史福東，左金增，劉仕杰，張 勇，王雪臣，武 強(qiáng)，馮世慶，鐘洪波，李長(zhǎng)江

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)有膝看門狗韌帶(watch-dog ligament)的別稱，其損傷常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性障礙及運(yùn)動(dòng)障礙[1-2]，臨床診斷ACL損傷的方法主要靠查體、磁共振成像(MRI)、KT-2000和關(guān)節(jié)鏡等檢查。關(guān)節(jié)鏡下可以確診ACL損傷情況，但是由于患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和肌肉痙攣等原因影響查體，尤其是一些膝關(guān)節(jié)復(fù)合性損傷的患者，臨床物理檢查常不能明確診斷，甚至MRI誤診率和漏診率亦很高[3]。本研究通過對(duì)35例懷疑ACL損傷患者進(jìn)行MRI檢查，并與其關(guān)節(jié)鏡結(jié)果做比較，探討MRI對(duì)診斷ACL損傷的可靠程度與不足，為是否需要行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集唐山市人民醫(yī)院骨科2008年10月—2013年9月懷疑ACL損傷患者35例為研究對(duì)象，其中男22例，女14例；年齡19～52歲，平均32歲。左膝19例，右膝16例；致傷原因：扭傷11例，運(yùn)動(dòng)傷10例，高處墜落傷7例，車禍傷5例，鈍器打傷2例。臨床主要癥狀:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、走路不穩(wěn)感?；颊咝g(shù)前均在我院行膝關(guān)節(jié)伸直并外旋15°位、1.5 T MRI斜矢狀面和冠狀面T1加權(quán)、T2加權(quán)掃描。在MRI檢查后1～7 d內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、色絨炎等疾?。?3)關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤、骨囊腫等病變；(4)中、重度骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 設(shè)備及器械 MRI檢查采用西門子AVANTO 1.5 T MRI系統(tǒng)。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行斜矢狀位、冠狀位、軸位掃描成像。關(guān)節(jié)鏡系列采用美國(guó)Stryker關(guān)節(jié)鏡(直徑4 mm，30°廣角鏡)系統(tǒng)。

1.4 研究方法 本組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一術(shù)者(手術(shù)例數(shù)500例以上)完成。ACL完全斷裂者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下同側(cè)腘繩肌腱或腓骨長(zhǎng)肌腱重建，同時(shí)處理其他韌帶、半月板、軟骨等損傷，詳細(xì)記錄手術(shù)情況，臨床資料均于術(shù)后復(fù)習(xí)，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷專家與術(shù)者共同讀片，分析、評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)ACL及半月板、軟骨、韌帶及各組成骨損傷改變，按MRI影像診斷標(biāo)準(zhǔn)提出影像學(xué)診斷，并以關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下手術(shù)所見作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對(duì)照分析，以評(píng)價(jià)MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)諸結(jié)構(gòu)損傷病變的診斷價(jià)值。

