陳剛 陳志明 馬勤運(yùn) 陳佶 朱勇俊 苗峰 伍寧 龐烈文

自Blalock發(fā)現(xiàn)胸腺切除治療重癥肌無力的療效以來，該方法已被胸外科及神經(jīng)科領(lǐng)域醫(yī)師認(rèn)可。盡管詳細(xì)的機(jī)制尚未完全闡明，臨床實踐證明實施胸腺切除術(shù)后，重癥肌無力的緩解率可以達(dá)70%～80%。為使重癥肌無力外科治療效果得以進(jìn)一步提高，在手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式和圍手術(shù)期處理方面仍存在不少爭議。擴(kuò)大胸腺切除術(shù)能夠徹底切除胸腺(瘤)以及縱隔內(nèi)常見的異位胸腺組織，并且有大量的臨床結(jié)果已證實其確切療效，因此仍然是眾多重癥肌無力治療術(shù)式中最廣泛和最常使用的術(shù)式[1-6]。

胸腺位于狹小的前縱隔間隙，毗鄰縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜。為達(dá)到治療重癥肌無力的手術(shù)要求，以及外科手術(shù)自身的發(fā)展和外部需要，外科醫(yī)師已經(jīng)發(fā)展了多種手術(shù)入路，如經(jīng)頸部入路、經(jīng)胸膜腔入路(包括側(cè)胸切口入路和胸腔鏡入路)、經(jīng)胸骨入路(包括胸部正中切口入路、部分胸骨切開入路和橫斷胸骨入路)。目前，以上各種手術(shù)入路在臨床實踐中均有應(yīng)用。了解經(jīng)不同手術(shù)入路行胸腺擴(kuò)大切除的手術(shù)特點及臨床結(jié)果，對于應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床情況以及制定更好的臨床決策有十分重要的意義。橫斷胸骨入路行胸腺切除最早由Otto等[7]在1987年予以系統(tǒng)報道，但系統(tǒng)性評價和大病例組報道并不多見，這可能與重癥肌無力散在發(fā)病的特點以及大病例組長時間數(shù)據(jù)搜集和積累的難度較大有關(guān)。

自1997年起，橫斷胸骨擴(kuò)大胸腺切除成為本單位外科治療重癥肌無力主要的手術(shù)入路之一，其早期結(jié)果由陳佶等[8]報道。隨著該入路手術(shù)實踐經(jīng)驗的積累以及長時間臨床觀察結(jié)果的不斷顯現(xiàn)，有必要對該手術(shù)入路進(jìn)行階段性審視，以便為不斷改進(jìn)我們的臨床工作提供參考資料。為此，我們對該手術(shù)入路患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合重癥肌無力隨訪結(jié)果進(jìn)行報道，并結(jié)合文獻(xiàn)資料對該手術(shù)入路的特點進(jìn)行分析討論。

資料與方法

一、 臨床資料

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸心外科在1998至2008年間共有416例患者實施胸腺切除，其中211例診斷為全身型(改良Osserman分型Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ)重癥肌無力，經(jīng)由橫斷胸骨入路進(jìn)行擴(kuò)大胸腺切除。211例重癥肌無力患者年齡為6～75歲，中位年齡35歲；男性116例(54.9%)，女性95例(45.1%)；術(shù)前重癥肌無力病程2～63個月；有50.7%(107/211)的患者在圍術(shù)期接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療。

二、 方法

患者術(shù)前評估及準(zhǔn)備按照外科診療流程進(jìn)行，評估重點為重癥肌無力的起病和發(fā)展、危象的發(fā)生情況、既往接受的治療以及并發(fā)癥。采集重要臟器功能及實驗室生化結(jié)果，并進(jìn)行必要調(diào)整?？v隔CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)資料由影像科醫(yī)師及胸外科醫(yī)師共同評估。胸廓異常包括脊柱側(cè)彎、漏斗胸、雞胸、外傷或手術(shù)后遺癥改變等由胸外科醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)重性評估，并排除高危對象。圍術(shù)期藥物治療根據(jù)會診醫(yī)師建議進(jìn)行調(diào)整。患者基線臨床特征見表1。

