曹宇勃，許崇安

胰腺癌作為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球癌癥死亡的主要原因之一[1-2]。據(jù)美國腫瘤學(xué)會(huì)最新資料顯示，胰腺癌發(fā)病率與死亡率幾乎持平，其發(fā)病率居惡性腫瘤第10位，5年生存率僅為4%[3-4]。在中國，胰腺癌的發(fā)病率已由第20位上升到第8位，死亡率居癌癥第5位[5]。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌的發(fā)病率有明顯的地域差異，這可能與生活方式或環(huán)境因素有關(guān)[6-7]。由于缺乏良好的早期診斷指標(biāo)，胰腺癌的早期診斷困難，患者預(yù)后不佳[8]。外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)是自發(fā)或因診療操作由實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，幾乎在所有惡性腫瘤患者體內(nèi)均可檢測到CTCs，其表達(dá)水平的高低與腫瘤惡性程度、治療療效及預(yù)后關(guān)系密切，因而使其成為理想的腫瘤特異性標(biāo)志物[9-11]。大量研究表明，外周血CTCs表達(dá)水平是一種可靠的預(yù)后指標(biāo)，它能有效地預(yù)測胰腺癌患者腫瘤進(jìn)展情況和預(yù)后生存期[9，12]，但相關(guān)研究尚存爭議[13-14]。本研究通過全面檢索相關(guān)臨床研究以期客觀地評(píng)價(jià)外周血CTCs預(yù)測胰腺癌患者臨床預(yù)后的價(jià)值，這為判斷胰腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及指導(dǎo)臨床治療提供有效的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、CBM、萬方、Web of Science、Cochrane Library、CISCOM、CINAHL、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索范圍從其建庫至2013-08-01，文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，檢索詞主要包括：循環(huán)腫瘤細(xì)胞、circulating tumor cells、胰腺癌、pancreatic cancer、pancreatic neoplasm、預(yù)后、prognosis、survival等。手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以發(fā)現(xiàn)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周血CTCs預(yù)測胰腺癌患者臨床預(yù)后的研究；(2)所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為胰腺癌；(3)納入文獻(xiàn)均提供完整的臨床預(yù)后數(shù)據(jù)資料如總生存期(OS)、無進(jìn)展生存期(PFS)等；(4)所納入文獻(xiàn)為中文或英文文獻(xiàn)。如果研究不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)則被剔除。同一作者采用相同病例進(jìn)行了多項(xiàng)研究并發(fā)表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發(fā)表的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料，主要數(shù)據(jù)信息包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國家、語言、種族、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、CTCs表達(dá)檢測方法、治療方法、OS、PFS等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分 由兩位研究者根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評(píng)分量表分別對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。NOS評(píng)分量表滿分為 9 分，包括研究對(duì)象的選擇、組間可比性、暴露因素等三方面的內(nèi)容，分?jǐn)?shù)≥7分的納入研究被視為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算HR及其95%CI，并對(duì)合并效應(yīng)值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。各研究間異質(zhì)性采用CochranQ檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P<0.05則提示異質(zhì)性顯著[16]；此外，采用I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2值介于0～100%[17]，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯；如異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05或I2>50%則提示各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian Laird法)分析；若各研究不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel法)分析。根據(jù)種族、檢測方法及治療方法進(jìn)行了亞組分析以探究各組間異質(zhì)性來源，并逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性[18]。Meta分析采用STATA 12.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基線特征 納入研究的文獻(xiàn)發(fā)表年限為2002—2013年，最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)126篇，根據(jù)其題目和關(guān)鍵詞剔除77篇，進(jìn)一步閱讀摘要和全文后剔除40篇，最終9項(xiàng)臨床隊(duì)列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本研究[11,13-14,19-24]，文獻(xiàn)納入篩選流程見圖1。本研究共623例胰腺癌患者，其中包括268例CTCs陽性患者和355例CTCs陰性患者。5項(xiàng)納入研究對(duì)象來源于歐美人群，其余4項(xiàng)來源于亞洲人群。4項(xiàng)研究采用CellSearch法檢測CTCs表達(dá)，另外5項(xiàng)采用定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法檢測。納入文獻(xiàn)的基線特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。CTCs陽性組和CTCs陰性組胰腺癌患者OS與PFS差異比較見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果 各研究間不存在顯著異質(zhì)性(P=0.087，I2=39.3%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明：CTCs陽性組患者PFS差于CTCs陰性組患者〔HR=0.52，95%CI(0.27，0.77)，P<0.001〕。此外，CTCs陽性組患者OS也短于CTCs陰性組患者〔HR=0.73，95%CI(0.54，0.93)，P<0.001〕(見圖2)。根據(jù)種族不同進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，亞洲人群和歐美人群CTCs表達(dá)陽性患者OS均短于CTCs表達(dá)陰性患者(P<0.05)(見圖 3)。根據(jù)不同檢測方法和治療方法不同進(jìn)行亞組分析結(jié)果表明，各亞組中CTCs陽性患者OS也短于CTCs陰性患者(P<0.05)(見圖4、5)。

