王健美

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

高血糖及血糖波動均是糖尿病血管病變的獨立危險因素，尤其是對大血管病變而言，而且與多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。動態(tài)胰島素持續(xù)注射系統(tǒng)（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS），即“雙C治療方案”。可根據(jù)血糖的監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素泵的劑量，使患者血糖快速達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。CSII能模擬人體胰腺分泌胰島素，在24h內(nèi)連續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍，使胰島素在體內(nèi)的濃度更符合生理水平，胰島素吸收更穩(wěn)定，是目前糖尿病患者進行強化治療的一種先進手段［1］。CGMS能在24h或72h全程客觀的反應(yīng)患者各時段的血糖水平，因其具有操作簡單，攜帶方便，損傷小，結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點，已在臨床上廣泛使用［2］?！半pC治療方案”不但能提供優(yōu)化血糖管理方案，使血糖快速平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，提高患者依從性和自我血糖管理能力。我科于2011年5月至2012年10月收治糖尿病患者30例，經(jīng)采用“雙C治療方案”治療，取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組30例患者中男12例，女18例。年齡31～55歲。糖尿病病程2～30年，平均18年。1型糖尿病5例，2型糖尿病25例。體重指數(shù)16.2～31kg/m2。空腹血糖10.6～16.4 mmol/L，餐后2h血糖14.5～28.4mmol/L。19例患者先使用CGMS，24h后使用CSII；11例患者同時使用CGMS和CSII治療。根據(jù)血糖數(shù)值隨時調(diào)整餐前追加劑量和基礎(chǔ)量?！半pC治療方案”實施后調(diào)整的血糖值為：空腹4.5～7.5 mmol/L，餐后2h血糖8.7～13.2mmol/L，血糖達(dá)標(biāo)時間3～7天?！半pC治療方案”能最大限度掌握患者的血糖變化信息，避免單獨使用CSII控制血糖時不能發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)各時段血糖波動的局限性，能客觀地反映血糖的變化及波動趨勢［3］。通過對CSII的及時調(diào)整，患者血糖能得到很好的控制，為糖尿病患者的綜合治療更加具體化提供依據(jù)。

2 方法

2.1 CSII使用方法 CSII安置前先調(diào)試系統(tǒng)時間，檢查電池量，將它的基本程序設(shè)置無誤。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置好基礎(chǔ)率參數(shù)和三餐前追加的負(fù)荷量。患者在腹部行CSII治療，習(xí)慣性側(cè)臥的病人避開受壓部位，避開腰帶周圍距臍4～5cm，用酒精消毒后用助針器迅速插入垂直進針，輕輕拔出輔針，貼好保護膜，固定好管路。保持系統(tǒng)處于輸注、開的狀態(tài)。

2.2 CGMS使用方法 打開記錄器，校準(zhǔn)時間血糖單位，設(shè)置患者編號，將探頭放置在助針器槽內(nèi)，摘下探頭前端膠布的透明襯紙；向下推助針器托架，醫(yī)用酒精消毒皮膚，待酒精揮發(fā)后取下針套；將助針器的腿輕置于皮膚上成60度左右的角度植入探頭。輕輕向后退出助針器，按植入的角度拔出引導(dǎo)針，固定好探頭。5min后，連接記錄器電纜；查看電流信號1～2 min，5～200nA之間且波動平穩(wěn)屬正常；開始初始化60min倒計時；初始化結(jié)束后測定一個指血糖并在5min內(nèi)輸入，開始監(jiān)測。每日必須監(jiān)測4次以上的血糖，以便校正機內(nèi)血糖值。每天定時將CGMS記錄器與電腦連接回收數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)處理，做出完整的血糖圖譜的統(tǒng)計值，供醫(yī)生參考。

3 護理

3.1 心理護理 “雙C治療”目前在國內(nèi)尚未得到廣泛的使用，患者和家屬普遍存在顧慮，或錯誤的理解。本組4例病人均為下崗工人，無固定收入，擔(dān)心費用高，以及是否會出現(xiàn)胰島素依賴。針對患者的情況將單純用血糖儀測血糖的費用加上單純注射胰島素的費用同“雙C治療”所產(chǎn)生的費用進行比較。講解SCII的工作原理是模擬人體胰島分泌胰島素。通過講解消除患者的顧慮，積極配合治療。本組12例病人擔(dān)心針頭埋于皮下會感到不適，擔(dān)心儀器發(fā)生故障不能及時處理。護理人員展示針頭的樣本，讓患者看到針頭的長度與粗細(xì)，同時向他們說明病房24h都有醫(yī)護人員值班，以增加他們的心理安全感。本組30例患者存在不同程度的焦慮、恐懼心理，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，均能放松心情認(rèn)真配合治療。

