劉 霞，呂肖鋒，高曉曉，張星光，武晉曉，趙 晶

糖尿病下肢血管病變(lower extremity arterial disease,LEAD)是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡，其基本病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化。目前研究認(rèn)為，2型糖尿病是一種慢性低水平炎癥性疾病。近來研究也發(fā)現(xiàn)認(rèn)為可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)可導(dǎo)致白細(xì)胞在血管內(nèi)膜下聚集，進(jìn)而產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，在糖尿病大血管病變的發(fā)生發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用[1]。氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡增加，從而影響內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整性和功能，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起著極為重要的作用[2-4]。前列地爾是一種前列環(huán)素(PGI2)類似物，具有抑制血小板聚集、平滑肌細(xì)胞增殖和血管收縮的藥理作用。本研究通過觀察LEAD患者使用前列地爾脂質(zhì)乳注射液治療前后血清sICAM-1、Ox-LDL水平及臨床癥狀評(píng)分、踝肱比值(ABI)的變化，評(píng)估靜脈注射前列地爾脂質(zhì)乳注射液對(duì)LEAD的療效，探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～76歲，性別不限；(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)ABI<0.9；(4)下肢血管超聲證實(shí)有下肢血管病變，判斷標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)膜增厚>1 mm；②單發(fā)、多發(fā)或彌漫性斑塊；③管腔狹窄>30%，符合其中一項(xiàng)即可判斷。排除肝腎功能明顯異常、心臟功能衰竭、嚴(yán)重腦神經(jīng)系統(tǒng)異常、嚴(yán)重糖尿病腎病、惡性腫瘤、感染、過敏、自身免疫系統(tǒng)疾病、青光眼及有出血傾向的患者。治療期間不使用任何相同種類的其他改善微循環(huán)的藥物及任何其他可能影響療效評(píng)價(jià)的藥物。

1.2 臨床資料 選取2011年9月—2012年2月北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的LEAD患者80例為研究對(duì)象，其中男41例，女39例；年齡45～76歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例和治療組40例，兩組間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)降糖、降壓、降脂治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用前列地爾脂質(zhì)乳劑注射液(商品名:凱彤，吉林省育華藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司提供)10 μg，溶解在10 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈推注或直接入輸液器小壺滴注，1次/d，療程14 d。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 分別在治療前和治療后禁食8 h以上，次日清晨取肘靜脈血3～4 ml，室溫放置1～2 h后1 000×g離心10 min，吸出分離的血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)sICAM-1和Ox-LDL(sICAM-1試劑盒為美國(guó)Cell Sciences公司生產(chǎn)；Ox-LDL試劑盒為Enzo Life Sciences公司生產(chǎn))，所有檢測(cè)方法嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 臨床癥狀評(píng)分 (1)間歇性跛行按70～80 m/min速度行走的最大距離：≥400 m為0分；300～399 m為1分；200～299 m為2分；100～199 m為3分；<100 m或無法行走為4分。(2)疼痛：無疼痛為0分；運(yùn)動(dòng)后疼痛為1分；偶有靜息痛為2分；夜間靜息痛或經(jīng)常性靜息痛為3分；持續(xù)靜息痛為4分。(3)麻木感：無麻木為0分；偶有麻木為1分；經(jīng)常麻木為2分；經(jīng)常麻木，并有其他異常感覺為3分；持續(xù)麻木難忍為4分。(4)冷感：無冷感為0分；患者偶述受累肢體發(fā)涼、怕冷的感覺為1分；受累肢體經(jīng)常有發(fā)涼、怕冷的感覺為2分；受累肢體有明顯的冷、涼感覺，需要采用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度的緩解為3分；受累肢體有明顯的冷、涼感覺，需要采用局部保溫措施，癥狀也無明顯改善為4分。所有患者以上述4項(xiàng)總分作為臨床癥狀評(píng)分，評(píng)分越高，表明患者病變?cè)街亍?/p>