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏移 本研究逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析的結(jié)果(見圖6)。Begger漏斗圖提示圖形對(duì)稱無明確發(fā)表偏移(見圖7)，Egger線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)納入文獻(xiàn)無發(fā)表偏移(P>0.05)。

注：CTCs=循環(huán)腫瘤細(xì)胞

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

注：RT-PCR=定量反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)，OS=總生存期，PFS=無進(jìn)展生存期;-表示無該項(xiàng)內(nèi)容

表2 Meta分析結(jié)果Table 2 Results of the Meta analysis

圖2 CTCs陽性與陰性患者OS與PFS的比較

圖3 亞洲和歐美人群CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure3 Comparison of OS between CTCs positive and negative of Asian and Occident

圖4 不同檢測方法CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure4 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different testing methods

圖6 敏感性分析結(jié)果

Figure5 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different treatment methods

圖7 Begger倒漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏移

3 討論

CTCs是指自發(fā)或因診療操作由實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞[14]。研究表明，CTCs在外周血中的表達(dá)水平與惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、治療和預(yù)后有密切的關(guān)系。大部分腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后被免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除，但是少量腫瘤細(xì)胞會(huì)獲得新的特征而在血液中存活，這些細(xì)胞即是CTCs。體內(nèi)未被免疫清除的CTCs通過遷移、黏附、相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶[25-27]。近有研究顯示，外周血CTCs檢測對(duì)胰腺癌的早期診斷具有重要的臨床價(jià)值。胰腺癌作為消化道惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、進(jìn)展快、惡性程度高、易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移和預(yù)后差等特點(diǎn)[28-30]。胰腺癌確診時(shí)大多數(shù)患者已出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，從而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，尋找方便、快速、準(zhǔn)確地反映胰腺癌轉(zhuǎn)移、預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療的指標(biāo)成為臨床研究熱點(diǎn)。研究表明，早期準(zhǔn)確地檢測CTCs表達(dá)水平對(duì)合理地進(jìn)行胰腺癌綜合治療至關(guān)重要，并可作為胰腺癌療效評(píng)估指標(biāo)及加強(qiáng)輔助化療的選擇性指標(biāo)，有助于建立個(gè)體化治療方案，從而降低胰腺癌復(fù)發(fā)率，延長患者生存期，使腫瘤的綜合治療更加及時(shí)、完善、有效[31]。

本研究結(jié)果表明，CTCs陽性表達(dá)的胰腺癌患者OS與PFS均顯著低于陰性表達(dá)患者。為探究異質(zhì)性來源，本研究根據(jù)種族差異進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析顯示，無論是歐美人群還是亞洲人群CTCs陽性表達(dá)患者的OS低于陰性表達(dá)患者。該結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，提示CTCs可作為胰腺癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。雖然胰腺癌的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但已有研究表明外周循環(huán)血中CTCs的檢測及評(píng)估可以指導(dǎo)腫瘤治療，為推斷預(yù)后提供可靠參考，提供指示腫瘤治療效果，監(jiān)測腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是一種具有高度可行性的、信息含量高的新型診斷手段[32]。研究發(fā)現(xiàn)，外周血中CTCs含量與胰腺癌患者OS與PFS顯著相關(guān)[19]。本研究的亞組分析結(jié)果表明，無論亞洲人群還是歐美人群，CTCs陽性表達(dá)患者預(yù)后差于CTCs陰性表達(dá)患者。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，納入文獻(xiàn)過少可能影響本研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，故期望能擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。其次，作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，從而影響研究結(jié)果的可信度。再次，由于無法獲取納入研究的原始數(shù)據(jù)，因而限制了本研究針對(duì)CTCs檢測對(duì)胰腺癌的預(yù)后評(píng)估價(jià)值進(jìn)行深入探討。盡管所有研究均有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在未考慮到的潛在因素影響分析結(jié)果。因此，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究來探討CTCs對(duì)胰腺癌預(yù)后價(jià)值。

現(xiàn)有證據(jù)表明：CTCs陽性表達(dá)患者PFS和OS均短于CTCs陰性表達(dá)患者，故外周血CTCs可能是胰腺癌早期診斷和預(yù)后判定的重要分子標(biāo)志物。因此，檢測外周血CTCs對(duì)判斷胰腺癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后均具有重要意義。

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