鐘思干，楊 飛，陳愛文，劉 凌，廖火城，肖 純，姚 筱

研究顯示，我國(guó)冠心病患者數(shù)量正呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，這一方面可能由我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化所導(dǎo)致，另一方面也與人群的生活行為方式有關(guān)[1-2]。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等介入治療手段是治療冠心病的有效措施，每年進(jìn)行介入治療的病例也越來越多，隨之而來的是人們對(duì)于造影劑腎病這一介入治療中可能出現(xiàn)的醫(yī)源性疾病的關(guān)注[3]。目前，臨床上主要采用水化療法對(duì)造影劑腎病進(jìn)行預(yù)防，但對(duì)于合并有糖尿病等疾病的冠心病介入治療患者的效果有限[4]。本研究以我院2012年1月—2013年7月收治的100例冠心病合并糖尿病且擬行介入治療的患者為研究對(duì)象，探討前列地爾對(duì)造影劑腎病的預(yù)防作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2012年1月—2013年7月收治的冠心病合并糖尿病且擬行介入治療的患者100例，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有至少1支病變血管狹窄在50%以上，其同時(shí)合并有糖尿病，糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)國(guó)內(nèi)的權(quán)威解讀[5]。為保證研究對(duì)象的同質(zhì)性，按照如下排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象：排除急性心肌梗死、心功能不全、自身免疫病、合并有惡性腫瘤、合并有肝腎疾病、長(zhǎng)期服用炎癥抑制藥及鎮(zhèn)痛藥者。采用單純隨機(jī)分組方法將研究對(duì)象分為觀察組50例與對(duì)照組50例，兩組患者的一般情況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究方案上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較Table 1 The comparison of general condition between the two groups

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

1.2 研究方法 所有患者均常規(guī)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防，包括抗血小板、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖血脂等。在介入術(shù)中，皆使用碘海醇(寧波市天衡制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10980321，生產(chǎn)批號(hào)：100949-201001)作為對(duì)比劑，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈徑路，完成介入治療術(shù)。對(duì)照組患者在術(shù)前6 h左右進(jìn)行水化預(yù)防治療，使用0.9%氯化鈉溶液，視患者情況，以1 ml·kg-1·h-1的速度進(jìn)行靜脈輸注。觀察組在對(duì)照組水化療法的基礎(chǔ)上，在術(shù)后將100 μg前列地爾(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100048，生產(chǎn)批號(hào)：H201103101)融入100 ml的0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈輸注，每次100 ml，2次/d，連續(xù)使用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)造影劑腎病發(fā)生率：根據(jù)造影劑腎病的定義，將造影劑暴露后72 h內(nèi)，血清肌酐(Scr)升高大于25%或升高值大于44.2 μmol/L定義為發(fā)生造影劑腎病[6]。比較兩組患者造影劑腎病的發(fā)生率。(2)腎功能指標(biāo)：比較兩組患者造影前、造影后72 h的血清肌酐、血尿素氮及尿β2微球蛋白水平的變化。(3)血管內(nèi)皮功能：與中大達(dá)安基因公司合作，測(cè)定并比較兩組患者造影前、造影后72 h的一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)及內(nèi)皮素1(ET-1)水平的變化。(4)隨訪情況：在術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，主要觀察患者是否有胸痛復(fù)發(fā)、心肌梗死、猝死及支架內(nèi)狹窄情況，如患者發(fā)生上述心血管危象，則判斷為患者預(yù)后不良。比較兩組患者預(yù)后間的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造影劑腎病發(fā)生率的比較 在介入治療后，觀察組和對(duì)照組分別有1例和8例患者發(fā)生造影劑腎病，發(fā)生率分別為2.00%和16.00%。兩組患者造影劑腎病的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.98，P<0.05)。

2.2 兩組患者造影前后腎功能指標(biāo)的比較 造影前，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；造影后72 h時(shí)，觀察組患者血尿素氮和尿β2微球蛋白水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。造影后72 h，兩組患者血尿素氮和尿β2微球蛋白水平與造影前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。造影前后，兩組患者的血清肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造影后72 h，對(duì)照組患者的血清肌酐水平與造影前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較 造影前，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內(nèi)皮素1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；造影后72 h，觀察組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內(nèi)皮素1水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。造影后72 h，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內(nèi)皮素1水平與造影前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者隨訪預(yù)后情況比較 兩組患者均未發(fā)生死亡或心肌梗死。對(duì)照組50例患者中有5例發(fā)生心臟事件，8例再次行介入治療，預(yù)后不良共13例(26.0%)；觀察組50例患者中有3例發(fā)生心臟事件，1例再次行介入治療，預(yù)后不良共4例(8.0%)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.74，P<0.05)。

3 討論

糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[7]。在糖尿病病程中，機(jī)體脂代謝和凝血系統(tǒng)功能異常，會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，引發(fā)血管炎癥，進(jìn)而促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成。在合并有糖尿病的冠心病患者中，其冠狀動(dòng)脈通常存在彌漫性小血管病變，且病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)，這給順利實(shí)施介入手術(shù)帶來了難度[8-9]。同時(shí)，有流行病學(xué)研究顯示，合并有糖尿病的冠心病患者，其進(jìn)行介入治療后發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)加大，而造影劑腎病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后不良，嚴(yán)重影響介入治療效果[10]。目前，對(duì)于介入治療后患者發(fā)生造影劑腎病的機(jī)制尚無權(quán)威解釋，已有研究主要集中在腎小管細(xì)胞的直接毒性和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞異常誘導(dǎo)缺血所致[11]。