1.6 ABI檢測(cè) 患者脫掉鞋襪，平臥休息5～10 min，室內(nèi)保持安靜明亮，室溫21～22 ℃，分別置12 cm袖帶于雙上臂，置多普勒探頭于上臂肱動(dòng)脈處獲取信號(hào)，測(cè)得雙側(cè)上臂壓；再置相同袖帶于踝部，用多普勒探頭于足背動(dòng)脈處分別獲取信號(hào)，測(cè)得踝壓。踝壓比上臂壓即為ABI，再取左右兩側(cè)ABI中較低者為該患者的ABI。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評(píng)分及ABI的變化比較 治療前兩組sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評(píng)分及ABI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組較對(duì)照組sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評(píng)分降低，ABI升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 不良反應(yīng) 使用前列地爾可引起頭暈、頭疼，注射部位血管炎。本研究中無死亡及嚴(yán)重心血管事件出現(xiàn)，未發(fā)生出血傾向，未發(fā)生注射部位血管炎。對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)輕微頭暈，減慢輸液速度后癥狀消失。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

Table 1 Comparison of general information between treatment group and control group

組別例數(shù)男/女年齡(歲)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)HbA1c(%)對(duì)照組4019/2161.4±6.325.06±3.075.2±3.97.73±1.12治療組4022/1862.6±8.926.05±3.424.9±3.77.64±1.23χ2(t)值2.10*-0.56-1.910.340.57P值0.85 0.58 0.060.730.56

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白

表2 兩組治療前后sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評(píng)分及ABI的變化比較

注：sICAM-1=可溶性細(xì)胞間黏附分子1，Ox-LDL=氧化低密度脂蛋白，ABI=踝肱比值

3 討論

LEAD是引起糖尿病足的主要原因，患肢可出現(xiàn)發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活和工作，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及治療具有重要意義。LEAD與其他動(dòng)脈粥樣硬化相似，是一種由多因素引起的慢性動(dòng)脈疾病，其特點(diǎn)是病變從動(dòng)脈內(nèi)膜開始，繼而出現(xiàn)脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著以及動(dòng)脈中層的逐步退變和鈣化。動(dòng)脈硬化病理機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明了，在目前關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病理論中，慢性炎癥及氧化應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中所起的作用已得到公認(rèn)。

細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)是參與細(xì)胞與細(xì)胞之間和細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間相互作用的單鏈跨膜糖蛋白，屬于黏附分子中免疫球蛋白超家族的一員，是內(nèi)皮細(xì)胞功能的重要標(biāo)志物，可作為內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物[5]。多種細(xì)胞能表達(dá)ICAM-1，如血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞等，以血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)最強(qiáng)。有研究表明ICAM-1水平與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展呈正相關(guān)，其表達(dá)的升高還可增加下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、心肌梗死病死率[6]。ICAM-1參與白細(xì)胞-白細(xì)胞、白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞-上皮細(xì)胞間的相互作用、跨內(nèi)皮遷移[7]。最新材料提示，ICAM-1還介導(dǎo)淋巴細(xì)胞聚集在損害部位，共同促進(jìn)慢性炎癥過程，激活的炎性白細(xì)胞可進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)皮損傷、血管功能障礙、黏附并浸潤(rùn)到粥樣硬化斑塊局部，導(dǎo)致斑塊破裂[8]，以致激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，誘發(fā)血栓形成[9]。sICAM-1是表達(dá)于細(xì)胞表面的ICAM-1經(jīng)蛋白酶裂解脫落后進(jìn)入血液而形成的，sICAM-1的表達(dá)量與細(xì)胞表面ICAM-1的分子數(shù)量呈正相關(guān)，測(cè)定sICAM-1的表達(dá)量可間接反映內(nèi)皮細(xì)胞抗原遞呈細(xì)胞表面ICAM-1的表達(dá)量。其升高程度反映細(xì)胞上ICAM-1的表達(dá)情況，可作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志[10]。Pradhan等[6]提出，在健康人群中，升高的sICAM-1水平對(duì)其未來發(fā)生外周血管疾病有預(yù)見性，可見sICAM-1在LEAD中起著十分重要的作用。其機(jī)制可能是sICAM-1介導(dǎo)了炎性細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，使炎性細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞上，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞外基質(zhì)堆積，血管通透性增加，內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板功能異常，加強(qiáng)血小板的黏附和聚集而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化[11]。本研究結(jié)果顯示治療后治療組sICAM-1、臨床癥狀評(píng)分均較對(duì)照組下降，提示前列地爾脂質(zhì)乳注射液可抗血小板聚集，改善血管內(nèi)皮功能，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而減輕患者癥狀。