1.5 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 將ACL損傷分為完全斷裂、撕裂(部分?jǐn)嗔?、脛骨端撕脫。完全斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACL失去正常形態(tài)、輪廓，扭曲，韌帶中斷、不連續(xù)，呈波浪狀，斷端明顯移位。部分?jǐn)嗔言\斷標(biāo)準(zhǔn)：韌帶內(nèi)見異常信號(hào)，韌帶局部或彌漫性增粗、腫脹，邊緣不清或韌帶變細(xì)，但連續(xù)性尚存在，部分韌帶纖維彎曲或呈波浪狀。脛骨端撕脫診斷標(biāo)準(zhǔn)：脛骨端撕脫骨片和ACL腫脹、出血、部分撕裂。ACL損傷的間接征象包括:(1)脛骨近端前移(>5 mm)；(2)后交叉韌帶過度彎曲；(3)股骨外側(cè)髁骨挫傷，脛骨平臺(tái)外后側(cè)骨挫傷，“對(duì)吻性骨挫傷”，股骨外側(cè)髁凹陷征(Notch征)；(4)外側(cè)半月板暴露；(5)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI診斷ACL損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)算兩種方法檢查結(jié)果Kappa值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡診斷ACL損傷：完全斷裂18例，部分?jǐn)嗔?例，韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折2例，正常7例。關(guān)節(jié)鏡下ACL完全斷裂18例(見圖1)中有7例MRI報(bào)ACL部分損傷(見圖2)；關(guān)節(jié)鏡下ACL部分?jǐn)嗔?例中MRI有2例報(bào)未見異常；關(guān)節(jié)鏡下ACL正常7例中有4例MRI報(bào)ACL部分損傷，3例正常。有2例關(guān)節(jié)鏡下明確ACL部分?jǐn)嗔?，MRI均報(bào)未見異常。35例患者21例行ACL重建術(shù)，2例行韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折塊關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定，5例因前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束部分損傷未超過整束的50%，未行ACL重建術(shù)。MRI診斷ACL損傷的敏感度為85.7%，特異度為60.0%，準(zhǔn)確度為86.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.7%，陰性預(yù)測(cè)值為60.0%(見表1)。兩種方法檢查結(jié)果Kappa值為0.163，P<0.000 1。

表1 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷ACL損傷的四格表(例)

Table1 Diagnosis of ACL injury with MRI and arthroscopy

MRI關(guān)節(jié)鏡陽(yáng)性 陰性合計(jì)陽(yáng)性26430陰性 2 3 5 合計(jì)28735

注：MRI=磁共振成像

圖1 關(guān)節(jié)鏡下ACL完全斷裂

圖2 MRI報(bào)ACL部分損傷

3 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道MRI診斷ACL損傷的準(zhǔn)確度為68.4%～90.0%，部分撕裂和完全斷裂在MRI圖像上的表現(xiàn)相似，鑒別較難[4-5]。而ACL是否斷裂和斷裂的程度是決定是否行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建的關(guān)鍵。因此，做關(guān)節(jié)鏡、MRI診斷ACL損傷的對(duì)比研究，對(duì)指導(dǎo)臨床診治有著至關(guān)重要的意義。

ACL纖維束由前內(nèi)束和較大的后外束組成[6],ACL起于脛骨髁間隆突前方凹陷處及外側(cè)半月板前角，向后、上、外成角約60°斜行止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后部。平均長(zhǎng)度為4 cm、平均寬度為1.1 cm，且在脛骨附著點(diǎn)增寬。膝伸直時(shí)呈扁帶狀。ACL與冠狀面、矢狀面及橫斷面間的夾角分別為(33.3±8.1)°，(22.8±9.8) °和(53.6±9.6) °。后外束斷裂比前內(nèi)束斷裂更多表現(xiàn)出關(guān)節(jié)不穩(wěn)，ACL損傷的部位以韌帶中段最多見，股骨髁附著點(diǎn)和脛骨附著點(diǎn)損傷相對(duì)較少。ACL撕裂在中間部位最常見(70%),其次為鄰近股骨附著處撕裂(7%～20%),少見于脛骨附著處(3%～10%)。潘詩(shī)農(nóng)等[7]觀察40例患者在ACL中間部和鄰近股骨附著處為38條(95%)，ACL脛骨附著處損傷2條(5%)。本組ACL損傷部位與以上數(shù)字相近，因此，在ACL的MRI及關(guān)節(jié)鏡診治時(shí)應(yīng)注意到中間部和鄰近股骨附著處是最常見的損傷部位。ACL慢性損傷常表現(xiàn)為韌帶的增厚而無(wú)水腫,類似于正常的ACL,常呈假陰性[8]，因此不易診斷。國(guó)內(nèi)外諸多研究者通過對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照研究后認(rèn)為,MRI對(duì)軟組織有極高的分辨率,能較為準(zhǔn)確地診斷膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷,但對(duì)ACL部分損傷及滑膜內(nèi)完全斷裂的準(zhǔn)確度及敏感度較低,有一定的局限性。少數(shù)ACL損傷患者可出現(xiàn)滑膜內(nèi)斷裂,MRI診斷尤為困難,即使關(guān)節(jié)鏡下亦不易發(fā)現(xiàn)斷端。小兒ACL很少發(fā)生中間斷裂，斷裂也可隱藏在未受損傷的滑膜內(nèi)。ACL滑膜內(nèi)斷裂病理改變?yōu)锳CL扭曲,呈波浪狀改變,雖然在MRI圖像上連續(xù)性未見中斷,但可根據(jù)鏡下韌帶滑膜組織充血、腫脹、淤斑等間接改變?cè)u(píng)定,同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下認(rèn)真檢查,可發(fā)現(xiàn)韌帶張力明顯減弱、松弛,并可通過滑膜損傷處將韌帶纖維鉤出,繼而顯露斷端，可見纖維完全斷裂。本組關(guān)節(jié)鏡下顯示ACL完全斷裂18例中有7例MRI報(bào)ACL部分損傷，而實(shí)際上術(shù)中用探鉤探查時(shí),均為滑膜內(nèi)纖維完全斷裂。因此，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視覺發(fā)現(xiàn)ACL走形及張力正常時(shí)，也要警惕其可能存在滑膜內(nèi)斷裂，一定要用探鉤小心地反復(fù)鉤拉韌帶的緊張度,撬撥滑膜的遮蓋,以確診ACL是否存在斷裂[9]。

