白冰,朱靜濤,代煒

(1.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院修復科,遼寧省口腔醫(yī)學研究所遼寧沈陽110001;2.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院奉天門診,遼寧省口腔醫(yī)學研究所遼寧沈陽110010;3.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院頜面外科遼寧沈陽110001)

球帽附著體在上頜骨Ⅱ類缺損修復中的應用

白冰1,朱靜濤2,代煒3

(1.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院修復科,遼寧省口腔醫(yī)學研究所遼寧沈陽110001;2.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院奉天門診,遼寧省口腔醫(yī)學研究所遼寧沈陽110010;3.中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院頜面外科遼寧沈陽110001)

目的:探討應用球帽附著體修復上頜骨Ⅱ類缺損的修復方法及臨床療效.方法:應用球帽附著體修復上頜骨半側切除術后上頜骨Ⅱ類缺損患者10例,分別于治療前、治療后1、3、6個月和1年,檢測患者上頜贗復體的固位、語音清晰度及咀嚼效率.結果:聯(lián)合球帽附著體與上頜鑄造支架贗復體修復上頜骨Ⅱ類缺損,頜面贗復體的固位、語音清晰度及咀嚼效率與修復前比較均有顯著性提高.結論:應用球帽附著體修復上頜骨Ⅱ類缺損可以加強贗復體的臨床療效.

球帽附著體;頜面贗復體;上頜骨Ⅱ類缺損

頜面部腫瘤切除是最常見的造成頜面部缺損的原因,約占整個頜面缺損的60%[1].頜骨腫瘤、鼻部腫瘤、眼眶部腫瘤手術切除均會造成頜面部不同程度的缺損,由于上頜骨是面部外形的主要支撐結構,即承擔著咀嚼功能運動,又是美觀、語言功能的間接承擔者;上頜骨部分缺失使患者面中1/3部分喪失了骨支撐,面中1/3塌陷,造成了對患者面部容貌、咀嚼功能、發(fā)音的巨大影響,患者迫切要求修復容貌并恢復口腔功能.國內外已有多篇文章報道了通過種植體提高義眼、義耳、義鼻等顏面贗復體及頜骨阻塞器的固位、支持及穩(wěn)定的病例;也有通過3D打印技術打印出缺損的部分,繼而恢復上頜骨形態(tài)的成功病例[2-4].由于惡性腫瘤導致的頜面缺損患者往往需要術后進行放射治療,另外由于上頜骨腫瘤的復發(fā)率較高,這就導致臨床大多數患者不宜采取種植體和頜面再造手術修復頜面部缺損,所以目前多數病例采用贗復體修復[5].

本研究采用聯(lián)合球帽附著體與上頜贗復體的設計方案修復上頜骨大面積骨缺損,既能獲得足夠的固位,又獲得了良好的咀嚼效果.

1 資料和方法

1.1 一般資料:本組10例(男性6例,女性4例),年齡51~72歲,平均64.7歲.均為上頜骨惡性腫瘤行上頜骨部分切除術后,缺損均為第Ⅱ類第2亞類,均有術后放療.術后3個月復診,張口度基本正常,所有患者缺損區(qū)無腫瘤復發(fā),面部均有不同程度塌陷畸形,全身情況穩(wěn)定,精神狀況正常,能配合贗復體的制作和臨床功能評價.

所有研究對象均能用普通話進行交流,無聽力減退或聽力障礙病史,未接受過語音治療.

1.2 修復方法

1.2.1 外科手術過程:常規(guī)切除腫瘤,盡量保留臨近缺損區(qū)牙齒的牙槽間隔骨板.