近年來研究表明，糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平可能有不同程度的增強(qiáng)[12]，應(yīng)激狀態(tài)下線粒體產(chǎn)生大量的超氧陰離子,糖基化的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在超氧陰離子的作用下被氧化修飾成Ox-LDL。已有的研究表明，Ox-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[13-14]。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生過程中，Ox-LDL可抑制內(nèi)皮舒張功能，而且對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能的損害程度與低密度脂蛋白(LDL)的氧化程度呈正相關(guān)[15]。Ox-LDL可以促進(jìn)平滑肌細(xì)胞聚集，并使其進(jìn)入動(dòng)脈壁形成單核巨噬細(xì)胞，抑制單核巨噬細(xì)胞的游走。動(dòng)脈壁中堆積的單核巨噬細(xì)胞本身還可以氧化LDL，從而導(dǎo)致Ox-LDL迅速增加；Ox-LDL具有細(xì)胞毒性，特別是對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性，可以使內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，使其功能狀態(tài)發(fā)生改變[16]；Ox-LDL還可與8異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)結(jié)合，使之更容易被單核或巨噬細(xì)胞吞入[17]，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致血管病變發(fā)生；此外，Ox-LDL還能刺激血管壁細(xì)胞分泌一些具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用的分子,進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化[18]。前列地爾對(duì)Ox-LDL水平的影響國(guó)內(nèi)雜志報(bào)道不多，本研究結(jié)果顯示治療組Ox-LDL較對(duì)照組下降，表明前列地爾可降低體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，改善患者下肢動(dòng)脈血流，其機(jī)制可能與抗氧化作用及改善細(xì)胞內(nèi)皮功能有關(guān)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步證實(shí)。

目前LEAD外科治療存在較大的難度及風(fēng)險(xiǎn)，且治療成本較高，所以多數(shù)患者仍以內(nèi)科藥物治療為主。前列地爾是一種PGI2類似物，能夠特異地作用于狹窄和有斑塊的動(dòng)脈，明顯改善間歇性跛行癥狀和降低下肢動(dòng)脈血管阻力、改善下肢動(dòng)脈血流。前列地爾脂質(zhì)乳劑注射液是一種以脂質(zhì)乳為載體的靜脈注射制劑，是惟一平均粒徑160 nm的前列地爾脂質(zhì)乳劑，在脂質(zhì)乳的屏障保護(hù)下，前列腺素E1(PGE1)在肺部的失活率明顯降低，給藥劑量?jī)H為PGE1粉針劑的1/10～1/5，從而極大地降低了不良反應(yīng)。與目前臨床上常用的前列地爾脂微球劑相比具有以下優(yōu)勢(shì)：平均粒徑小(160 nm)、粒度分布高度集中、包封率高(動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高達(dá)98%)、最大限度地保持了藥物活性等特點(diǎn)[19-20]。同時(shí)通過定向設(shè)計(jì)、工藝專利和組方專利3大技術(shù)突破，與前列地爾脂微球注射液相比更加穩(wěn)定、靶向性更強(qiáng)，更有利于在病變部位富集，到達(dá)病變部位后釋藥更快，不良反應(yīng)更少，能夠特異地作用于狹窄和有斑塊的動(dòng)脈，明顯改善間歇性跛行癥狀，改善下肢動(dòng)脈血流[21]。

綜上所述，前列地爾脂質(zhì)乳注射液可改善LEAD患者的動(dòng)脈硬化程度及下肢動(dòng)脈血流，減輕患者間歇性跛行、靜息痛等臨床癥狀，降低血清sICAM-1和Ox-LDL水平，使ABI明顯升高，高效、快速地從細(xì)胞水平抑制炎癥反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激水平，阻斷疾病的發(fā)生、發(fā)展，并有可能改善疾病預(yù)后，且可以顯著降低血管刺激等不良反應(yīng)，是目前治療LEAD較為理想的藥物。本研究觀察病例數(shù)較少，用藥時(shí)間短，未能觀察到長(zhǎng)期用藥效果，需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期研究。

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