梁世華孫亞琴

山東省德州聯(lián)合醫(yī)院血透科，山東德州 253000

糖尿病腎?。蚨景Y期）合并乳酸酸中毒，高鉀血癥死亡一例

梁世華孫亞琴

山東省德州聯(lián)合醫(yī)院血透科，山東德州 253000

目的探討糖尿病腎?。蚨景Y期）合并乳酸酸中毒、高鉀血癥行血液透析的必要性和臨床療效。方法急癥血液透析配合藥物對(duì)癥治療。結(jié)果病人死亡。結(jié)論糖尿病腎?。蚨景Y期）病人且合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者一旦合并乳酸酸中毒或高鉀血癥其死亡率是相當(dāng)高的，所以針對(duì)此類(lèi)病人一定要引起高度重視，在積極處理基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上要做到充分透析、對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)格的健康宣教，嚴(yán)格控制血糖，防止電解質(zhì)紊亂，防止嚴(yán)重透析并發(fā)癥的發(fā)生，減低病人死亡率。

糖尿病腎?。蚨景Y期）;乳酸酸中毒;高鉀血癥;死亡

1 資料和方法

患者男，68歲，因“惡心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查體：體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓150/70 mmHg；雙肺聽(tīng)診：呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音；心率86次/分，偶發(fā)早搏，雙下肢中度水腫。血?dú)夥治觯o脈血）：ph值7.28；鈉132 mmol/L；鉀6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L;Hco3-14.6 mmol/L。血常規(guī)：wbc5.7×109/L;HGB87 g/L;plT127×109/L。心電圖：Q-T間期縮短、T波高尖對(duì)稱(chēng)、P波低近消失。入院診斷：①慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血。②高鉀血癥。③乳酸酸中毒。④2型糖尿病。⑤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。⑥陳舊性心梗。

2 結(jié)果

病人入院后下病危，即刻行血液透析治療，以盡快糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病人順利上機(jī)，透析血流量200 mL/min?；颊咄肝鲋?3 min時(shí)，突然出現(xiàn)四肢抽搐、意識(shí)喪失，立即保持其呼吸道通暢，防止舌咬傷等措施，癥狀持續(xù)約10 s后自行緩解。即給暫降低血流量至180 mL/min、吸氧、心電監(jiān)護(hù)并加強(qiáng)護(hù)理。透析又經(jīng)過(guò)約15 min后病人突然意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，立即給多巴胺20 mg靜推升壓，又100 mg加入液體靜滴維持血壓。病人呼吸淺表，報(bào)病危，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸；尼可剎米、洛貝林靜推興奮呼吸；10%葡萄糖酸鈣10 mL靜推。5 min后心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即回血下機(jī)，同時(shí)行胸外心臟按壓。腎上腺素1 mg、利多卡因50 mg、可達(dá)龍150 mg靜推。心電監(jiān)護(hù)仍示室顫，上述藥物再次靜推并給電除顫2次。心電監(jiān)護(hù)示直線，再次給上述藥物靜推。阿托品1 mg、納洛酮0.4 mg靜推。搶救約40 min左右，病人仍無(wú)自主呼吸，停胸外按壓心電監(jiān)護(hù)就示直線。把病人病情與病人家屬交代后，病人家屬表示理解，并要求放棄搶救。停止一切搶救后心電監(jiān)護(hù)示直線，宣布病人死亡。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。

糖尿病乳酸性酸中毒系不同原因引起血乳酸持續(xù)增高和PH減低（＜7.35）的異常生化改變所致的臨床綜合征，后果嚴(yán)重，死亡率高。

糖尿病并發(fā)慢性腎損害的病人，糖化血紅蛋白水平增高，造成組織、器官缺氧，引起乳酸生成增加，腎功能障礙又可影響乳酸代謝、轉(zhuǎn)化及排泄及易導(dǎo)致乳酸酸中毒，另外酸中毒又可誘發(fā)高鉀血癥。

此病人為一糖尿病腎病維持性血液透析的病人。糖尿病病史15年、冠心病病史3年、陳舊性心梗病史1年、透析治療半年。病人入院后考慮到如：葡萄糖、酮體、鈉離子、鉀離子、HCO3-等小分子物質(zhì)，能順利通過(guò)透析膜，并從透析液中快速得到補(bǔ)充或被清除，酸中毒，高血鉀能很快得到糾正，但此病人病情發(fā)展迅速，雖然透析的同時(shí)積極給與藥物治療但病情還是急劇惡化，最后病人死亡。從中考慮到平素病人因其自身、家庭及經(jīng)濟(jì)原因，平時(shí)透析頻率低、透析不充分、病情不穩(wěn)定、基礎(chǔ)疾病多、高齡，又因其合并乳酸酸中毒（Lac6.8 mmol/L有報(bào)道示：當(dāng)Lac值在4.5～8.9 mmol/L時(shí)，病人的死亡率可達(dá)74%），高血鉀（血鉀6.7 mmol/L）是導(dǎo)致此次發(fā)生病情危重的主要原因。

對(duì)于糖尿病腎病還未進(jìn)入血液透析的病人如果一旦發(fā)生乳酸性酸中毒或合并高血鉀，應(yīng)首先給與藥物治療：如補(bǔ)液擴(kuò)容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸；補(bǔ)堿5%碳酸氫鈉；胰島素胰島素加入葡萄糖液靜滴，以減少糖類(lèi)的無(wú)氧酵解，利于血乳酸的消除。有條件的醫(yī)院可以積極配合血液透析治療，對(duì)改善病人病情效果顯著，特別是對(duì)高鉀血癥透析治療是最快最佳的治療手段。

4 結(jié)語(yǔ)

此病人從入院檢查、診斷及治療流程分析：檢查及時(shí)、診斷治療正確，從而提醒有原發(fā)糖尿病病人：平時(shí)注意糖尿病飲食，按時(shí)用藥，控制好血糖，防止如腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。即使進(jìn)入透析狀態(tài)也應(yīng)按時(shí)用藥，規(guī)律透析，使透析達(dá)到充分性，保證生活質(zhì)量，從而防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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R692.5

A

1672-4062（2014）06（a）－0073-01

2014-03-01）

梁世華（1971.11-），女，山東濟(jì)南商河縣人，主治醫(yī)師，研究方向：血液凈化與糖尿病腎病。