趙 蕊 李 智 汪曉東 李 立

直腸癌是世界范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，其疾病管理不僅強(qiáng)調(diào)提高生存率、減少并發(fā)癥，更注重患者生存質(zhì)量的維持和提高[2]。臨床上常用的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表包括癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）、直腸癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-CR29）、健康調(diào)查簡表（SF-36）、大腸癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-C）等。作為治療直腸癌的主要手段，手術(shù)影響著患者的生存質(zhì)量。近幾年，關(guān)于直腸癌術(shù)式的研究較多，而不同術(shù)式對(duì)患者生存質(zhì)量的影響尚存爭議，現(xiàn)就手術(shù)方式對(duì)直腸癌患者生存質(zhì)量的影響進(jìn)行綜述。

1 高位前切除（high anterior resection，HAR）和低位前切除（lower anterior resection，LAR）

手術(shù)吻合技術(shù)的發(fā)展使得前切除等保肛手術(shù)成為高、低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于吻合位置不同，LAR和HAR患者的生存質(zhì)量不同[3]。研究表明，相比于HAR，行LAR患者術(shù)后6～9個(gè)月及12～15個(gè)月的角色功能、社會(huì)功能、身體意象、未來期望等方面評(píng)分更低，術(shù)后功能受損更明顯，其短期生存質(zhì)量受損更嚴(yán)重，整體的生存質(zhì)量更低[4]。Masljankov等[5]也發(fā)現(xiàn)LAR組患者術(shù)后6個(gè)月和1年的功能評(píng)分相對(duì)HAR較低。Engel等[3]通過對(duì)直腸癌患者長期的生存質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)，行HAR和LAR患者術(shù)后2年的功能評(píng)分較術(shù)前有顯著提高，LAR組表現(xiàn)在情感功能和未來期望方面，而HAR組表現(xiàn)在身體意象、惡心嘔吐、性功能等方面。術(shù)后3年里，2組患者排便功能均有所改善，其中HAR組患者排便功能更佳。術(shù)后4年長期隨訪中，HAR組生存質(zhì)量仍較LAR組更好，尤其角色功能更完善。Tsunoda等[6]也發(fā)現(xiàn)直腸癌患者HAR術(shù)后生存質(zhì)量量表中各條目普遍改善，LAR術(shù)后軀體和角色功能顯著降低。但是也有研究認(rèn)為，盡管LAR術(shù)后發(fā)生大便失禁頻率較HAR更高，但HAR和LAR術(shù)后患者的生存質(zhì)量沒有差異[7]。Vironen等[8]也發(fā)現(xiàn)雖然HAR和LAR術(shù)后出現(xiàn)的腸功能紊亂會(huì)對(duì)患者社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)面影響，但2組術(shù)后的整體生存質(zhì)量與正常人相近。

2 前切除和內(nèi)括約肌切除(intersphincteric resection，ISR)

對(duì)于接受保肛術(shù)的患者而言，降低局部復(fù)發(fā)率和獲得較高的生存質(zhì)量是其兩大主要目標(biāo)。LAR是目前治療低位直腸癌常用的手術(shù)方式，但LAR結(jié)肛吻合術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的“前切除綜合征”如便頻、便急、氣體便失禁等，對(duì)患者的生存質(zhì)量有不良影響[9]。ISR是一種極限低位保肛術(shù)，其切除范圍擴(kuò)大而導(dǎo)致的排便失禁會(huì)影響患者癥狀特異性生存質(zhì)量[10]。Konanz等[11]對(duì)ISR、LAR術(shù)后患者5年生存質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，ISR組患者排便的癥狀評(píng)分和失禁量表得分均更高，相比于LAR更容易出現(xiàn)短期和長期的排便功能異常；而2組在角色功能等方面得分相似，且都存在腹瀉癥狀，整體生存質(zhì)量也未出現(xiàn)差異。只是ISR組還表現(xiàn)出更明顯的胃腸道功能紊亂。臨床上ISR經(jīng)常被混同于低位前切除結(jié)肛吻合術(shù)（colon anus anastomosis，CAA），CAA基本全部保留內(nèi)括約肌，而ISR大約切除10 mm的內(nèi)括約肌[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，ISR和CAA術(shù)后患者的SF-36評(píng)分相近，整體生存質(zhì)量相似，而ISR組主觀和癥狀特異性生存質(zhì)量更好，在排便失禁患者生存質(zhì)量量表（FIQL）中，ISR術(shù)后患者只有“尷尬”一項(xiàng)得分更差[13]。

