吳新貴,溫春勝,李小嬋

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

一般認為，中醫(yī)中風病相當于西醫(yī)的急性腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。在國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases， ICD)和中國疾病分類編碼(Chinese Classification of Diseases，CCD)中，中風病中西醫(yī)均共用一套編碼?，F(xiàn)代影像學檢查的快速發(fā)展， CT/MRI在臨床的普及應(yīng)用，為中風病的早期診斷提供了重要手段，拓展突破了中醫(yī)四診的限制，擴大了“望診”的范圍，發(fā)現(xiàn)了大量臨床不以偏癱、言語謇澀、神識昏蒙等為主要特征的急性腦血管病，不完全符合傳統(tǒng)的中醫(yī)中風病診斷。西醫(yī)基于影像學為主要依據(jù)的腦血管意外的診斷，對中風病診斷提出了挑戰(zhàn)。結(jié)合影像學結(jié)果，制定更準確規(guī)范的中風病診斷標準，對提高中風病診斷治療水平具有重要意義。

腦梗死(cerebral infarction，CI)是指各種原因?qū)е履X動脈血流中斷、局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。腦梗死的診斷分型，國際國內(nèi)提出了多種分型標準，不同的分型對腦梗死的診斷、治療及預后測評均具有不同的意義[1]。牛津郡社區(qū)卒中項目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型是以原發(fā)性腦卒中最顯著神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，將急性缺血性腦卒中分為4個亞型，以求在影像學尚不能清楚顯示病灶時，就可以根據(jù)全腦癥狀和局灶腦損害癥狀迅速分型，與梗塞血管及病灶大小的對應(yīng)較好。

不同腦梗死分型與中醫(yī)中風病名診斷的對比研究，可為中醫(yī)病名診斷客觀化、量化及進一步指導完善中醫(yī)中風病的診斷標準提供理論依據(jù)。本研究擬通過對診斷明確的腦梗死患者進行OCSP分型，分別探討不同腦梗死OCSP分型與中醫(yī)中風病診斷間的差異。

1 資料與方法

1.1 病例收集

選取2012年9月至2013年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者資料。納入標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中腦梗死診斷標準者；顱腦CT或MRI確診為腦梗死，發(fā)病在1個月內(nèi)者。排除標準：合并其他疾病導致肢體運動感覺功能缺損者；合并有嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；既往確診腦梗死并有明顯后遺癥者。共收集病例336例，其中男235例占69.9%，女101例占30.1%，發(fā)病年齡14～88歲，平均年齡(61.64±13.15)歲。

1.2 中醫(yī)中風病診斷標準

參照1996年國家中醫(yī)藥管理腦病協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[3]。中風病病名診斷標準：主癥：半身不遂，口舌歪斜，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常。次癥：頭暈，目眩，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀，發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥加2個次癥，結(jié)合起病、誘因、年齡、先兆癥狀即可確診。

1.3 分型標準

按照Bamford J，Sandercock P、Dennis M等提出的OCSP臨床分型標準[4]：1)全前循環(huán)梗死型 (Total Anterior Circulation Infarcts，TACI)：①大腦及高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側(cè)3個部位(面、上肢與下肢)的運動和(或)感覺障礙。2)部分前循環(huán)梗死型 (Partial Anterior Circulation Infarcts，PACI)：有以上三聯(lián)征的2個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。3)后循環(huán)梗死型 (Posterior Circulation Infarcts，POCI)：①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙(交叉)；②雙側(cè)感覺、運動障礙；③雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。4)腔隙性梗死型(Lacunar infarction，LACI)：純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，用X檢驗和單因素方差分析比較各亞型與中醫(yī)中風病診斷的差異性，采用Games-Howell進行多重比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死中醫(yī)中風病診斷符合率

表1顯示，336例腦梗死患者中符合中風病診斷標準者256例，診斷符合率占76.2%，80例不符合中風病診斷標準，不符合率占23.8%。

表1 336例腦梗死中醫(yī)中風病診斷構(gòu)成比

2.2 OCSP分型各亞型構(gòu)成比及診斷符合率

表2顯示，本組336例腦梗死患者中，按OCSP分型標準進行分型，不同亞型構(gòu)成比為TACI 36例占10.7%，PACI 102例占30.4%，POCI 114例占33.9%，LACI 84例占25.0%。

表2 336例腦梗死患者OCSP分型構(gòu)成比

2.3 OCSP分型不同亞型與中風病診斷之間的差異性

表3顯示，336例腦梗死OCSP分型不同亞型中醫(yī)中風病診斷符合率為TACI 36例(診斷符合率100%)，PACI 102例(診斷符合率97.1%)，POCI 114例(診斷符合率71.9%)，LACI 84例(診斷符合率46.4%)。經(jīng)卡方檢驗，腦梗死OCSP分型不同亞型與中風病診斷標準之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。OCSP分型中，TACI和PACI基本符合中風病診斷，POCI和LACI符合率較低。

表3 OCSP分型與中風病診斷的差異性及相關(guān)性分析

注：()數(shù)值為診斷符合率，卡方檢驗：χ2=77.839，P=0.000

表4顯示，經(jīng)單因素組間兩兩比較分析，TACI和POCI、LACI之間、PACI和POCA、LACI之間比較差異有統(tǒng)計學意義，TACI和POCI之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 中風病診斷與OCSP分型不同亞型之間的多重比較

