王 薇，黎元元，楊 薇，謝雁鳴△，莊 嚴，趙 維

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700；2.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所中西醫(yī)結(jié)合科暨老年腫瘤科，北京 100142；3.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048； 4.中國人民大學，北京 100872)

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅著我國人民的健康[1]。了解肺癌患者疾病的傳變規(guī)律，特別是死亡時間分布規(guī)律，可以為治療搶救提供更多依據(jù)。目前對于肺癌死亡時間、死因分析的相關(guān)報道較少，更缺少大樣本量的分析?；谡鎸嵤澜鐚膊』疾∪巳禾卣?、診斷和療效的研究，為中醫(yī)干預措施效果評價提供新的方法[2]。本研究通過采集全國20家三甲綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)中第一診斷為“肺癌”的住院患者信息，分析真實世界中肺癌住院患者人口學特征、中醫(yī)證型、死亡節(jié)氣和死亡時辰的分布情況，以期為今后干預措施的實施提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所HIS數(shù)據(jù)倉庫[3]，包括全國18家三甲醫(yī)院的住院患者信息，主要有患者一般信息、診斷信息(西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候)和醫(yī)囑信息3部分內(nèi)容。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 出院第一診斷為“肺惡性腫瘤”、“肺惡性腫瘤”(腺癌)、“肺惡性腫瘤”(原位癌)、“肺惡性腫瘤”(小細胞癌)、“肺惡性腫瘤”(支氣管肺癌)、“肺惡性腫瘤”(鱗癌)、“肺惡性腫瘤”(腺鱗癌)的患者。

1.2.2 排除標準 100歲以上的患者；費用支出小于1000元的患者；住院天數(shù)大于365 d的患者。

1.3 數(shù)據(jù)標準化

1.3.1 西醫(yī)診斷 根據(jù)國際疾病分類標準編碼ICD-10對西醫(yī)疾病進行標準化。

1.3.2 中醫(yī)證候 參考《中西醫(yī)結(jié)合常見腫瘤臨床手冊》[4]、《中醫(yī)診斷學》[5]中臟腑辨證內(nèi)容辨證，虛證為脾胃虛損、氣血雙虧、胃熱傷陰、氣陰兩虛、肝腎陰虛，實證為瘀毒內(nèi)阻、肝胃不和、痰濕凝滯、濕熱中阻以及虛實夾雜共10個常見證型，如患者所具有的證型未記載于該標準中，則以實際情況為準。

1.3.3 時間劃分標準 將患者死亡年份的節(jié)氣轉(zhuǎn)換為公歷日，正負15 d內(nèi)劃分為該節(jié)氣范圍。將患者死亡日期的時間劃分為12個時辰，分別為子時(前日23點～當日1點)、丑時(1點～3點)、寅時(3點～5點)、卯時(5點～7點)、辰時(7點～9點)、巳時(9點～11點)、午時(11點～13點)、未時(13點～15點)、申時(15點～17點)、酉時(17點～19點)、戌時(19點～21點)、亥時(21點～23點)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0、SAS 9.3軟件進行統(tǒng)計分析，輔助作圖軟件為EXCEL 2007。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者人口學特征

表1顯示，按照標準共納入肺癌患者52350例，其中男性35667例占71.46%，女性14245例占28.54%，性別缺失2438人。有年齡記錄的33432例患者中，中位年齡為60歲，按照年齡分段60～74歲比例最高?；颊叩闹形蛔≡禾鞌?shù)為10 d，中位住院總費用為12894.4元。在出院中醫(yī)主證記錄的1009例患者中，中醫(yī)證候分布以氣陰兩虛為最多(占26.76%)。53.13%的患者存在“其他部位惡性腫瘤”，提示存在轉(zhuǎn)移；合并疾病的前5位分別為良性腫瘤占12.98%、高血壓病占11.31%、心臟病占7.72、結(jié)核病占6.77%、糖尿病占6.28%；其他無法分類者以肺部感染最為多見為12.15%。

2.2 治療結(jié)局

有43415例患者收錄了治療結(jié)局，去除缺失數(shù)據(jù)后，治療結(jié)局為“好轉(zhuǎn)”的比例最高為47.37%。進行性別分層和年齡分層均以“好轉(zhuǎn)”的患者比例最高。