前列地爾是前列腺素類藥物中的一種，根據(jù)相關(guān)研究，其可以通過激活腺苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而起到抑制血小板聚集的作用，同時(shí)其還能夠通過拮抗去甲腎上腺素的作用，來擴(kuò)張血管[12]。在體外實(shí)驗(yàn)中，前列地爾有穩(wěn)定溶酶體的作用，可以抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而可提高腎小球?yàn)V過能力[13]。如上優(yōu)點(diǎn)提示，在冠心病介入治療患者中預(yù)防性使用前列地爾，可以起到保護(hù)腎組織、提高腎功能的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者造影劑腎病的發(fā)生率低于對(duì)照組，這直接體現(xiàn)了前列地爾在介入治療中對(duì)于腎組織的保護(hù)作用。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，在造影前，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平未見差異；在造影后72 h，兩組患者血尿素氮、尿β2微球蛋白水平較造影前均有所升高；在造影后72 h，觀察組患者的血尿素氮、尿β2微球蛋白水平均低于對(duì)照組。這說明前列地爾可以有效保護(hù)患者的腎功能，雖然在使用造影劑后，患者腎功能皆出現(xiàn)了下降，但預(yù)防性使用前列地爾后，觀察組患者腎功能更優(yōu)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)于造影劑對(duì)腎功能的影響[14]，本研究認(rèn)為，前列地爾在保證腎組織血供的情況下，提高了腎的濾過能力，進(jìn)而降低了腎臟負(fù)荷，使腎功能損傷程度減小。造影前后兩組患者的血清肌酐水平未見差異，但對(duì)照組患者造影72 h后血清肌酐較造影前升高。兩組患者的血清肌酐在造影后72 h時(shí)并未見差異，這可能是由于血清肌酐對(duì)于患者腎功能的反應(yīng)具有一定延后性所致；觀察組患者血清肌酐造影前后比較無差異，而對(duì)照組有差異，也可以說明前列地爾對(duì)腎功能的保護(hù)作用。此外，在此次研究中，由于客觀條件所限，未能十分精確地處理好各患者個(gè)體差異所導(dǎo)致的偏差，導(dǎo)致血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)差較大，也可能是未見差異的原因。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)的比較Table 2 The comparison of renal function indexes before and after imaging treatment between the two groups

注：*與造影前比較，P<0.05

表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的比較Table 3 The comparison of endothelial function before and after imaging treatment between the two groups

注：與造影前比較，*P<0.05

為了更進(jìn)一步地探究作用機(jī)制，本研究對(duì)兩組患者的血管內(nèi)皮功能進(jìn)行了比較。本研究結(jié)果顯示，在造影前，兩組患者一氧化氮、一氧化氮合成酶和內(nèi)皮素1水平未見差異；在造影后72 h，兩組患者一氧化氮和一氧化氮合成酶水平均降低，內(nèi)皮素-1水平有所升高。在造影后72 h時(shí)，觀察組患者一氧化氮和一氧化氮合成酶水平高于對(duì)照組，內(nèi)皮素1水平也高于對(duì)照組。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[15]，本研究認(rèn)為，前列地爾可能是通過降低炎性反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷程度，進(jìn)而起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。另外，為更好地說明前列地爾保護(hù)患者腎功能對(duì)患者介入治療預(yù)后的作用，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了隨訪，研究結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組。這也充分驗(yàn)證了前列地爾保護(hù)合并糖尿病的冠心病介入治療患者腎功能的作用。

綜上所述，前列地爾可以在合并有糖尿病的冠心病介入治療患者中起到良好的預(yù)防造影劑腎病的作用，其可保護(hù)患者腎功能和血管內(nèi)皮功能，改善患者預(yù)后，值得在臨床上推廣使用。

1 萬浩，李巖，劉靜，等.北京青年急性冠心病事件院前死亡流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(4)：274-278.

2 錢亞菲.老年冠心病患者心理健康與人格關(guān)系分析[J].河北醫(yī)藥，2011,33(11): 1397.

3 霍勇，劉兆平.心血管疾病介入治療：進(jìn)展和展望[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(16)：1081-1083.

4 連德德，姚嵩梅，李洪軍，等.造影劑腎病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(6)：1138-1140.

5 李孝鵬，高斌.造影劑腎病[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(12)：890-892.

6 高潤(rùn)霖.遵循指南 進(jìn)一步規(guī)范冠心病介入治療[J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：265-267.

7 Liao J, Farmer J.Arterial stiffness as a risk factor for coronary artery disease[J].Curr Atheroscler Rep,2014,16(2):387.

8 Zahidullah M, Aasim M, Khan I, et al.Evaluation of patients with coronary artery disease for major modifiable risk factors for ischemic heart disease[J].J Ayub Med Coll Abbottabad, 2012,24(2):102-105.

9 石春來，李軒，劉培良,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病初步體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(1):130.

10 李湛，吳華，何青，等.老年糖尿病患者造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(8)：662-665.

11 馬興杰，董岸鶯.造影劑腎病的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13)：1326-1329.

12 翟文杰.前列地爾聯(lián)合貝納普利治療早期糖尿病腎病[J].河北醫(yī)藥，2011,33(11):2838.

13 朱征西.前列地爾治療慢性腎衰竭的療效及其機(jī)制研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(26)：3058-3061.

14 吉俊，丁小強(qiáng)，許迅輝，等.低滲非離子造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)患者腎功能影響的前瞻性研究[J].中華腎臟病雜志，2006，22(7)：388-392.

15 戚曉升，彭志海，裘國(guó)強(qiáng)，等.肝移植術(shù)后應(yīng)用前列地爾對(duì)血清內(nèi)皮素和腎臟血流的影響[J].中華器官移植雜志，2007，28(8)：451-453.