完全性ACL撕裂MRI大多表現(xiàn)為典型的ACL連續(xù)性中斷[10]，有學(xué)者認(rèn)為，MRI ACL全程未顯示是完全撕裂的可靠依據(jù)[2]，ACL完全撕裂時(shí)，局部充血、水腫、積液明顯,其邊界難以清晰顯示。不全性ACL撕裂表現(xiàn)為前內(nèi)束或后外束的損傷，MRI因殘存部分完整的ACL纖維束，缺乏典型的直接征象和間接征象，當(dāng)MRI掃描ACL全程未顯示時(shí)，其不完全撕裂較難準(zhǔn)確診斷[11]。國(guó)內(nèi)報(bào)道不全性ACL撕裂的診斷準(zhǔn)確度為57.1%[12]。部分撕裂的MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷完全符合率為66.67%[8]。本組有26例術(shù)前MRI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果一致，誤診的6例中,2例MRI未見異常，術(shù)中見后外束斷裂。4例MRI報(bào)ACL部分損傷，但術(shù)中未見異常。分析其原因，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)ACL前方存在豐富滑膜組織，創(chuàng)傷后滑膜充血水腫，會(huì)導(dǎo)致ACL邊緣模糊，誤判為增粗。(2)前后交叉韌帶間有一個(gè)滑膜囊，可以減少韌帶之間在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷時(shí)，關(guān)節(jié)腔積液、積血，這個(gè)滑液囊會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張，影響交叉韌帶的顯示。(3)ACL前內(nèi)束與后外束間有疏松結(jié)締組織，創(chuàng)傷后疏松結(jié)締組織水腫，導(dǎo)致ACL顯示模糊。此外有作者指出這些假陽(yáng)性還可能與韌帶內(nèi)有黏液樣變性、容積效應(yīng)以及掃描方式有關(guān)[13]。