表1 211例橫斷胸骨擴(kuò)大胸腺切除患者臨床特征

手術(shù)患者接受全身麻醉及氣管插管，已行氣管切開患者無須再行氣管插管，僅需連接通氣管道及氣切套管即可?；颊呷⊙雠P位，肩胛骨之間墊一小枕。皮膚切口選擇第2、3肋軟骨之間行弧形切開約8 cm，弧形皮膚切口能夠在有限的切口寬度內(nèi)提供更好的切口延展性以增加顯露。垂直分離皮下組織至胸骨骨膜并向兩側(cè)延展。切斷少量胸大肌內(nèi)側(cè)肌纖維及肋間內(nèi)、外肌即可顯露胸廓內(nèi)動靜脈。切斷血管，殘端牢固縫扎以防血管收縮滑脫導(dǎo)致出血。用手指或直角鉗分離胸骨后間隙形成左右貫通的隧道。在第3肋軟骨上緣水平橫斷胸骨，該操作可以使用Gigli鋼絲鋸或電動胸骨鋸?fù)瓿伞Ｊ褂霉窍灧忾]出血的骨髓腔，用小號肋骨撐開器撐開胸骨斷端即可顯露前縱隔。在該切口下擴(kuò)大胸腺切除即可按照胸部正中切口入路的操作步驟實施。雙側(cè)膈神經(jīng)可以在胸膜外顯露，心膈角脂肪墊可行胸膜外切除。如胸腺瘤累及心包或胸膜，可在該術(shù)野中一并切除。術(shù)野放置Redon負(fù)壓引流管引流創(chuàng)面滲出，引流管由切口旁另行戳創(chuàng)引出。一般不涉及肺實質(zhì)切除的手術(shù)過程，無須進(jìn)行胸膜腔引流。胸骨斷端可使用兩根醫(yī)用鋼絲間斷縫合，也可使用鈦合金胸骨固定板加固。切口軟組織分層縫合(圖1)。

該手術(shù)入路圍術(shù)期管理與胸部正中切口一致。患者術(shù)后第2天即可下床行走活動。術(shù)后第2或第3天拔除引流管。圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑依診療指南執(zhí)行或根據(jù)會診建議調(diào)整。一般患者術(shù)后第4天即可出院或轉(zhuǎn)診，并繼續(xù)針對重癥肌無力進(jìn)行治療。建議患者定期進(jìn)行門診隨訪。

圖1 橫斷胸骨入路手術(shù)切口

注：圖A示切口部位選擇，皮膚切口長約8 cm。弧形切口的底部位于第3肋軟骨上緣，切口兩側(cè)上緣不超過第2肋軟骨上緣。弧形切口在有限的切口長度內(nèi)能夠改善顯露，過度延長的弧線既不美觀也無增加顯露的意義。該圖例顯示氣管切開造口部位與橫斷胸骨切口的距離較遠(yuǎn)，便于術(shù)中操作及術(shù)后傷口護(hù)理，減少傷口感染機(jī)會。圖B示橫斷胸骨撐開后暴露前縱隔，顯露和操作空間均較為富足。圖C和圖D示胸骨對合可使用鋼絲縫合或鈦合金胸骨固定板固定

三、 療效評估

完全緩解(complete remission，CR)：患者無須服藥，無重癥肌無力癥狀，保持1年以上。部分緩解(partial remission，PR)：重癥肌無力癥狀明顯減輕并且沒有提高藥物的治療級別，或者偶爾出現(xiàn)重癥肌無力癥狀但無須藥物維持治療或再入院治療。疾病穩(wěn)定(stable of disease，SD)：癥狀無明顯改善或加劇，仍然需接受藥物治療。疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：出現(xiàn)重癥肌無力進(jìn)展現(xiàn)象。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 11.0軟件完成。對術(shù)后5年進(jìn)行隨訪的患者根據(jù)是否合并胸腺瘤進(jìn)行分組，并采用χ2檢驗比較兩組間的療效。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 術(shù)中和術(shù)后基本情況

211例選擇橫斷胸骨實施擴(kuò)大胸腺切除的患者手術(shù)過程中均無術(shù)中延長切口或改變手術(shù)入路的情況發(fā)生。其中15例患者手術(shù)時已行氣管切開造口術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)操作不當(dāng)引起的大出血。較為復(fù)雜的擴(kuò)大切除包括胸膜切除36例，心包部分切除17例，肺組織部分切除7例，血管側(cè)壁部分切除及血管成型5例。