1.2.2 修復過程:①口腔頜面外科手術術前常規(guī)制作腭護板,在放療期前調整腭護板適合性;②在口腔頜面外科手術術后3個月,常規(guī)X線曲面平展觀察骨愈合情況,檢查是否有腫瘤復發(fā);③設計方案:盡量利用缺隙兩側的全部牙齒作為基牙,在基牙上設計牙合支托及鑄造卡環(huán);臨近缺損處的基牙進行完善的根管治療后制作球帽附著體;缺牙區(qū)常規(guī)設計上頜鑄造支架贗復體,用金屬網做加強;④制取義齒印模,臨床上可以參考全口義齒二次印模方法,先應用齒科打樣膏做初步印模,在打樣膏上按照需要做出固位裝置及把手,這樣才能將初印模從缺隙處取出.在冷卻的打樣膏上均勻添加細部硅橡膠印模材制備二次印模,常規(guī)灌注超硬石膏模型.獲得牙合關系記錄,制作上頜鑄造支架贗復體;⑤上頜鑄造支架贗復體制作完成后,患者試戴1周后,粘結球帽附著體.

1.3 臨床療效測定

1.3.1 患者滿意度(Patient's Satisfaction,PS)評判方法[6]:患者主觀感覺,包括固位、摘戴舒適度等.按以下指標記錄:①固位良好,摘戴舒適;②摘戴及使用過程中有無壓痛;③對面部外形恢復滿意度.

1.3.2 語音清晰度(Speech Intelligibility,SI)評判方法[7]:在無干擾的情況下,在患者初戴前后、戴修復體1個月后進行錄音,錄音時口距麥克風10cm,患者端坐位,自然放松,對普通話語音音節(jié)表逐字朗讀.組織8名以普通話為日常語言的判聽者對錄音材料進行判聽,判聽者均無聽力減退或聽力障礙病史,并且在本研究之前未聽過腭裂語音.在判聽之前,確認所有判聽人員能夠準確認讀表中的漢字.將判聽人員分為兩組,每組4人.對聽到的錄音以拼音形式進行記錄,將記錄結果與普通話語音音節(jié)表逐一核對.每組判聽人員都在1天之內完成所有判聽工作,中間休息2h.每個判聽人員判聽兩遍,以檢測判聽人員自身判聽結果的一致性.計算清晰度:清晰度=念對字總數/字表字總數X 100%.

1.3.3 咀嚼效率(Masticatory Efficiency,ME)評判方法[8]:花生米過篩稱重法取市售花生仁兩粒,去皮,稱得其重量為總量,讓被測者咀嚼20次,時間約20s,然后將咀嚼物吐入篩內,再漱口3次,嗽液均吐于篩內,經自來水徹底沖洗.篩子孔孔徑lmm,存留物吹干后稱得其重為余量,按下列公式計算咀嚼效率:咀嚼效率=(總量-余量/總量)X100%.

2 結果

2.1 患者滿意度(PS):患者修復1月后自我滿意度評價見表1.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經過贗復體治療后,在修復1個月后自我滿意度均較好,其中有3例出現黏膜壓痛;有2例對面部外形不滿意,需要二期修整.

表1 10例患者自我滿意度評價

2.2 修復前后語音清晰度(SI)的檢測結果:患者治療前、修復1個月、修復3個月、修復6個月、修復1年后SI評價見表2.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經過贗復體治療后,在修復1個月后SI均顯著增高;在修復3個月后略增高;在修復6個月、1年后SI數值基本穩(wěn)定,SI數值見表2.10例患者語音功能均得到改善,達到語音正?；蚧菊?

表2 治療前后SI評價表(%)

表3 治療前后ME評價表(%)

2.3 咀嚼效率(ME):患者治療前、修復1、3、6個月和1年后ME評價見表3.10例上頜骨Ⅱ類缺損患者經過贗復體治療后,在修復1個月后ME均顯著增高;在修復3個月、6個月、1年后ME數值基本穩(wěn)定,ME數值見表3.10例患者咀嚼功能均得到改善,可以達到可摘局部活動義齒的咀嚼效果.

