常 亮，張學(xué)新，李 響，張 銳，蘇 君

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，內(nèi)容較為抽象，難于理解、記憶。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式稱之為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(Lecture-Based Learning,LBL)，主要體現(xiàn)在系統(tǒng)地講解基本理論知識，強調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)是目前國際上流行的一種教學(xué)模式，其主旨是以學(xué)生為主要對象，以提出的問題為中心，在老師的指導(dǎo)下，調(diào)動學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)過程的積極性[2]，從而提高實習(xí)效果。近年來,有關(guān)PBL與LBL教學(xué)法在我國臨床教學(xué)中的對比研究的文獻越來越多，但關(guān)于PBL聯(lián)合LBL在八年制學(xué)生教學(xué)中應(yīng)用效果的結(jié)論尚不統(tǒng)一，甚至存在一定的的分歧。本文旨在對該類研究在八年制學(xué)生教學(xué)中的效果進行Meta分析,進而為今后的八年制臨床教學(xué)工作提供科學(xué)依據(jù)。

一、資料與方法

(一)資料。

1.文獻來源。以“摘要包含LBL”及“摘要包含PBL”、“全文包含醫(yī)學(xué)”為檢索策略,從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻,檢索時間為2001月-2012年12月。

2.文獻納入標準。文獻須滿足以下幾個條件:(1)關(guān)于PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法的對照研究；(2)研究的目的和分組相同或相似；(3)必須檢索到全文。(4)研究內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生。

3.文獻排除標準。符合下列任一條將其排除:(1)與研究類型不一致；(2)未提供充分原始數(shù)據(jù)；(3)研究數(shù)據(jù)類型不一致。

(二)方法。

1.文獻資料提取和質(zhì)量評價。由兩名研究者獨立對符合標準的文獻按照預(yù)先設(shè)計的表格進行相關(guān)數(shù)據(jù)的提取,并交叉核對。納入資料以Newcastle-OttawaScale(NOS)質(zhì)量評分量表進行評價。

2.統(tǒng)計學(xué)分析。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計算各研究的比值比OR及95%CI。若各研究間不存在異質(zhì)性(P>0.05,I2<50%)，可采用固定效應(yīng)模型；若差異存在異質(zhì)性(P<0.05,I2>50%)，采用隨機效應(yīng)模型。

二、結(jié) 果

(一)文獻檢索結(jié)果。

按照檢索策略進行電子檢索,最初檢索368篇文獻,根據(jù)文獻納入和排除標準進行篩選,文摘中選出21篇文獻。進一步瀏覽全文嚴格評價后最終得到符合要求文獻共5篇[1-5]。其中，張國偉教授的兩篇文獻因研究的對象沒有重復(fù)，所以均納入研究。入選文章NOS質(zhì)量評分(見表1)。

表1 納入文章基本特征

(二)meta分析結(jié)果。

本研究共納入5項隨機對照研究,包括212例臨床八年制醫(yī)學(xué)生。所有研究項目中病歷書寫成績、理論考試成績、總成績數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。操作技能成績存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示PBL+LBL組與單純PBL組在操作技能成績上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組在書寫成績、理論考試成績、總成績上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 各研究指標meta分析結(jié)果

(三)發(fā)表性偏倚分析。

采用倒漏斗圖對納入的文獻的發(fā)表偏倚進行分析,結(jié)果如下(見附圖)。漏斗圖圖形基本對稱,說明不存在發(fā)表偏倚。

三、討 論

八年制醫(yī)學(xué)生是我國醫(yī)學(xué)教育的一種新的培養(yǎng)方式，其培養(yǎng)目標為“畢業(yè)時達到臨床醫(yī)學(xué)博士研究生的水平[6]”，所以作為醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才—八年制醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育顯得格外重要。但是我國醫(yī)學(xué)院校對于八年制的培養(yǎng)，還處在不斷摸索和完善之中[7]，因此，如何高效的利用有效的教學(xué)方法在有限的期間內(nèi)提高學(xué)習(xí)效果確保教學(xué)質(zhì)量，真正體現(xiàn)教師價值，是八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)所面臨的一個重要問題[8]。