77例患者術(shù)后病理證實為胸腺瘤，其中Masaoka-Koga Ⅰ期42例，Ⅱ期25例，Ⅲ期10例；1例患者病理證實為胸腺癌；7例為胸腺囊腫。

患者術(shù)后拔除引流管時間為1～10 d，平均(3.34±0.83)d；引流量30～380 ml，平均(198±72.29)ml。術(shù)后早期疼痛評估均為輕微至中度，患者出院時均無須繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管176例，因圍術(shù)期危象行再插管19例，氣管切開9例；延期(術(shù)后1～5 d)拔除氣管插管35例，因危象再插管5例，氣管切開2例。除4例患者外，其他患者術(shù)后切口均愈合良好。其中2例患者出現(xiàn)胸骨斷端輕微相對活動(均為鋼絲固定)，表面軟組織愈合良好，臨床評估患者無嚴(yán)重不適感。有1例男性患者行鋼絲鈦板復(fù)合固定，出院后第3天在家活動時跌倒，急診入院再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胸骨斷端撕脫，予以骨斷面清創(chuàng)，再次以鋼絲縫合，患者創(chuàng)面一期愈合。另有1例患者術(shù)后16個月出現(xiàn)胸骨固定鋼絲斷端組織不兼容表現(xiàn)(局部軟組織紅腫、刺痛)，于局部麻醉下拆除固定鋼絲。211例患者中未出現(xiàn)慢性骨髓炎或縱隔感染病例?；颊邔M斷胸骨切口的美觀效果接受程度較好(圖2)。

二、 術(shù)后隨訪

對173例患者的術(shù)后5年隨訪結(jié)果分析表明，總緩解率為79.8%(138/173)。33例(19.1%)患者達(dá)到CR；105例患者(60.7%)達(dá)到PR；27例(15.6%)患者隨訪時SD，仍然在接受藥物治療，其中11例患者提高了藥物治療級別；8例患者在術(shù)后6個月出現(xiàn)PD，其中7例接受再入院治療(3例因需要長時間呼吸支持進(jìn)行了氣管切開造口術(shù))，1例患者術(shù)后因出現(xiàn)重癥肌無力危象未得到及時治療而于院外死亡。

合并胸腺瘤組或未合并胸腺瘤組患者的隨訪結(jié)果見表2。有瘤和無瘤患者術(shù)后總緩解率分別為81.9%和78.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.362,P=0.548)；兩組患者在CR、PR、SD和PD等結(jié)局上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在合并有胸腺瘤的患者中，Masaoka-Koga Ⅰ期患者術(shù)后均無重癥肌無力PD結(jié)局，Ⅱ期和Ⅲ期患者中分別有2例和3例出現(xiàn)PD結(jié)局。72例合并胸腺瘤患者在隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

討 論

由于重癥肌無力發(fā)病散在，疾病檢出率不高，針對該疾病嚴(yán)格意義上的診療規(guī)范較難確立。技術(shù)發(fā)展帶來新的術(shù)式和手術(shù)入路，使得醫(yī)療觀念和實踐在不同時期、不同地域甚至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異性較大。近年來此方面的討論主要體現(xiàn)在手術(shù)范圍和手術(shù)入路上[4-5,9-12]。橫斷胸骨手術(shù)入路在涉及縱隔部位的手術(shù)中早有應(yīng)用，以病例報道為主，側(cè)重于該入路特點的討論較少。1987年，Otto等[7]報道了一組使用該入路進(jìn)行胸腺切除的病例。

圖2 行胸腺切除術(shù)的重癥肌無力患者一期愈合的橫斷胸骨入路手術(shù)切口

組別例數(shù)CRPRSDPD未合并胸腺瘤組10118(17.82)61(60.40) 19(18.81)3(2.97) 合并胸腺瘤組7215(20.83)44(61.11)a8(11.11)5(6.94)bχ2值0.247 0.009 1.893 0.739 P值0.619 0.924 0.168 0.390

注：a包括1例胸腺癌患者；b包括1例因重癥肌無力危象發(fā)作于院外死亡患者；CR為完全緩解；PR為部分緩解；SD為疾病穩(wěn)定；PD為疾病進(jìn)展

此后一段時間內(nèi)，亞、歐、美醫(yī)師均有少量在此方面不同規(guī)模的臨床實踐報道。由于較大病例組橫斷胸骨擴(kuò)大胸腺切除的應(yīng)用局限于一部分醫(yī)療中心，將這部分資料整理后進(jìn)行回顧性分析將有助于從多個角度理解重癥肌無力的外科治療，在臨床實踐決策時提供參考。

目前，大部分該領(lǐng)域的胸外科醫(yī)師認(rèn)同擴(kuò)大胸腺切除對重癥肌無力的治療效果顯著，并成為臨床實踐中選擇的主要術(shù)式。從本組病例經(jīng)驗來看，橫斷胸骨入路能夠滿足擴(kuò)大胸腺切除的需要，并且也適用于合并Masaoka-Koga Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤的患者。隨訪結(jié)果證實，該組患者的重癥肌無力緩解率及腫瘤控制效果與其他手術(shù)入路的結(jié)果相當(dāng)。本組手術(shù)與Otto采用的橫斷胸骨手術(shù)入路相比有一些不同之處：(1)建議采用8 cm長度切口而不是6 cm；(2)橫斷胸骨的水平位于第3肋軟骨上緣；(3)離斷胸廓內(nèi)動靜脈。這些細(xì)微差異在實踐中證實能夠改善手術(shù)顯露，并且不影響愈合及美觀效果。