2.4 典型病例:某男,72歲,上腭右側Ⅱ類2亞類骨缺損,術后做臨時腭護板修復,面部略有塌陷,以改善腭護板封閉性、改善發(fā)音為主訴就診.常規(guī)檢查、診斷后,將臨近缺損側的基牙常規(guī)根管治療,制作球帽附著體(如圖1中白色箭頭),注意球帽的方向與后續(xù)的上頜鑄造支架贗復體就位道方向一致,常規(guī)制作上頜鑄造支架贗復體.上頜鑄造支架贗復體完成后,口腔內試戴,檢查贗復體密封性與牙合關系.口腔內戴用1周后,粘固球帽附著體(如圖2中白色箭頭).粘固球帽附著體后,贗復體固位良好、恢復面部外形、咀嚼效率有明顯提高(如圖3~4).

3 討論

3.1 上頜骨Ⅱ類缺損的原因:腫瘤手術切除和頜面骨嚴重創(chuàng)傷是引起上頜骨缺損的主要病因,嚴重損害患者的面部形態(tài)、語言、吞咽、咀嚼等功能和身心健康.上頜骨Ⅱ類缺損是指一側部分上頜骨缺損,其第2亞類是上頜骨后部缺損.對上頜骨缺損的修復重建要求是:修復術后或外傷造成的缺損,保護余留組織;恢復上頜骨的連續(xù)性、咬合關系及部分咀嚼功能.對于Ⅱ類第2亞類缺損的設計重點是保證贗復體的穩(wěn)定,尤其是抗下沉.目前上頜骨缺損的修復仍以贗復體修復為主,其優(yōu)點是:贗復體能較好的恢復患者的面容、語言和咀嚼功能;損傷小;便于對缺損區(qū)腫瘤復發(fā)的檢查;特別適用于不能耐受大手術或者預后較差的患者.

圖1 口腔內上頜骨缺損

圖2 制作完成的贗復體

圖3 贗復體戴入前正面像

圖4 贗復體戴入后正面像

3.2 上頜骨手術中為后期贗復體修復所做的準備:①上頜骨部分切除術后,需進行缺損區(qū)植皮,以抵抗贗復體對缺損區(qū)粘膜的摩擦;②保留上頜骨切除線位置基牙的牙槽間隔,以保證基牙的穩(wěn)定性.

3.3 系列治療

3.3.1 修復的時間:①上頜骨術后修復時間越早越好;②上頜骨術前、術后常規(guī)制作腭護板,注意及時調整腭護板,以適應患者放療后的組織攣縮;訓練患者張口練習,保證足夠的張口度;③配合術后放療的患者,在放療結束后、黏膜基本恢復正常后即可進行贗復體修復.

3.3.2 修復方案的選擇:①上頜骨缺損的修復方式:由于上頜骨缺損區(qū)常有明顯的倒凹區(qū),常規(guī)需要利用該倒凹區(qū)輔助固位,但缺損區(qū)游離端的下沉是難于解決的問題.臨床上經常將臨近缺損區(qū)部位的牙齒制作成聯(lián)冠,在聯(lián)冠上附加桿卡、栓道等輔助固位型.但在臨床應用中會出現由于長期承受較大的側向扭力而導致基牙松動的情況.為了減輕基牙承受的扭力,增加基牙使用時間,筆者采用球帽附著體以達到減輕基牙受力并輔助固位的作用(如圖1~2白色箭頭).由于球帽附著體可以允許上部贗復體輕微的扭轉,這樣就減輕了基牙受的側向扭力,但同時也意味著不能有效地控制上部贗復體的遠中游離端下沉.對于上頜骨Ⅱ類缺損患者,口腔內殘留的牙齒均應盡可能長時間地保留,所以應該把保護基牙放在首位,正確處理基牙穩(wěn)定性和贗復體穩(wěn)定性二者之間的關系.另外,由于腫瘤切除手術導致的頜骨缺損,在修復前應詳細考慮后期腫瘤的復查;金屬修復體對放療的反射使臨近組織吸收劑量增加;金屬修復體對后期頜面部軟組織檢查(MRI)結果的影響等多方面因素,所以臨近缺損區(qū)部位的牙齒不適合用磁性附著體.②缺損區(qū)義齒組織面應采用硅橡膠作為緩沖襯墊,該材料質軟富有彈性,可以緩沖咬合力,并使咬合力均勻分布,減少壓痛點.硅橡膠按硫化溫度可分為高溫硫化硅橡膠9、中溫硫化硅橡膠和室溫硫化硅橡膠3種類型,加成型中溫硫化硅橡膠是目前應用最廣的頜面贗復材料.其一般由基質和催化劑組成,可以在室溫下或中溫下硫化形成硅橡膠彈性體[10].其代表產品有Dow Corning公司生產的Silastic MDX4-4210與FactorⅡ公司生產的A-2000、A-2006、A-2186.③由于上頜缺損區(qū)存在周圍肌肉塌陷入缺損部位的現象,固應對贗復體進行定期檢查、進行必要的襯里及維修工作.

