓亩愠觯?）大黃通利二便，引濕熱從二便出；4）既通利二便，又兼逐瘀涼血之作用。

2 對方中大黃配伍意義的探討

方因證而設(shè)，依法而制，由藥而成，應證而效。根據(jù)“方證相關(guān)”即方內(nèi)藥味及其配伍關(guān)系與其主治的病證病機具有高度的關(guān)聯(lián)性的原理[1]，試圖從大黃功用、方證病機、治療立法、方藥配伍及臨床運用等方面來探討茵陳蒿湯中大黃的配伍意義。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：大黃，味苦寒。主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚、留飲、宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?，F(xiàn)行《中藥學》歸納大黃有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)等功用[2]?？梢钥闯龃簏S有多種功效，那么其在該方中的作用將如何定位？

此方原載于《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，并見于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》，分別為治療傷寒陽明病發(fā)黃證和內(nèi)傷谷疸病的代表方。概括其所涉條文中的敘述，可知陽明發(fā)黃以“頭汗出而身無汗，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿，口渴”為主要表現(xiàn)，由熱不得發(fā)越，瘀熱在里所致；而谷疸病則為內(nèi)傷食積，谷氣不消，蘊生濕熱，日久郁蒸血分所致。陽明發(fā)黃與谷疸二證在發(fā)病上有外感邪熱和內(nèi)傷脾胃之不同，但歷代醫(yī)家圍繞該方證存在不同的認識，主要涉及到本證的病機是屬氣分郁熱（如王子接“氣分郁熱”），還是血分瘀熱（如唐容川“熱陷血分”）？證中的“腹微滿”是因陽明結(jié)熱（如柯韻伯“熱邪留結(jié)”），還是因濕熱郁滯（如汪琥“濕熱不能施化”）？陽明濕熱中偏于熱甚（李中梓“熱甚于外”），還是濕熱俱甚（汪琥“濕熱俱盛”）？臟腑定位于中焦脾胃（如柯韻伯“陽明之里”和張秉成“傷寒陽明病”），還是涉及肝膽（如張景岳“膽液敗泄”和《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教科書“肝郁膽汁排泄障礙”）等。

對本方證“瘀熱在里”的“瘀”有不同含義，如《傷寒論講義》曰：“瘀和郁可通用，瘀熱及郁熱，郁滯在里的意思。”[3]即瘀乃積血，為血??；郁乃氣郁，為氣病，二者當有不同，提示該方證的病機可有氣分郁熱和血分瘀熱之不同解讀。設(shè)若本證為“氣分郁熱”，治療則當“開郁瀉熱”；若為“血分瘀熱”，治療又當“祛瘀瀉熱”。

該方證中“腹微滿”一癥，是一些醫(yī)家認為大黃為攻下通腑的依據(jù)之一，所謂熱深腑閉，當用其通腑開閉以除腹?jié)M。不過結(jié)合條文中的“腹微滿”，并無“大便不通”或“大便實”等敘述，當認為此非陽明腑實之腹中硬滿，而系中焦?jié)駸嵊魷鈾C所致。至于大黃在方中是否是作為瀉下通腑之用，可聯(lián)系仲景運用大黃之經(jīng)驗來理解?？贾倬笆褂么簏S的數(shù)首方劑，其用量在2～6兩之間不等，其中大陷胸湯用至六兩，大、小承氣湯中均為四兩，且使用多以后入（煎煮時間較短），意在瀉下。茵陳蒿湯中大黃用量只有2兩，且與梔子同煎，未言其后下，故其用意當與陷胸及承氣湯類之瀉熱通腑有別。結(jié)合其方后注“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，病從小便去也?！笨芍痉綄＠”?，而非利大便，可佐證本方退黃的主要作用機制在于通利小便，即助濕熱下行從小便排出。推測仲景治濕熱發(fā)黃，大黃小量使用，不用后入，與治陽明結(jié)熱之重用后下的攻下通腑藥法有別。

明代吳又可對方中大黃的運用有其獨特的理解，其在《瘟疫論·卷上》云：“…及論小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移熱，又當以小便不利為標，胃家為本。是以大黃為專攻，山梔次之，茵陳又其次也。設(shè)去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標，鮮有效矣?；蛞蛞痍愇遘撸晃┎荒芡它S，小便間亦難利?！闭J為此證為陽明移熱于膀胱，當以大黃為君以專攻陽明，尤為重要。此觀點曾遭到一些醫(yī)家的質(zhì)疑或批評，如山田純庭《椿庭經(jīng)方辨》曰：“吳氏又可治疫邪發(fā)黃用是方，而妄改銖兩，茵陳用一錢，大黃用五錢，曰以大黃為專攻，不啻不知古方之精義，抑概論徒驚視聽，治病際必不為盡善，好古者當審也。”不過現(xiàn)代一些醫(yī)家對此則有認同，如關(guān)幼波也認為“治黃必治血，血行黃易消；治黃需解毒，毒解黃易除?！贝簏S既可解毒，又可行血逐瘀，為此方中的要藥[4]。有報道用本方治療急黃引起“肝昏迷”患者多例，方中均投以大黃30克攻下通腑，取得良好效果，并主張黃疸治療應早用大黃以通腑氣，利小便，瀉熱毒，逐瘀血，以利于祛除濕熱瘀毒[5]。