表1 肺癌患者治療結(jié)局情況

2.3 死亡患者分析

2.3.1 死亡患者的一般情況 表1顯示，死亡患者共有1219例，其中男性患者824例，女性死亡患者355例，性別缺失40例。從年齡分層看，年齡越大死亡比例越高，60～74歲患者死亡比例為2.92%，與全部患者總體死亡比例接近；75～89歲患者死亡比例升至10.6%，90歲以上患者死亡比例高達25%。從入院年代2008～2010年連續(xù)3年比較看，死亡患者的比例有連續(xù)下降趨勢，分別為3.75%、2.64%、1.92%。

圖1 患者死亡比例與24節(jié)氣關(guān)系雷達圖

2.3.2 死亡時間與季節(jié)分布 圖1顯示，根據(jù)患者死亡日期，統(tǒng)計患者死亡時間在季節(jié)、節(jié)氣中的分布，制作雷達圖進一步分析兩者之間的關(guān)系。肺癌患者秋季死亡比例在一年四季中最高為28.41%。立秋的死亡比例為6.24%，在24節(jié)氣中最高。

圖2 患者死亡比例與12時辰關(guān)系雷達圖

2.3.3 死亡時辰分布 圖2表2顯示，統(tǒng)計患者死亡時間在1 d中的分布并制作雷達圖。可見,在申時死亡患者比例最高(15.44%)，其次為巳時(12.5%)、酉時(11.12%)、子時(9.56%)。從雷達圖中顯示出3個明顯高峰——申酉時、巳時、子時，死亡時間主要集中于這3個時段。將12時辰按照五行屬性劃分后，金時(申酉時)死亡比例最高為26.56%。

3 討論

3.1 肺癌患者年齡越大死亡比例越高

本研究共收集到死亡病例1219例占總?cè)藬?shù)的2.81%。在75歲以上的組別中，死亡比例明顯高于75歲以下的組別。75歲以上的老年患者合并胸腔積液、高血壓、心臟病、肺部感染的比例較75歲以下人群明顯升高，所以與75歲以上老年患者的死亡與合并癥或并發(fā)癥比例高有關(guān)。有研究顯示，合并癥的數(shù)量和嚴重程度與老年肺癌的預后密切相關(guān)[5]，更進一步提示我們，對于75歲以上的老年患者應采取更加謹慎的治療措施。

表2 五行劃分12時辰后的死亡比例

3.2 從時間醫(yī)學角度分析肺癌患者死亡高發(fā)于秋季申酉時

中醫(yī)時間醫(yī)學是在中醫(yī)理論的指導下,研究人體與宇宙時空相應自身生命活動的周期性及變化規(guī)律,從而指導人們養(yǎng)生、預防疾病以及指導醫(yī)生臨床診斷、治療疾病的一門科學[6]。有學者調(diào)查過惡性腫瘤患者死亡高峰在夏秋季[7]。亦有報道發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤有不同的節(jié)律，結(jié)直腸癌患者在立春節(jié)氣前后病情會加重，終末期結(jié)直腸癌患者在立春時死亡頻數(shù)升高；肺癌患者秋季死亡頻數(shù)相對較高，冬季相對較低；胃癌患者在谷雨至立夏節(jié)氣之內(nèi)達到死亡高峰[8]。因此，不同腫瘤患者其病情輕重轉(zhuǎn)歸，也隨節(jié)氣變遷而各有至其所勝之時而愈，至其所不勝之時而甚，至其生己之時而持，至其自旺之時而起的節(jié)律變化[9]，與本研究結(jié)果相符合。肺癌患者死亡比例最高在秋季，而最高峰在立秋節(jié)氣。其可能的原因是立秋是秋季的開始，秋天主氣為燥，燥氣通于肺，肺癌患者肺氣本就受損，不耐燥邪，且燥易傷陰耗氣，而患者以氣陰兩虛證為多，故更易被燥邪所傷。肺主宣發(fā)肅降，肺病患者多肺失宣降，而秋氣收降影響到人體，肺氣宣降更加失衡，使病情加重甚至患者死亡。

3.3 研究的局限性

HIS數(shù)據(jù)的回顧性分析具有數(shù)據(jù)量大、信息豐富、來源可靠的優(yōu)勢，也有其局限性[10]。如無電子病歷的文本內(nèi)容、西醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)證候診斷缺失、不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)標準不一致等。但本研究是目前國內(nèi)規(guī)模最大的肺癌住院人群資料、死亡人群特征、死亡時間分析，這些真實的臨床證據(jù)可為肺癌的臨床診療、急救等提供可貴的參考。

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