3 經(jīng)肛手術(shù)和開腹手術(shù)

有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛切除術(shù)后雖然小部分人群出現(xiàn)了功能減退，但大多數(shù)人排便相關(guān)的生存質(zhì)量與正常水平相近[14]。Chen等[15]研究了經(jīng)肛切除和開腹手術(shù)對(duì)不可切除肝轉(zhuǎn)移直腸癌患者的影響，發(fā)現(xiàn)2組患者的住院時(shí)間和整體生存率相似，但經(jīng)肛切除術(shù)的術(shù)后造口率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。經(jīng)肛門內(nèi)鏡切除（transanal endoscopic microsurgery，TEM）作為經(jīng)肛微創(chuàng)切術(shù)手術(shù)，其手術(shù)區(qū)域可視化，比傳統(tǒng)的經(jīng)肛局部切除能更有效地降低局部復(fù)發(fā)率，提高早期直腸癌或較大直腸息肉患者的整體生存質(zhì)量[16]。Allaix等[17]用多種量表評(píng)估TEM患者生存質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后3個(gè)月患者角色功能受損，且身體意象和排便困難這兩方面評(píng)分降低，但這些在長期隨訪（12和60個(gè)月）時(shí)均得到改善，同時(shí)QLQ-C30量表評(píng)分基本恢復(fù)到術(shù)前水平，且患者主觀生存質(zhì)量以及對(duì)未來期望較術(shù)前也有顯著提高。Allaix等[16]也認(rèn)為TEM并未對(duì)患者術(shù)后短期和長期的肛門功能和生活質(zhì)量造成明顯影響。Langer等[18]將TEM和其他的根治術(shù)相比，發(fā)現(xiàn)TEM組患者住院時(shí)間顯著減少、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更低，2年的生存率更高。這與Zieren等[19]的研究結(jié)果相似。德國研究者發(fā)現(xiàn)相比于其他根治性直腸癌切除術(shù)，TEM術(shù)后的功能情況和生存質(zhì)量更好[20]。

4 保肛手術(shù)和造口手術(shù)

隨著保肛手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdom?inoperineal resection，APR)在近20年中使用減少。但是仍有10%～30%的患者必須進(jìn)行APR[21]。而為了降低吻合口瘺的發(fā)生率，減少再次手術(shù)的比例，預(yù)防性造口幾乎出現(xiàn)在50%～100%的保肛術(shù)中[16]。研究表明行預(yù)防性造口后患者住院時(shí)間延長、軀體和角色功能評(píng)分低于術(shù)前水平[6]，健康有關(guān)的生存質(zhì)量受損，但預(yù)防性造口還納后患者的生存質(zhì)量會(huì)提高[22]。而Neuman等[23]發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)施預(yù)防性造口后造口相關(guān)問題明顯，但是患者的整體生存質(zhì)量與正常人相近。在對(duì)143例行APR患者的研究中，只有23%患者的術(shù)后長期生存質(zhì)量受損[24]。Mahjoubi等[25]還發(fā)現(xiàn)造口會(huì)造成患者情感功能和性功能的損害，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量，且永久性造口對(duì)不同性別患者的影響程度不同，它對(duì)女性性功能和身體意象的影響更大。部分研究認(rèn)為APR相對(duì)于保肛術(shù)患者生存質(zhì)量更差[11，26]。但隨著保肛術(shù)臨床運(yùn)用率增高，其術(shù)后的不良反應(yīng)如前切除綜合征等對(duì)患者生活產(chǎn)生的負(fù)面影響也逐漸受到關(guān)注[9]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，APR術(shù)后患者的生存質(zhì)量并不比保肛術(shù)差[9，27]。Orsini等[28]認(rèn)為雖然老年患者的軀體功能更差，但是永久性造口對(duì)其整體生存質(zhì)量沒有影響。對(duì)于低位直腸癌患者而言，APR不應(yīng)作為次于LAR的手術(shù)選擇[26]。Campos-Lobato等[29]在研究低位直腸癌患者APR和LAR術(shù)前及術(shù)后的生存質(zhì)量中發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前APR組SF-36量表評(píng)分更低，但其在術(shù)后得到了明顯的改善，其術(shù)后長期生存質(zhì)量與LAR組患者并無差異。超低位直腸癌患者前切除結(jié)肛吻合和APR術(shù)后生存質(zhì)量也被證實(shí)沒有差別[30]。該研究表明APR術(shù)后患者性生活更差，但前切除結(jié)肛吻合術(shù)后大便失禁、排便障礙等功能紊亂對(duì)患者的生存質(zhì)量影響更大[30]。對(duì)高位直腸癌患者的生存質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，LAR、ISR和APR的整體生存質(zhì)量并無差異[11]。在主觀評(píng)價(jià)方面，行LAR患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的期望高于APR組患者，但在術(shù)后長期隨訪中，APR組患者術(shù)后長期滿意度更高[29]。還有研究發(fā)現(xiàn)，雖然低位直腸癌患者自身往往更傾向于選擇LAR，且術(shù)后短期滿意度更高，但是長期隨訪發(fā)現(xiàn)，約80%的APR患者表示并不后悔自己的手術(shù)選擇[31]。盡管上述研究表明保肛術(shù)和造口手術(shù)術(shù)后患者整體生存質(zhì)量相近，但保肛術(shù)的患者術(shù)后軀體功能更好，男性患者ISR術(shù)后性功能和疾病特異性的生存質(zhì)量較APR更好[11]。