本研究結果表明,應用球帽附著體聯(lián)合鑄造可摘活動義齒修復上頜骨Ⅱ類缺損后,恢復了患者面中1/3及唇部有效的支持,患者對面部外形滿意;修復體固位、穩(wěn)定性良好,可以較好地提高患者的咀嚼效率;有效地改善發(fā)音.雖然上頜骨Ⅱ類缺損患者贗復體在咀嚼過程中有小的移位和翹動,會產生以后基牙與臨近缺損區(qū)基牙為支點線,遠中游離端下沉的現象,但應用球帽附著體聯(lián)合鑄造可摘活動義齒修復后,仍然可以恢復近50%的咀嚼效率.這提示在以后的臨床診治過程中,單獨應用球帽附著體的修復方式不能完全控制修復體的下沉,應結合其它基牙固位型綜合考慮贗復體的設計方案.關于語音清晰度,由于上頜骨缺損造成口鼻腔相通,影響腭咽封閉,故對語音的影響較大,只要贗復體封閉較好、隔絕口鼻腔,就可以較好地恢復語音功能.

綜上所述,利用球帽附著體聯(lián)合鑄造局部可摘活動修復體修復上頜骨Ⅱ類缺損,可以取得滿意的固位力,患者的語音、咀嚼功能和面部外形均得到明顯改善(如圖3~4),值得在臨床上進一步推廣應用.

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Application ball cap attachment for the oral Prosthesis ofⅡclass defects of maxilla

BAI Bing1,ZHU Jing-tao2,DAI Wei3
(1.Department of Prosthodontics,School of Stomatology,China Medical University/Liaoning Institute of Dental Research,Shenyang 110001,Liaoning,China;2.Fengtian Dental Clinic,School of Stomatology, China Medical University/Liaoning Institute of Dental Research Shenyang 110010,Liaoning,China;3. Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,China Medical University/ Liaoning Institute of Dental ResearchShenyang 110001,Liaoning,China)

ObjectiveTo explore the effect of ball cap attachment for the prothesis ofⅡclass defects of maxilla.Methods We used oral prothesis for 10 patients with ball cap attachment.The Patient's Satisfaction(PS),Speech Intelligibility(SI)and Masticatory Efficiency(ME)were observed before and 1,3,6 and 12 months after treatment.ResultsSI and ME were higher in patients with ball cap attachment after treatment than before.Speech of all patients made great progress after the treatment.The ball cap attachment improved the quality of patient's life.ConclusionBall cap attachment has an effect to improve the the quality of patient's oral prothesis.

ball cap attachment;oral prothesis;Ⅱclass defects of maxilla

R782

A

1008-6455(2014)21-1824-04

2014-06-17

2014-08-28

編輯/何志斌

遼寧省自然科學基金(2013021038)