由于脂肪組織及結(jié)締組織的存在，正常ACL中下段會(huì)呈現(xiàn)不均一的高信號(hào)[14]。楊敏[15]研究55例創(chuàng)傷患者，以關(guān)節(jié)鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為脂肪抑制序列(PDWI)可以有效地抑制脂肪信號(hào)，突出顯示組織水腫信號(hào)，對(duì)ACL病變的敏感性最高[16]。樂劍平等[17]利用1.5 T MRI矢狀位薄層掃描后三維重建和常規(guī)序列診斷ACL損傷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.7%、100.0%、97.6%和91.3%、77.8%、85.5%。楊敏[15]將患者膝關(guān)節(jié)屈曲15°，并將掃描線平行于ACL走行，對(duì)穩(wěn)定性損傷的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均顯著高于常規(guī)掃描，因?yàn)锳CL伸直位呈相對(duì)松弛狀態(tài)，不利于顯示輕度和中度的撕裂傷，而膝關(guān)節(jié)屈曲可以將ACL拉直，有利于韌帶全程顯示，更容易發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)撕裂傷的存在，識(shí)別斷裂韌帶的殘端。研究顯示，正中矢狀位能夠顯示ACL全程的比例為82%[18]，而掃描線與ACL纖維排列方向相同，可以完整顯示前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，并能夠避免部分容積效應(yīng)造成近端信號(hào)不均。平行于ACL走行的斜冠狀位掃描(層厚 3 mm間距0.3 mm),對(duì)ACL全程顯示的比例為100%[19]。劉祿明等[3]、陳偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)斜冠狀位是觀察 ACL 的最佳方位，可以全程顯示 ACL，對(duì)于 ACL 附著點(diǎn)處結(jié)構(gòu)的顯示也較矢狀位和冠狀位清晰，可以更直觀顯示 ACL 外形、信號(hào)及韌帶連續(xù)性情況，并認(rèn)為對(duì)于臨床診斷不明確的急性 ACL 損傷患者應(yīng)用 MRI 斜冠狀位檢查分級(jí)診斷可以減少 16.2%不必要的關(guān)節(jié)鏡檢查。胡利榮等[21]認(rèn)為患者創(chuàng)傷后在做MRI時(shí)不配合和部分患者變異導(dǎo)致ACL不能在單一斜矢狀層面顯示,而冠狀位檢查能有效彌補(bǔ)上述不足,認(rèn)為斜矢狀位加斜冠狀位MRI掃描能提高ACL撕裂診斷的準(zhǔn)確度。不同掃描方式會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果，但是統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，掃描線平行于ACL走行、矢狀位薄層掃描后三維重建、斜矢狀位加斜冠狀位掃描聯(lián)合應(yīng)用等可以明顯提高M(jìn)RI對(duì)ACL的診斷率。

于星鵬等[22]研究128例受傷膝關(guān)節(jié)顯示，隨著ACL損傷程度增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)陽(yáng)性伴隨征象數(shù)量逐漸增多，損傷程度逐漸嚴(yán)重。本組有5例ACL完全斷裂患者出現(xiàn)“對(duì)吻性骨挫傷” 間接征象，2例ACL部分?jǐn)嗔鸦颊叱霈F(xiàn)“對(duì)吻性骨挫傷” 間接征象。因此，要善于將直接征象和伴隨征象相結(jié)合來(lái)診斷ACL的損傷情況。

總之，通過關(guān)節(jié)鏡與MRI診斷ACL損傷的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)MRI顯示ACL正常時(shí)，可靠性很高；MRI提示部分撕裂時(shí)，有相當(dāng)一部分是完全撕裂；MRI提示完全撕裂時(shí)，可靠性很高，多與關(guān)節(jié)鏡下所見一致，這對(duì)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)者對(duì)患者的病情交代以及患者術(shù)前對(duì)自己病情的知情權(quán)利至關(guān)重要。

本研究未能做到將所有病例的MRI圖像經(jīng)兩位高年資主治醫(yī)師以上職稱放射診斷醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行閱片[14]，這是造成本研究敏感度、特異度、準(zhǔn)確度較低的原因。另外，本研究為回顧性研究，不是前瞻性研究。在以后的工作中，應(yīng)該做到手術(shù)醫(yī)生與MRI醫(yī)生密切結(jié)合，在將掃描線平行于ACL走行、矢狀位薄層掃描后三維重建、斜矢狀位加斜冠狀位掃描聯(lián)合診斷等方面進(jìn)一步研究，進(jìn)一步提高對(duì)ACL的診斷優(yōu)勢(shì)。

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