3 對方中大黃配伍意義探討的啟示

從以上對方中大黃用意的古今認識的追溯可以發(fā)現(xiàn)，早期人們認識到陽明發(fā)黃的病機要點為“瘀熱在里”和“濕熱蘊阻中焦”，由此提出以“清、利”為治療大法，并有濕與熱病機偏重的辨識，以及在此基礎(chǔ)上有清熱與利濕主次立法之側(cè)重。后世通過對黃疸病證的全面深入觀察，予仲景“瘀熱在里”以重新解讀，提出黃疸“濕熱瘀毒”的病機，認為濕熱之邪，內(nèi)蘊脾胃，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢于肌膚，或久蘊成毒，或深入血分，而成瘀毒內(nèi)結(jié)，由是提出黃疸治療采用清利濕熱與疏利肝膽、逐瘀活血、瀉火解毒等諸法綜合運用的思路。不難看出，歷代對于發(fā)黃病機和治療立法認識的不斷發(fā)展是導致對該方方藥配伍意義不同理解的主要緣由。

上述分析還提示，黃疸一病可能涉及濕熱或寒濕，或疫毒、火熱、瘀血等多種不同病機的組合表現(xiàn)出臨床黃疸病機的復雜性及其證候多態(tài)性，這可能是歷代出現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳四逆湯、小柴胡湯、大柴胡湯、蒿芩清膽湯、甘露消毒丹、龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯、千金犀角散等諸多治黃方的原因。既然黃疸病證臨床上存在病機（濕-熱-瘀-毒）上的不同側(cè)重，因此茵陳蒿湯作為臨床常用的通治方，大黃在方中不僅清利濕熱，與茵陳蒿和梔子的配伍，加強全方的清利作用，而且其泄熱暢腑有利于腑氣通暢，逐瘀活血有助血中瘀熱解除，發(fā)揮了多方面的作用。臨床選用本方時，則應圍繞其濕熱瘀毒之偏頗，對方中藥味進行不同劑量調(diào)整（熱毒偏重加梔子用量，熱甚或瘀熱重則增加大黃用量）及加味變通（疫毒或熱毒甚加水牛角、黃連、升麻；肝膽濕熱加龍膽草、虎杖、田基黃；瘀熱加赤芍、牡丹皮、生地等）等。

結(jié)論：導致對茵陳蒿湯的方藥配伍，特別是大黃配伍意義的不同理解，除了與歷代醫(yī)家對該方證病機及其立法的不同認識有關(guān)外，也與大黃一味具有多種不同的功用面臨不同選擇取向有關(guān)。中醫(yī)對方解的認識并不是一成不變，而是在不斷發(fā)展的。對于方藥配伍意義的認識不僅要考慮到藥味自身的功用，同時還要考慮到所主病證的病機，方藥功用與病證病機之間的高度關(guān)聯(lián)是中醫(yī)制方釋理的重要規(guī)則[6]。

[1]謝 鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義[J].北京中醫(yī)藥大學學報, 2003,26(2):11-12.

[2]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2002:181-182.

[3]李培生.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社,1983:123.

[4]李鴻鈞.關(guān)幼波治黃三法舉隅[J].北京中醫(yī)雜志,1991，8(5):3-5.

[5]張承越.治黃方中論大黃[J].浙江中醫(yī)雜志,1997，22(5):200.

[6]李 聰,謝 鳴.關(guān)于方劑學理詮釋規(guī)則的探討[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2014,31(3):235-239.

Analysing the compatibility of rhubarb significance in artemisia capillaris soup

WANG qing-yi，XIE ming
（1.Department of Pharmacy,The Second Hospitai of Chaoyang District in Beijing,Beijing 100026,China；2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China）

Artemisia capillaris soup for traditionai Chinese medicine treatment of damp heat jaundices.About the party in the compatibility of rhubarb meaning that genetions of physicians have insights.Different versions of the modern pharmacology teaching materials for its narrative also have more different.This article is based on the ralated theory,through to the original party of the artemisia capillaris soup attending,compatibility and usage experience,combined with the properties and the efficacy of rhubarb,to explore the compatibility of radix et rhizoma rhei in meaning,and we think that the main role of thubarb in party is been used to clear heat and promote diuresis, line and line by stasis blood and purging heat chang inner parts；also we think that understanding of the significance of cuba compatibility should be set in stone.Function associated with the height of the disease pathogenesis between the formulas of system side intepretation is one of the important rules.

herbace artemisiae capillariae decoction；rhubarb；compatibility meaning

R22

：A

：1672-1519（2014）05-0281-03

2013-12-28）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.09

王慶夷（1982-），女，在職研究生，中藥師，從事方證相關(guān)研究。

謝 鳴，E-mail：xieming603@263.net。