5 開腹和腹腔鏡

相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于患者術(shù)后康復(fù)較快，包括住院時(shí)間縮短、疼痛減輕、睡眠紊亂緩解等[32]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)還可降低傷口感染、疝氣、腸梗阻的發(fā)生率，提高患者短期的生存質(zhì)量[33]。Jensen等[34]發(fā)現(xiàn)，雖然直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)健康生存時(shí)間與開腹手術(shù)相近，且腹腔鏡手術(shù)本身的花費(fèi)高于開腹手術(shù)，但由于術(shù)后疝氣的發(fā)生率較低，患者的總支出相比于開腹手術(shù)降低。而由于直腸與周圍神經(jīng)組織距離很近，手術(shù)暴露困難等，腹腔鏡手術(shù)中直腸癌切除的手術(shù)部位仍需進(jìn)一步研究[32]。目前直腸癌腹腔鏡手術(shù)尚無統(tǒng)一的指征，其在直腸癌患者中的運(yùn)用也受到一定限制。當(dāng)下不少研究者認(rèn)為手術(shù)方式不影響患者健康相關(guān)的生存質(zhì)量。Andersson等[35]評(píng)估了直腸癌腹腔鏡和開腹手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后2年內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的整體健康狀況和生存質(zhì)量的各個(gè)維度，發(fā)現(xiàn)2組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異。還有研究者比較腹腔鏡手術(shù)和提肛肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除（ELAPE）的患者術(shù)后7～46個(gè)月的生存質(zhì)量，也得出了相似的結(jié)論[36]。Vaughan-Shaw等[37]還比較了ELAPE與傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹患者的短期生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥、再入院、住院時(shí)間均無明顯差異，除了ELAPE和傳統(tǒng)腹腔鏡拔出尿管時(shí)間更早外，其他恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果相似。傳統(tǒng)腹腔鏡與ELAPE、開腹相比，沒有出現(xiàn)短期功能和生存質(zhì)量的降低。還有研究比較直腸癌患者達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)、腹腔鏡、開腹手術(shù)后的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后30 d機(jī)器人手術(shù)組、腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)較快，且機(jī)器人手術(shù)組在軀體功能評(píng)分中相較其他2組有顯著提高。但考慮到機(jī)器人手術(shù)的高成本，目前不將其作為常規(guī)手術(shù)開展[38]。