對于無瘤患者，即使是胸腺肥大的患者，該手術(shù)入路也足以提供充裕的探查及操作空間。我們采用比較公認(rèn)的擴(kuò)大胸腺切除術(shù)的定義，其范圍包括上方至頸胸交界處的上極及其周圍脂肪組織，下方至胸腺下極(通常位于第3或第4肋軟骨水平)及向兩側(cè)延伸的心膈角脂肪墊，深部進(jìn)入左無名靜脈和升主動脈之間的不規(guī)則腺葉及脂肪組織，以及進(jìn)入主-肺動脈窗的不規(guī)則腺葉組織，雙側(cè)沿膈神經(jīng)前方延伸至雙側(cè)無名靜脈向內(nèi)側(cè)匯聚處的脂肪組織[1,4]。

Masaoka-Koga Ⅰ期和Ⅱa期胸腺瘤大多呈圓形或橢圓形，可伴有淺分葉，包裹性一般較好。對于這一類腫瘤在橫斷胸骨切口術(shù)野中可以在直視下完整切除。對于Ⅱb期患者，受累及的心包和胸膜在安全距離外一并整塊切除，以免出現(xiàn)切緣陽性的結(jié)果。通常切除后的胸膜和心包缺損不需修補(bǔ)重建。如術(shù)前影像學(xué)診斷為Ⅲ期胸腺瘤，應(yīng)當(dāng)慎重選擇橫斷胸骨入路。從本組資料看來，術(shù)中偶爾發(fā)現(xiàn)的Ⅲ期胸腺瘤外侵范圍有限，橫斷胸骨入路也能達(dá)到手術(shù)徹底切除的標(biāo)準(zhǔn)。如無名靜脈側(cè)壁受累，可以采取血管側(cè)壁切除直接縫合修補(bǔ)，或者暫時阻斷血管使用自體心包片進(jìn)行修補(bǔ)。有時需要將升主動脈外膜連同腫瘤一并削下，謹(jǐn)慎的操作可以減少穿透血管壁的危險。如遇血管壁穿透，可用手指壓迫再進(jìn)行縫合止血。本組有2例患者左無名靜脈因腫瘤累及直接切除并未進(jìn)行重建(因同時進(jìn)行心包部分切除)，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)左無名靜脈斷端近端血栓形成，但無相關(guān)不適主訴或其他臨床表現(xiàn)；另1例術(shù)后未出現(xiàn)異常。根據(jù)經(jīng)驗我們認(rèn)為，對術(shù)前胸腺瘤分期在Ⅲ期以上的患者，為術(shù)中更好地對手術(shù)內(nèi)容和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)控制，其他能夠進(jìn)行更大范圍顯露和操作的入路(如胸部正中切口、側(cè)胸切口或聯(lián)合切口)比橫斷胸骨入路更具優(yōu)勢。橫斷胸骨入路的手術(shù)切口也可以在必要時沿兩側(cè)肋間延長，形成類似“蚌殼切口”的顯露，但在大多數(shù)情況下這不是一種最佳選擇，術(shù)前影像解剖學(xué)分析對避免術(shù)中被動改變切口方式有重要意義。

胸部正中切口是處理前縱隔疾病的“外科標(biāo)準(zhǔn)入路”，對于評價胸腺切除術(shù)的入路也是如此。相對其他各種單一切口，胸部正中切口對前縱隔和頸根部的顯露具有不可比擬的優(yōu)勢。雙側(cè)肺門及胸膜腔探查較為容易。因此，提倡對重癥肌無力患者實施“最大胸腺切除術(shù)”的研究者更推薦該手術(shù)入路[9,13-15]。但臨床觀察表明，接受最大胸腺切除術(shù)的患者較接受擴(kuò)大胸腺切除術(shù)的患者并沒有因為切除更多的異位胸腺組織而得到明顯的臨床受益[10,16-18]。在對較大腫瘤或涉及復(fù)雜血管操作的手術(shù)過程中，選擇胸部正中切口更為理性，手術(shù)過程會更加從容。但縱行切開的胸骨創(chuàng)面較大，手術(shù)開始及結(jié)束時需要耗費較多的時間用于止血及固定胸骨。胸骨向兩側(cè)撐開過大時易導(dǎo)致骨折以及壓迫胸廓出口。對于已行氣管切開或術(shù)后需行氣管切開的患者，由于距離手術(shù)切口較近，易導(dǎo)致切口污染甚至引發(fā)縱隔感染[19]。一旦發(fā)生縱隔感染或胸骨骨髓炎，因炎癥物質(zhì)隱匿在暴露的骨小梁之間，較難徹底清除。胸部正中切口所造成的外觀影響也是妨礙年輕人，尤其是女性患者及時接受手術(shù)的一個重要因素[20]。