注：圖中數(shù)值為均值差，圖中標記(*)是在0.05顯著性水平上有統(tǒng)計學差異的數(shù)值

3 討論

一般認為，中醫(yī)中風病相當于西醫(yī)腦血管意外，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者在國際疾病分類標準編碼(International Classification of Disease ICD)中一致。但國內(nèi)不少學者對比研究中風病中醫(yī)及西醫(yī)診斷差異，發(fā)現(xiàn)二者相似性為60%～90%[5-6]，不完全等同。本研究結(jié)果診斷符合率76.2%，與之一致。目前臨床上一直使用1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》，10余年間無新的診斷標準推廣。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，影像學檢查的廣泛普及，臨床發(fā)現(xiàn)很多不以中風五大主證表現(xiàn)為主的急性腦血管疾病。從文獻報道來看，這類病人的發(fā)病率在腦梗死中占30%～40%[7]。對大量表現(xiàn)不典型甚至無癥狀的中風病患者如何命名、診斷及治療，是目前中醫(yī)學亟需研究解決的課題[8]。王永炎研究團隊在1999年提出“類中風”概念及中風病二級病名模式[9]，為中風病中醫(yī)及西醫(yī)概念的統(tǒng)一提供了重要參考。2009年《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[10]明確收入“類中風”概念，但對“類中風”的診斷標準研究一直未能制定出臨床廣泛適用的標準。制定和完善能適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要，能涵蓋各種類型的中風病診斷標準，使得中醫(yī)中風病和西醫(yī)腦血管意外統(tǒng)一，是中醫(yī)學中風病研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學并走向現(xiàn)代化的必經(jīng)之路。

由Bamford等提出的OCSP分型產(chǎn)生于20世紀80年代英國的一項大規(guī)模前瞻性社區(qū)人群卒中研究[11]——牛津郡社區(qū)卒中項目，它根據(jù)最大神經(jīng)功能缺損進行分型。此分型基于顱內(nèi)動脈都分別有一定的支配區(qū)域，不同動脈狹窄或閉塞造成腦梗塞的部位及大小不同，相應(yīng)的臨床癥狀體征也不同，從而可以通過臨床分型推斷閉塞血管大小。如TACI提示由頸內(nèi)動脈終末段或大腦中動脈近端主干的閉塞所致，是大面積腦梗死；而PACI則提示為大腦中動脈分支、大腦前動脈主干閉塞所致，或大腦中動脈主干閉塞，但有良好的側(cè)支循環(huán)，保持了皮層支供血，僅導致深穿支閉塞，分別表現(xiàn)為前循環(huán)供血區(qū)的大梗死或小梗死；由于腦干周圍血管解剖變異較大，側(cè)枝循環(huán)較多，POCI的臨床癥狀體征表現(xiàn)也比較復雜； LACI多由基底節(jié)區(qū)動脈小穿通支閉塞所致，臨床上多數(shù)為腔隙性梗塞。

OCSP 分型最大的優(yōu)點是不依賴于輔助檢查的結(jié)果，其分型方法簡便、迅速，且重復性好，可在發(fā)病早期即可迅速明確分型，提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位，與影像學及血管分布有較好的對應(yīng)關(guān)系[12-13]，具有較好的信度和效度[14]。OCSP分型既有助于腦梗死患者的治療時機及方法的選擇，也能對疾病的預后評估提供重要的參考[15]。因而，對評估腦梗死的神經(jīng)功能缺損程度和結(jié)局，在中風急性發(fā)作的現(xiàn)場診斷、判斷病情及指導治療方案都具有重要的意義[16]。

既往未見腦梗死OCSP分型與中醫(yī)中風病診斷的研究報道。本研究通過對336例經(jīng)CT/MRI檢查明確診斷為腦梗死患者進行中醫(yī)中風病診斷及OCSP分型，結(jié)果西醫(yī)腦梗死及中醫(yī)中風病總體診斷符合率76.2%，OCSP分型各亞型構(gòu)成比及診斷符合率差異較大。OCSP分型各亞型分布構(gòu)成比與國內(nèi)外醫(yī)家研究結(jié)果[ 13-14]基本相符。OCSP分型不同亞型中，TACI及PACI基本符合中醫(yī)中風病診斷，而POCI有近30%不符合中醫(yī)中風病診斷，LACI診斷符合率最低僅有46.4%。不同亞型與中風病診斷符合率之間比較差異有統(tǒng)計學意義，說明分布于不同循環(huán)血管責任區(qū)的梗死之間的中風病診斷符合率差異明顯，現(xiàn)有的中醫(yī)中風病主要囊括西醫(yī)前循環(huán)即頸動脈系統(tǒng)供血區(qū)的梗死，而椎-基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦梗死其主要癥狀常以眩暈、頭痛、視物異常、走路不穩(wěn)等為主，有很多病例并沒有現(xiàn)有中醫(yī)中風病診斷標準的主癥，如半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常等，不能納入現(xiàn)有中醫(yī)中風病診斷。

綜上所述，中西醫(yī)中風病的概念并不完全等同。按OCSP分型，TACI和PACI基本符合中風病診斷，而POCI、LACI有較多病例不符合中風病診斷。OCSP不同亞型可以評估中醫(yī)中風病診斷及預后，有利于中醫(yī)中風病診斷的迅速判定，指導中醫(yī)治則治法的確立，在臨床上具有較好的實用性。但現(xiàn)有的中醫(yī)中風病診斷并不能囊括西醫(yī)的腦梗死，其診斷標準有必要更改完善，以適當參考現(xiàn)代理化檢測結(jié)果，特別是影像學結(jié)果，以適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診療的需要，也有利于中西醫(yī)之間的學術(shù)交流。

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