廖震華，王文強(qiáng)，丁麗君，洪 旭，紀(jì)淑嬌，王玉真，李秀灼，周建清

自殺是全世界重要的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，2002年全球有87.7萬人實(shí)施自殺[1]。1995—1999年，我國每年有28.7萬人死于自殺，平均自殺率為23/10萬，自殺者中患有精神障礙的占38%，以抑郁癥患者最為常見[2]。自殺是抑郁癥患者最嚴(yán)重的問題之一，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，抑郁癥患者的自殺率比普通人群高數(shù)十倍[3-4]。目前國內(nèi)有關(guān)自殺與精神疾病關(guān)系的研究多集中在自殺人群的患病情況[5]和門診或住院抑郁癥患者的自殺意念和自殺未遂的發(fā)生情況[6]，而社區(qū)重性抑郁障礙患者的自殺相關(guān)問題的研究報(bào)道較少。本研究通過對(duì)社區(qū)重性抑郁障礙患者進(jìn)行調(diào)查，探討自殺相關(guān)問題的人口學(xué)分布特征及臨床癥狀對(duì)自殺相關(guān)問題的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣法，選擇廈門市仙岳醫(yī)院2010年5—11月進(jìn)行的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查部分資料[7]。實(shí)際抽樣12 071例，其中10 764例完成調(diào)查，完成率為89.17%。最終2 155例需進(jìn)行診斷檢查，共發(fā)現(xiàn)并確診重性抑郁障礙患者145例，其中現(xiàn)患63例，既往發(fā)作82例；男56 例，女89例；年齡19～83 歲，平均(46.7±16.9)歲；城鎮(zhèn)人群101例，農(nóng)村人群44例；正規(guī)受教育年限為0～19年，中位數(shù)為6年；年家庭人均收入為0～50 000元，中位數(shù)為8 000元。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)定工具 (1)一般情況：采用自編的一般人口學(xué)資料問卷、自殺行為及相關(guān)因素量表進(jìn)行調(diào)查[8]，內(nèi)容主要包括年齡、性別、居住地、正規(guī)受教育年限、目前職業(yè)、婚姻狀況、家庭年收入、醫(yī)療來源情況、居住方式、自殺意念和自殺行為史。(2)自殺意念的判定：短暫地認(rèn)為生命無價(jià)值和有死亡愿望到有具體的自殺計(jì)劃或滿腦子都是自殺念頭；自殺未遂的定義：有明確的死亡意圖或可以推論出其有死亡意圖而采取的非致命性的自我毀滅行為[8]；死亡決心程度的判定：有自殺意念或行為的調(diào)查對(duì)象當(dāng)時(shí)想死的程度有多大，分值介于0～100分，0分代表根本不想死，100分代表真的想死，分值越大死亡決心程度越高。自殺意念及自殺未遂的調(diào)查采用北京回龍觀醫(yī)院北京心理危機(jī)與干預(yù)中心編制的自殺意念、自殺行為發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查表[8]。(3)診斷工具及標(biāo)準(zhǔn)：以四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生研究所翻譯、北京回龍觀醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室修訂的《DSM-IV-TR軸I障礙定式臨床檢查》(SCID-I/P)病人版為診斷工具，診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國精神障礙分類標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)。