如同其他手術(shù)一樣，微創(chuàng)也是該領(lǐng)域外科醫(yī)師不斷追求的一個目標(biāo)。頸部入路胸腺切除被認(rèn)為是創(chuàng)傷最小的手術(shù)入路[4,21-33]。在特制的胸骨拉鉤的幫助下，胸腺可由胸骨上切口牽出，完全包埋于胸腺實質(zhì)內(nèi)的小胸腺瘤也可經(jīng)該切口一并切除。該入路下需要外科醫(yī)師更多地使用鈍性分離技術(shù)，發(fā)生血管或神經(jīng)損傷的可能性較高。檢查切除的胸腺標(biāo)本往往會發(fā)現(xiàn)胸腺包膜已被撕裂，這意味著可能會有胸腺組織殘留于術(shù)野。胸腺瘤一旦達(dá)到一定大小或與周圍組織粘連緊密，該切口下可能會束手無策而需要改變手術(shù)策略或降低手術(shù)目標(biāo)。胸腺周圍組織清除不徹底是該入路最常被質(zhì)問的弱點。即便采取了一些改進(jìn)措施，如增加劍突下切口或胸骨旁切口，頸部入路的局限性對胸外科醫(yī)師而言仍然是顯而易見的。

胸腔鏡胸腺切除手術(shù)是近年來關(guān)注最多的，并且已經(jīng)有相當(dāng)數(shù)量的早期結(jié)果見諸報道。該手術(shù)入路在技術(shù)上解決了保護(hù)胸骨的完整性問題，同時雙側(cè)胸腔鏡技術(shù)滿足了切除異位胸腺組織的要求，對膈神經(jīng)的探查和保護(hù)較好，一些早期胸腺瘤也可在胸腔鏡下實施完整切除[25-30]，但雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)操作因為需要術(shù)中調(diào)整患者體位或改變手術(shù)臺設(shè)置而更加費時。胸膜腔粘連以及不能耐受單肺通氣的患者是此類手術(shù)的禁忌證。該項技術(shù)的主要難點在于保持胸骨完整性后前縱隔可操作間隙較小，而縱隔其他結(jié)構(gòu)的形變性較低，尤其在體積較大的胸腺瘤存在時顯得更為明顯。對大多數(shù)胸外科醫(yī)師而言，在胸腔鏡下完成對心包內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管的手術(shù)操作仍然十分困難，這是Ⅱb期和Ⅲ期胸腺瘤手術(shù)中時常遇到的情況。術(shù)后雙側(cè)胸腔引流及伴隨的肋間疼痛會影響患者術(shù)后早期活動和康復(fù)。該入路對胸膜腔密閉性的破壞也引起胸腺瘤組織在胸膜腔內(nèi)種植的擔(dān)憂。盡管存在許多尚需解決的問題和爭論，但胸腔鏡胸腺切除仍然是最有前景的。

綜上所述，橫斷胸骨擴(kuò)大胸腺切除治療全身型重癥肌無力，術(shù)后大多數(shù)患者得到緩解，緩解率與胸部正中切口相當(dāng)。該手術(shù)入路適用于合并Masaoka-Koga分期Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤的患者或無瘤患者。該手術(shù)入路的特點是對胸骨損傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)胸部正中切口，手術(shù)入路直接、易操作，術(shù)后傷口護(hù)理簡單，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，對氣切患者適用并且影響較小，術(shù)后不適感少，具有一定的美觀效果。在重癥肌無力的外科治療時，該手術(shù)入路可以作為供選擇的方案之一，尤其在其他入路實施困難時。對分期較高的胸腺瘤患者，應(yīng)當(dāng)首先考慮其他手術(shù)入路以便達(dá)到更好的手術(shù)和臨床效果。結(jié)合患者具體情況進(jìn)行分析，優(yōu)化手術(shù)決策是外科治療重癥肌無力時的重要步驟[20,34]。

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