A：病歷書寫成績meta分析的漏斗圖；B:理論考試成績meta分析的漏斗圖；C:操作技能成績meta分析的漏斗圖；D:總成績meta分析的漏斗圖

附圖 各研究指標meta分析的漏斗圖

醫(yī)學(xué)具有涉及內(nèi)容廣、抽象，實踐性強，不易理解等特點。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法主要以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(LBL)為主，在臨床實習(xí)過程中教師授課為主，強調(diào)給學(xué)生一個系統(tǒng)的、粗略的知識框架。但是這種教學(xué)方法一方面注重機械地對學(xué)生理論知識的灌注，忽視了他們對教材知識的理解力和工作能力的培養(yǎng)，不能較好的達到將所學(xué)的理論知識聯(lián)系到實際工作中的效果。在另一方面，這種教學(xué)方法造成工作中不必要的勞動力的浪費，大大降低了工作效率。PBL教學(xué)法是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。它主要是指教師將涉及到的知識點融入到一個問題或病例中，然后指導(dǎo)、輔助學(xué)生以討論的形式對醫(yī)學(xué)專題或具體病例的相關(guān)問題進行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法相比具有以下優(yōu)點：(1)利用所提出的問題充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動地分析問題、解決問題，使學(xué)生學(xué)習(xí)由“被動灌輸”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”，并能積極配合老師開展教學(xué)活動。(2)通過問題將臨床實踐于理論知識密切結(jié)合，杜絕的以往死記硬背的學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生在思考的基礎(chǔ)上進行記憶，加深了對基本理論的理解和掌握。(3)PBL教學(xué)過程主要以“問—答”為中心，授課的過程中能處分發(fā)揮互動性，形成雙向交流方式，縮小了師生之間的距離。

但PBL教學(xué)法還是一種新的教學(xué)方法，還不夠完善，還在不斷摸索、完善之中，也存在一定的不足之處：(1)它不能同傳統(tǒng)的LBL講授法一樣，不能給學(xué)生一個系統(tǒng)的、粗略的知識框架，而只能針對某個病人或問題進行探討，對整體的掌握能力還欠缺。(2)限制因素較多，主要體現(xiàn)在討論時間和學(xué)時的限制、教師教學(xué)經(jīng)驗有限等方面。PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在保持PBL優(yōu)勢的同時,又能彌補各自的不足，使學(xué)生能更好的理解、運用所學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示與單獨應(yīng)用PBL教學(xué)法比較，PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法能明顯提高八年制學(xué)生的書寫成績、理論考試成績、總成績。這也說明PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在臨床教學(xué)上確實能彌補單獨PBL教學(xué)法的不足。但是我們在對操作技能成績進行meta分析后發(fā)現(xiàn)LBL聯(lián)合PBL教學(xué)法與單獨應(yīng)用PBL教學(xué)法的教學(xué)效果之間并不存在統(tǒng)計學(xué)意義。我們分析可能有如下幾點原因：(1)PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在我國剛剛應(yīng)用不久，在教學(xué)經(jīng)驗上還存在不足之處，還不能充分發(fā)揮它的優(yōu)勢。(2)臨床技能操作主要以大量的參觀、演示為主，考察時主要以動手操作為主要形式，學(xué)生的成績主要取決于學(xué)生訓(xùn)練的次數(shù)，所以兩種教學(xué)模式所體現(xiàn)的差異還不太明顯。

綜上所述，PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，值得進一步的推廣及完善。

[1]張國偉.雙軌教學(xué)模式在留學(xué)生肝膽外科實習(xí)帶教中的探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011,13(5):477-479.

[2]靳 瑾,張國偉.PBL+LBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科八年制臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2011,13(2):185-187.

[3]韓述嶺,劉曉丹.PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)法在普外科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng),下半月,2010,6(6):90-91.

[4]張國偉,靳 瑾,周 杰.PBL+LBL教學(xué)模式在八年制肝膽外科實習(xí)帶教的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2010,12(3):301-303.

[5]陸清聲，王志農(nóng)，景在平，等．PBL教學(xué)法在八年制外科理論教學(xué)中應(yīng)用的調(diào)查研究[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(6):605-607．

[6]張桂萍,梁桂玲,洪 紅.雙軌教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(21):382-383.

[7]沈建新,王海燕,王海江.PBL:一種新型的教學(xué)模式[J].國外醫(yī)學(xué)(醫(yī)學(xué)教育分冊),2001,22(2):36-38.

[8]卿 平，姚 巡，程南生，等.在八年制醫(yī)學(xué)教育中獨立開設(shè)PBL課程的探索與實踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7(5)：397-402.