1.2.2 調(diào)查方法 先由精神科護(hù)士對(duì)12 071例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行自殺意念、自殺未遂問卷的調(diào)查。在獲得研究對(duì)象書面知情同意后，對(duì)“過去任何時(shí)候是否想過自殺或故意傷害自己，不論當(dāng)時(shí)是否會(huì)真的去做”一項(xiàng)，回答“是”確定其有過自殺意念。繼續(xù)詢問自殺意念最強(qiáng)烈的時(shí)間、每周出現(xiàn)的次數(shù)、每天出現(xiàn)的頻率、持續(xù)的時(shí)間、具體的自殺計(jì)劃及準(zhǔn)備、自殺最主要原因和尋求的幫助及既往自殺意念史；對(duì)“過去任何時(shí)候您是否有喝藥、割腕等自傷或自殺行為”一項(xiàng)，回答“是”確定其有過自殺行為。繼續(xù)詢問發(fā)生的次數(shù)，最近一次的時(shí)間，這次自傷前一年內(nèi)尋求的幫助，最早出現(xiàn)傷害自己的想法到自傷間隔的時(shí)間、自傷最主要的方式，所使用的主要工具來自哪里，是否有過具體計(jì)劃，自傷之后是否得到醫(yī)務(wù)人員的治療，自傷的最主要原因以及最主要目的。最后由精神科醫(yī)生對(duì)有自殺意念或自殺未遂史的調(diào)查對(duì)象均進(jìn)行SCID-I/P檢查，確定其有無精神障礙及具體診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)二項(xiàng)分布和F分布的相互關(guān)系，使用正態(tài)近似法計(jì)算自殺意念及自殺未遂發(fā)生率的95%可信區(qū)間(95%CI)；不同人口學(xué)特征自殺意念和自殺未遂發(fā)生率采用Mantel-Haenszel分層分析；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析重性抑郁障礙患者臨床癥狀對(duì)自殺意念和自殺未遂的影響；采用非條件Logistic逐步回歸法分析自殺意念和自殺未遂的相關(guān)影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重性抑郁障礙患者自殺意念的特征 145例重性抑郁障礙患者中，62例(42.8%)有過自殺意念〔95%CI(0.35,0.51)〕；其中女性有過自殺意念41例，發(fā)生率為46.1%〔95%CI(0.36,0.56)〕，男性有過自殺意念21例，發(fā)生率為37.5%〔95%CI(0.25,0.50)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔χ2=1.03，P=0.31，OR=1.42，95%CI(0.72，2.80)，見表1〕。

在報(bào)告有自殺意念的62例患者中，近1年內(nèi)有強(qiáng)烈的自殺意念17例(27.4%)；關(guān)于最為強(qiáng)烈的自殺或自傷念頭的出現(xiàn)情況，32例(51.6%)為自殺念頭每周出現(xiàn)1～3 d，18例(29.0%)每天出現(xiàn)自殺念頭， 21例(33.9%)考慮過具體自殺計(jì)劃，15例(24.2%)有具體自殺準(zhǔn)備；有自殺意念者報(bào)告的幾種主要原因?yàn)榧彝ゼm紛22例(35.5%)，經(jīng)濟(jì)困難12例(19.4%)，情緒低落9例(14.5%)，軀體疾病8例(12.9%)，其他原因11例(17.7%)。有自殺意念者僅1例(1.6%)求助過心理或精神科醫(yī)生，8例(12.9%)求助過親屬、朋友或同事、普通西醫(yī)或中醫(yī)，53例(85.5%)從未求助過。61例提供死亡決心程度的資料中，當(dāng)時(shí)死亡決心平均程度為(62.3±31.3)分。

2.2 重性抑郁障礙患者自殺未遂的特征 145例重性抑郁障礙患者中，14例患者自殺未遂，發(fā)生率為9.6%〔95%CI(0.05，0.15)〕；其中7例女性患者自殺未遂，發(fā)生率為7.9%〔95%CI(0.02，0.14)〕，7例男性患者自殺未遂，發(fā)生率為12.5%〔95%CI(0.04，0.21)〕，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔χ2=0.83，P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.81)〕。

在報(bào)告有自殺未遂的14例患者中，近1年內(nèi)有自殺行為3例(21.4%)；自殺最主要的方式(以下均為最近一次)為服毒藥4例(28.6%)，用工具6例(42.9%)，跳樓1例(7.1%)，其他3例(21.4%)；自殺前有過具體計(jì)劃2例(14.3%)；得到醫(yī)務(wù)人員治療5例(35.7%)；自殺之前均未尋求過心理或精神科醫(yī)生的幫助；自殺的最主要原因?yàn)榧彝ゼm紛6例(42.9%)，情緒低落3例(21.4%)，戀愛問題2例(14.3%)，其他問題3例(21.4%)。被調(diào)查者自我報(bào)告的主要目的為解脫痛苦9例(64.3%)，與現(xiàn)實(shí)抗?fàn)?例(21.4%)，減輕他人負(fù)擔(dān)2例(14.3%)。從最早出現(xiàn)傷害自己的想法到自殺，間隔的時(shí)間中位數(shù)為1 min(四分位數(shù)間距為60 min)。被調(diào)查者自我報(bào)告當(dāng)時(shí)死亡決心平均程度為(76.4±35.7)分。