盡管不少研究提及腹腔鏡有快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)[32，38]，但其對(duì)患者短期長期生存質(zhì)量的影響尚有爭議。且有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后患者會(huì)陰和生殖泌尿功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要得到足夠的臨床重視[36]。作為腹腔鏡的發(fā)展，機(jī)器人協(xié)助下的腹腔鏡手術(shù)提高了手術(shù)的精確度。但是目前臨床上對(duì)于機(jī)器人協(xié)助的腹腔鏡手術(shù)生存質(zhì)量的評(píng)估較少，而現(xiàn)有的研究也存在樣本量較小等問題，其對(duì)直腸癌患者生存質(zhì)量的影響還需進(jìn)一步研究證實(shí)[39]。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]Wong CK,Lam CL,Poon JT,et al.Clinical correlates of health pref?erence and generic health-related quality of life in patients with colorectal neoplasms[J].PLoS One,2013,8(3):e58341.

[3]Engel J,Kerr J,Schlesinger-Raab A,et al.Quality of life in rectal cancer patients:a four-year prospective study[J].Ann Surg,2003,238(2):203-213.

[4]Grumann MM,Noack EM,Hoffmann IA,et al.Comparison of quali?ty of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or an?terior resection for rectal cancer[J].Ann Surg,2001,233(2):149-156.

[5]Masljankov S,Jaramov N.Analysis of oncologic results and quality of life after radical treatment of rectum carcinoma in Specialized On?cological Hospital of Veliko Tarnovo[J].Khirurgiia,2009(4-5):10-15.

[6]Tsunoda A,Tsunoda Y,Narita K,et al.Quality of life after low ante?rior resection and temporary loop ileostomy[J].Dis Colon Rectum,2008,51(2):218-222.

[7]Guren MG,Eriksen MT,Wiig JN,et al.Quality of life and function?al outcome following anterior or abdominoperineal resection for rec?tal cancer[J].Eur J Surg Oncol,2005,31(7):735-742.

[8]Vironen JH,Kairaluoma M,Aalto AM,et al.Impact of functional re?sults on quality of life after rectal cancer surgery[J].Dis Colon Rec?tum,2006,49(5):568-578.

[9]Bryant CL,Lunniss PJ,Knowles CH,et al.Anterior resection syn?drome[J].Lancet Oncol,2012,13(9):e403-408.

[10]Barisic G,Markovic V,Popovic M,et al.Function after intersphinc?teric resection for low rectal cancer and its influence on quality of life[J].Colorectal Dis,2011,13(6):638-643.

[11]Konanz J,Herrle F,Weiss C,et al.Quality of life of patients after low anterior,intersphincteric,and abdominoperineal resection for rectal cancer--a matched-pair analysis[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(5):679-688.

[12]Akagi Y,Kinugasa T,Shirouzu K.Intersphincteric resection for very low rectal cancer:a systematic review[J].Surg Today,2013,43(8):838-847.

[13]Tilney HS,Tekkis PP.Extending the horizons of restorative rectal surgery:intersphincteric resection for low rectal cancer[J].Colorec?tal Dis,2008,10(1):3-15.

[14]Fenech DS,Takahashi T,Liu M,et al.Function and quality of life after transanal excision of rectal polyps and cancers[J].Dis Colon Rectum,2007,50(5):598-603.

[15]Chen H,George BD,Kaufman HS,et al.Endoscopic transanal re?section provides palliation equivalent to transabdominal resection in patients with metastatic rectal cancer[J].J Gastrointest Surg,2001,5(3):282-286.

[16]Allaix ME,Arezzo A,Arolfo S,et al.Transanal endoscopic microsur?gery for rectal neoplasms.How I do it[J].J Gastrointest Surg,2013,17(3):586-592.

[17]Allaix ME,Rebecchi F,Giaccone C,et al.Long-term functional re?sults and quality of life after transanal endoscopic microsurgery[J].Br J Surg,2011,98(11):1635-1643.

[18]Langer C,Liersch T,Süss M,et al.Surgical cure for early rectal car?cinoma and large adenoma:transanal endoscopic microsurgery(us?ing ultrasound or electrosurgery)compared to conventional local and radical resection[J].Int J Colorectal Dis,2003,18(3):222-229.