3.2 CSII的護理

3.2.1 CSII安置前準(zhǔn)備 告知患者使用CSII治療的目的和步驟，說明使用過程中飲食控制的必要性；按醫(yī)囑設(shè)定各項參數(shù)；核對胰島素的有效期。更換儲藥器及胰島素時要注意，胰島素要提前3～4h從冰箱中取出，待其溫度升至室溫后再使用。

3.2.2 CSII的管理 防止管道的過度扭曲、折疊，熟悉常見的報警原因，熟練掌握處理方法。每天檢查設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)，電池電量是否充足，觀察胰島素剩余量，以便及時補充。提醒患者攜帶CSII期間不宜做劇烈幅度較大的運動，以免針頭有阻塞及脫出。本組1例患者針頭脫出，給予及時更換管路，未影響治療。其余29例病人均安全攜帶。

3.3 CGMS的管理 CGMS的探針頭置于0～4℃冰箱內(nèi)儲存，以免探頭失效或影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。使用前30min從冰箱內(nèi)取出，以便恢復(fù)葡萄糖氧化酶的活性。為了避免失去正在監(jiān)測數(shù)據(jù)，更換電池必須在5min之內(nèi)完成。不同患者安裝CGMS前都應(yīng)進行數(shù)據(jù)清除?；颊咴诒O(jiān)測期間不能進行進行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查。本組4例患者將探頭植入后皮下出血，按壓3min后出血停止。本組3例病人初始化期間出現(xiàn)探頭錯誤報警，消除報警觀察半個小時后探頭完全浸潤之后未再出現(xiàn)探頭報警。

3.4 飲食護理 合理飲食是糖尿病患者日常生活中非常重要的問題，告知患者控制飲食的重要性。通過控制總熱量的攝入，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，增加高纖維素、低脂肪飲食。責(zé)任護士三餐前指導(dǎo)患者飲食用量。本組3例患者明顯飲食量減少。責(zé)任護士進行健康教育，告知患者飲食量應(yīng)與在院外飲食量相當(dāng)，這樣能夠準(zhǔn)確的評估血糖情況以利于更好的調(diào)整胰島素用量。最終患者恢復(fù)正常飲食用量。

3.5 運動指導(dǎo) 合理的運動可以恢復(fù)糖代謝，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生。大多患者因有顧慮不敢活動。我們提倡有氧運動如散步打太極，快走等。每次活動前后檢查針頭及導(dǎo)管固定情況。本組1例患者運動時CSII針頭脫出，及時更換管路，重新安裝植入，并未對治療產(chǎn)生影響。

3.6 低血糖的護理 向患者及其家屬宣教低血糖反應(yīng)的癥狀，如大汗、乏力、饑餓感、心跳加速、視力模糊、面色蒼白、昏睡、肢冷、意識障礙，甚至昏迷，以便患者進行自我護理。本組2例患者CSII治療時，夜間出現(xiàn)無癥狀低血糖，在CGMS提示下遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量后，血糖恢復(fù)正常。

4 討論

胰島素強化治療方法在糖尿病治療領(lǐng)域中受到越來越多的關(guān)注，強化治療目前被作為2型糖尿病的可行方案之一。CSII模擬人體胰腺24h持續(xù)向體內(nèi)輸注胰島素，這種輸注方式更符合生理要求，胰島素吸收更穩(wěn)定及更具有預(yù)測性，能最大限度降低及預(yù)防低血糖發(fā)生，更好的控制血糖等優(yōu)點。CGMS能在24h或72h全程客觀的反應(yīng)患者各時段的血糖水平，具有操作簡單、攜帶方便、損傷小、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點。但由于“雙C治療方案”要求胰島素劑量準(zhǔn)確度高，而儀器易發(fā)生故障，管路容易扭曲打折，針頭及探頭易脫落，因此業(yè)務(wù)熟練的護理團隊是“雙C治療方案”順利實施的保障。

〔1〕 胡仁明，趙詠，宋懷東，等.內(nèi)分泌代謝疾病臨床新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：539.

〔2〕 鐘書凌，黃冬荷.糖尿病動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的護理分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2007，28⑴：95-96.

〔3〕 周軍，姜秋紅.雙“C”治療中的護理體會［J］.中國實用護理雜志，2006，22⑻：23.