2.3 不同人口學(xué)特征患者自殺意念和自殺未遂發(fā)生率比較 正規(guī)受教育年限≥7年自殺意念發(fā)生率低于0～6年，農(nóng)村人群自殺意念發(fā)生率低于城鎮(zhèn)；外地戶籍人群自殺未遂發(fā)生率高于本地戶籍，年家庭人均收入>8 000元人群自殺未遂發(fā)生率高于≤8 000元人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 重性抑郁障礙患者抑郁癥狀對(duì)自殺意念和自殺未遂的影響 疲倦或精力缺失和無價(jià)值感或自罪感兩項(xiàng)癥狀陽性者自殺意念發(fā)生率高于陰性者，而思考或集中注意力障礙癥狀陽性者自殺未遂發(fā)生率低于陰性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.5 重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺未遂影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以是否有自殺意念或自殺未遂(1=有，0=無)為因變量，以上述各種社會(huì)人口學(xué)特征和抑郁癥狀為自變量進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示正規(guī)受教育年限≥7年〔OR=0.39，95%CI(0.16，0.95)〕，居住地在農(nóng)村〔OR=0.32，95%CI(0.14，0.71)〕為自殺意念的保護(hù)因素，而疲倦或精力缺失陽性〔OR=2.91，95%CI(1.04，8.11)〕為自殺意念的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。外地戶籍〔OR=4.91，95%CI(1.57，15.31)〕為影響自殺未遂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 重性抑郁障礙患者自殺意念影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for suicidal ideation in patients with major depressive disorder

變量標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤χ2值P值OR(95%CI)正規(guī)受教育年限△-0 930 454 290 040 39(0 16，0 95)居住地▲-1 140 417 780 010 32(0 14，0 71)疲倦或精力缺失○1 070 524 150 042 91(1 04，8 11)

注：△以0～6年為對(duì)照，▲以居住地在城鎮(zhèn)為對(duì)照，○以陰性為對(duì)照

3 討論

本研究結(jié)果顯示，重性抑郁障礙患者自殺意念的發(fā)生率為42.8%，自殺未遂的發(fā)生率為9.6%。本研究結(jié)果與遼寧省社區(qū)重性抑郁障礙患者的自殺意念發(fā)生率接近(43.5%)[3]，但高于桂立輝等[9]對(duì)農(nóng)村社區(qū)重性抑郁障礙患者的結(jié)果(分別為25.6%、7.3%)，也高于梁燁等[10]報(bào)道的綜合醫(yī)院門診患者自殺相關(guān)結(jié)果(分別為6.1%、1.2%)，高于廈門市[11-12]、上海市和北京市[13]普通人群的自殺相關(guān)結(jié)果〔分別為2.5%、0.6%、3.1%(自殺意念)〕，低于陳進(jìn)等[14]報(bào)道的住院重性抑郁障礙患者自殺意念發(fā)生率(76.4%)。其產(chǎn)生差異的原因可能在于本研究對(duì)象來自社區(qū)，而部分研究對(duì)象來自醫(yī)院住院或門診患者，由于來源于醫(yī)院的患者病情相對(duì)較重，可能存在入院率偏倚；而相同人群出現(xiàn)自殺意念和自殺未遂發(fā)生率的差異可能與調(diào)查時(shí)間、評(píng)估工具以及文化差異有關(guān)，但也不可否認(rèn)不同人群特征可能是產(chǎn)生差異的原因。