[19]Zieren J,Paul M,Menenakos C.Transanal endoscopic microsurgery(TEM)vs radical surgery(RS)in the treatment of rectal cancer:Indi?cations,limitations,prospectives.A review[J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(4):374-380.

[20]Sailer M,M?llmann C.Transanal endoscopic operation:indications and technique[J].Chirurg,2012,83(12):1049-1059.

[21]Morris E,Quirke P,Thomas JD,et al.Unacceptable variation in ab?dominoperineal excision rates for rectal cancer:time to intervene[J]?Gut,2008,57(12):1690-1697.

[22]O'Leary DP,Fide CJ,Foy C,et al.Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary loop ileosto?my for rectal carcinoma[J].Br J Surg,2001,88(9):1216-1220.

[23]Neuman HB,Patil S,Fuzesi S,et al.Impact of a temporary stoma on the quality of life of rectal cancer patients undergoing treatment[J].Ann Surg Oncol,2011,18(5):1397-1403.

[24]Kasparek MS,Hassan I,Cima RR,et al.Long-term quality of life and sexual and urinary function after abdominoperineal resection for distal rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(2):147-154.

[25]Mahjoubi B,Mirzaei R,Azizi R,et al.A cross-sectional survey of quality of life in colostomates:a report from Iran[J].Health Qual Life Outcomes,2012,10:136.

[26]How P,Stelzner S,Branagan G,et al.Comparative quality of life in patients following abdominoperineal excision and low anterior resec?tion for low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(4):400-406.

[27]Celasin H,Karakoyun R,Y?lmaz S,et al.Quality of life measures in Islamic rectal carcinoma patients receiving counselling[J].Colorec?tal Dis,2011,13(7):e170-175.

[28]Orsini RG,Thong MS,van de Poll-Franse LV,et al.Quality of life of older rectal cancer patients is not impaired by a permanent stoma[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(2):164-170.

[29]Campos-Lobato LF,Alves-Ferreira PC,Lavery IC,et al.Abdomino?perineal resection does not decrease quality of life in patients with low rectal cancer[J].Clinics(Sao Paulo),2011,66(6):1035-1040.

[30]Digennaro R,Tondo M,Cuccia F,et al.Coloanal anastomosis or ab?dominoperineal resection for very low rectal cancer:what will bene?fit,the surgeon's pride or the patient's quality of life[J]?Int J Colorectal Dis,2013,28(7):949-957.

[31]Mulsow J,Winter DC.Sphincter preservation for distal rectal can?cer-a goal worth achieving at all costs[J]?World J Gastroenterol,2011,17(7):855-861.

[32]Kirzin S,Lo Dico R,Portier G,et al.What is the established contri?bution of laparoscopy in the treatment of rectal cancer[J]?J Visc Surg,2012,149(6):371-379.

[33]Marks JH,Nassif Do GJ,Frenkel JL.Minimally invasive colorectal surgery[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2012,58(3):201-211.

[34]Jensen CC,Prasad LM,Abcarian H.Cost-effectiveness of laparo?scopic vs open resection for colon and rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(10):1017-1023.

[35]Andersson J,Angenete E,Gellerstedt M,et al.Health-related quali?ty of life after laparoscopic and open surgery for rectal cancer in a randomized trial[J].Br J Surg,2013,100(7):941-949.

[36]Welsch T,Mategakis V,Contin P,et al.Results of extralevator ab?dominoperineal resection for low rectal cancer including quality of life and long-term wound complications[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(4):503-510.

[37]Vaughan-Shaw PG,Cheung T,Knight JS,et al.A prospective casecontrol study of extralevator abdominoperineal excision(ELAPE)of the rectum versus conventional laparoscopic and open abdominoper?ineal excision:comparative analysis of short-term outcomes and quality of life[J].Tech Coloproctol,2012,16(5):355-362.

[38]Bertani E,Chiappa A,Biffi R,et al.Assessing appropriateness for elective colorectal cancer surgery:clinical,oncological,and qualityof-life short-term outcomes employing different treatment ap?proaches[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(10):1317-1327.

[39]Collinson FJ,Jayne DG,Pigazzi A,et al.An international,multicen?tre,prospective,randomised,controlled,unblinded,parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for the curative treatment of rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(2):233-241.