抑郁癥患者的社會(huì)人口學(xué)特征、臨床癥狀等對(duì)自殺意念和行為有一定影響，本研究結(jié)果顯示，自我報(bào)告有無自殺意念和有無自殺未遂在許多方面仍然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究對(duì)自殺意念和自殺未遂影響因素分別進(jìn)行了單因素和多因素Logistic回歸分析，但分析的因素有明顯不同，受教育程度低，城鎮(zhèn)人群自殺意念發(fā)生率較高，而外地戶籍、家庭人均年收入低人群自殺未遂發(fā)生率較高。國內(nèi)外相關(guān)研究也顯示受教育程度，居住地與自殺意念有關(guān)，而戶籍、經(jīng)濟(jì)狀況與自殺未遂有關(guān)[10,15-16]。本研究提示，城鎮(zhèn)人群容易出現(xiàn)自殺意念，可能與當(dāng)今城市居民的社會(huì)壓力有關(guān)，認(rèn)知能力較低可能是導(dǎo)致抑郁癥患者自殺意念的主要危險(xiǎn)因素，而面臨的生活及競(jìng)爭(zhēng)壓力和缺乏社會(huì)支持可能是自殺未遂的主要危險(xiǎn)因素。外地戶籍人群自殺未遂發(fā)生率高于本地戶籍，其原因可能在于外地戶籍由于缺乏社會(huì)支持，非戶籍居民的工作、生活環(huán)境可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且非戶籍居民的生活應(yīng)激事件較多，壓力大，容易產(chǎn)生自殺想法甚至有自殺行為；非戶籍居民可利用的社會(huì)支持及其他資源相對(duì)較少，此外，兩類人群的構(gòu)成不同，受教育程度與經(jīng)濟(jì)狀況也不相同，可能會(huì)導(dǎo)致其自殺水平也不同。家庭經(jīng)濟(jì)收入較高者自殺未遂發(fā)生率高于收入低者，提示經(jīng)濟(jì)狀況較高者可能為自殺未遂的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)學(xué)者孫秀麗等[16]對(duì)相關(guān)報(bào)道相同，但與一些研究不同[3,9-10]。本研究結(jié)果顯示，自殺意念和自殺未遂的發(fā)生與性別、婚姻狀況均無關(guān)?？傊?，自殺意念、自殺未遂在不同人群中的相互關(guān)系有所不同，因此在自殺高危人群中建立預(yù)防自殺措施之前應(yīng)研究出二者之間的相互關(guān)系。

雖然有無自殺意念的抑郁患者除受教育程度和居住地有明顯差異外其他資料相似，但其臨床癥狀卻有不同的特征，“疲倦或精力缺失”和“無價(jià)值感或自罪感”兩項(xiàng)癥狀陽性者自殺意念發(fā)生率高。與無自殺意念的抑郁癥患者相比，有自殺意念的抑郁癥患者出現(xiàn)疲倦或精力缺失、無價(jià)值感的比例明顯偏高，這與國內(nèi)外的研究基本相似[9,17-18]。提示在家庭或社區(qū)護(hù)理過程中，抑郁癥患者一旦出現(xiàn)疲倦或精力缺失、無價(jià)值感時(shí)，家屬或其他人員應(yīng)及時(shí)了解他們是否同時(shí)存在自殺意念，以保證治療、護(hù)理的全面性。此外，“思考或集中注意力障礙”癥狀陽性者較少出現(xiàn)自殺未遂，關(guān)于這一問題尚需進(jìn)一步的研究。

表1 不同人口學(xué)特征重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺未遂發(fā)生率比較Table 1 Comparison of suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder rates in different demographic characteristics

注：△表示以中位數(shù)劃分,▲表示為未婚、分居、離婚和喪偶,○表示為與親屬同住、合租或集體宿舍

表2 重性抑郁障礙患者抑郁癥狀對(duì)自殺意念和自殺未遂的影響Table 2 The effect of depressive symptoms on suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder

注： -為無此數(shù)據(jù)，采用Fisher確切概率法

本研究局限性：(1)盡管調(diào)查員培訓(xùn)合格、經(jīng)驗(yàn)豐富，但調(diào)查過程中由于采用現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面調(diào)查，部分調(diào)查對(duì)象調(diào)查當(dāng)時(shí)有家人或鄰居在場(chǎng)，許多研究對(duì)象不愿意承認(rèn)自己有過自殺意念或自殺行為，因此可能導(dǎo)致自殺意念和自殺未遂的自我報(bào)告率低于實(shí)際發(fā)生率。(2)本研究為橫斷面研究，可對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人群自殺意念或自殺行為進(jìn)行描述分析，但對(duì)相關(guān)因素的探討只能為病因提供依據(jù)，無法形成因果推斷。盡管本研究存在上述不足之處，但樣本量較大，有地區(qū)代表性，結(jié)果基本可以反映廈門社區(qū)重性抑郁患者自殺意念和自殺未遂的情況。

志謝：感謝上海市精神衛(wèi)生中心費(fèi)立鵬教授對(duì)研究設(shè)計(jì)和北京回龍觀醫(yī)院王志青教授對(duì)調(diào)查表使用的培訓(xùn)。

1 World Health Organization.The world health report 2003:shaping the future[R].Geneva:World Health Organization,2003.

2 Phillips MR,Li X,Zhang Y.Suicide rates in China，1995-99[J].Lancet,2002,359(9309):835-840.

3 刁文麗,姜潮,楊曉麗，等.遼寧省重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺意圖調(diào)查[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2009,17(6):618-620.

4 Sokero TP,Melartin TK,Ryts?l? HJ,et al.Suicidal ideation and attempts among psychiatric patients with major depressive disorder[J].J Clin Psychiatry,2003,64(9):1094-1100.

5 Phillips MR,Yang G,Zhang Y,et al.Risk factors for suicide in China:a national case-control psychological autopsy study[J].Lancet,2002,360(9347):1728-1736.

6 李獻(xiàn)云,張艷萍,王志青，等.綜合醫(yī)院非心理科病人重性抑郁發(fā)作者的特征[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(3):171-175.

7 王文強(qiáng),丁麗君,溫程，等.廈門市18歲及以上人群精神障礙現(xiàn)況調(diào)查[J].中華精神科雜志,2013,46(1):43-49.

8 李獻(xiàn)云，費(fèi)立鵬.自殺和自殺干預(yù)的研究方法[M]//王聲涌，林漢生.傷害流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)研究方法.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:144-145,163-165.

9 桂立輝,肖水源.瀏陽市農(nóng)村重性抑郁發(fā)作患者自殺意念與自殺未遂及影響因素分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(9):651-655.

10 梁燁,姜春玲,王志青，等.北京50家綜合醫(yī)院門診患者自殺意念及自殺未遂調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(1):19-24.

11 廖震華,王文強(qiáng),丁麗君，等.廈門市18歲及以上人群自殺意念的特征及相關(guān)因素研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(9):840-843.

12 王文強(qiáng),丁麗君,溫程，等.廈門市18歲及以上人群自殺未遂流行病學(xué)調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2012,26(5):332-336.

13 Lee S,Fung SC,Tsang A,et al.Lifetime prevalence of suicide ideation,plan and attempt in metropolitan china[J].Acta Psychiatr Scand,2007,116(6):429-437.

14 陳進(jìn),張小紅,翟書濤.住院抑郁癥患者自殺相關(guān)問題[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2002,16(10):692，717-718.

15 姚堅(jiān),黃悅勤,阮冶，等.昆明市15歲及以上居民自殺相關(guān)問題現(xiàn)況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(7):536-540.

16 孫秀麗,栗克清,崔利軍，等.河北省18歲及以上人群自殺未遂流行病學(xué)調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(5):362-365.

17 王東波，賴根祥，夏朝云.抑郁癥自殺行為的相關(guān)因素研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002,28(2):88-89.

18 Bi B,Xiao X,Zhang H,et al.A comparison of the clinical characteristics of women with recurrent major depression with and without suicidal symptomatology[J].Psychol Med,2012,42(12):2591-2598.