李 琴，趙鵬飛，原振龑，曹邦偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100053)

隨著生活壓力增大與節(jié)奏變快,環(huán)境與飲食污染日益嚴(yán)重,腫瘤的發(fā)病率及死亡率逐年增高。盡管目前腫瘤的診斷與治療已取得很大進(jìn)展,但腫瘤患者整體預(yù)后仍然很差。目前腫瘤醫(yī)學(xué)界提倡制定腫瘤學(xué)診療指南來規(guī)范臨床行為,提高診斷率，延長(zhǎng)患者總生存時(shí)間。為了很好的與腫瘤學(xué)診療指南接軌，這就要求在臨床教學(xué)的過程中培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的思維，用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床行為。

循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人、國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。因此，循證醫(yī)學(xué)要求腫瘤科臨床醫(yī)師認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定患者的具體醫(yī)療措施，做出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭(zhēng)取達(dá)到最好的治療效果和預(yù)后。本研究旨在對(duì)我院腫瘤內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)并評(píng)價(jià)其效果。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2011年10月至2014年3月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師共計(jì)102名，其中男生51名，女生51名，均為2個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間。所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以1∶1被隨機(jī)分配至循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)入腫瘤內(nèi)科后進(jìn)行腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試，兩組成績(jī)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。兩組教學(xué)均采用同一統(tǒng)編教材、同一帶教教師。

2.典型病例資料的選擇。病例入選主要參照標(biāo)準(zhǔn)：(1)選自本科室典型臨床常見實(shí)體腫瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌共四個(gè)病種。(2)為使腫瘤癥狀、體征具有完整性和立體感，在觀察臨床典型病例的同時(shí)，盡可能收集同一腫瘤的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等經(jīng)典輔助資料、圖片，甚至是視頻材料。

3.教學(xué)過程。(1)建立正確的循證醫(yī)學(xué)思維模式。為了豎立循證醫(yī)學(xué)的理念，開設(shè)循證醫(yī)學(xué)小課堂，詳細(xì)介紹循證醫(yī)學(xué)的理念，使醫(yī)學(xué)生明白經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的不同，引導(dǎo)學(xué)生們?cè)诮鉀Q每一個(gè)臨床問題時(shí)尊重客觀證據(jù)。(2)循證醫(yī)學(xué)思維模式的培養(yǎng)。分以下五個(gè)具體步驟。①臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題。例如在腫瘤的診斷方式多種多樣，培養(yǎng)學(xué)生如何從循證醫(yī)學(xué)的角度來評(píng)價(jià)不同方法在腫瘤診斷中的地位與價(jià)值。②檢索回答問題的最可靠證據(jù)。老師在帶教中引導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)的指南或文獻(xiàn)查找回答問題最可靠的依據(jù)。③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、正確性和臨床實(shí)用性。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已發(fā)展出一套提升癌癥管理品質(zhì)的臨床工具(NCCN指南)。NCCN更與中國(guó)醫(yī)療界權(quán)威機(jī)構(gòu)合作,共同推出區(qū)域性修正的NCCN指南中國(guó)版。老師在帶教中充分引導(dǎo)學(xué)生利用上述指南提供的證據(jù)級(jí)別來保證證據(jù)的可靠性、正確性。④結(jié)合臨床技能和實(shí)踐，實(shí)施證據(jù)。帶教老師指引學(xué)生在制定治療方案的過程中，除了考慮患者臨床病理類型、體能狀況，臟器功能的同時(shí)，還必須考慮患者的分子標(biāo)記物，將臨床基礎(chǔ)知識(shí)與最新的治療理念相結(jié)合，最終決定治療方案和藥物的選擇。⑤對(duì)證據(jù)的效果進(jìn)行評(píng)估。帶教老師指導(dǎo)學(xué)生評(píng)價(jià)療效時(shí)，不再單純以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)的惟一標(biāo)準(zhǔn),而是引入了生活質(zhì)量、生存期等新的概念；不再單純以腫瘤縮小或消失為惟一目標(biāo),兼顧到了癥狀的減輕、治療的不良反應(yīng)等。

4.問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容：嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究意識(shí)的建立；循證醫(yī)學(xué)思維的提升程度；查詢數(shù)據(jù)庫的熟練程度；正確評(píng)價(jià)證據(jù)的能力；理論聯(lián)系實(shí)踐的能力；綜合臨床評(píng)價(jià)能力。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)對(duì)所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以無記名問卷方式進(jìn)行調(diào)查，問卷回收率100%。對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的典型病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核。

5.統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的比較，P>0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié) 果

1.問卷調(diào)查。循證醫(yī)學(xué)組六項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的提升均優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)組，尤其在循證醫(yī)學(xué)思維提升程度，查詢數(shù)據(jù)庫熟練程度等方面較明顯(見表1)。

表1 腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)教育及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)[n(%)]

2.兩組醫(yī)師病例考核成績(jī)比較。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的典型病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核，結(jié)果表明兩組成績(jī)有顯著性差異，P<0.05(見表2)。

表2 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科成績(jī)的比較

三、討 論

腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展，腫瘤學(xué)教學(xué)方式的相對(duì)落后及教學(xué)內(nèi)容的相對(duì)滯后，迫使腫瘤學(xué)教學(xué)改革與時(shí)俱進(jìn)。循證醫(yī)學(xué)要求改革臨床醫(yī)療教學(xué)模式，采用科學(xué)的證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)過程中，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)是他們快速成長(zhǎng)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[1]。作為教師，授之以魚不如授之以漁，培養(yǎng)和訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維模式對(duì)腫瘤科學(xué)生來說將會(huì)受益終生。

在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)過程中，讓學(xué)生們從實(shí)際病例著手，按照循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法，提高臨床實(shí)踐能力；嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，解決患者的診斷、治療與療效評(píng)估的相關(guān)問題[2]。例如在腫瘤內(nèi)科診斷方面，肺癌的主要診斷方法有胸部X線檢查、胸部CT，支氣管鏡檢查獲取組織病理切片、痰液找脫落癌細(xì)胞檢查等。在教學(xué)過程中，培養(yǎng)學(xué)生如何從循證醫(yī)學(xué)的角度來評(píng)價(jià)上述方法在肺癌早期篩查中的地位與價(jià)值，通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)單純行胸部X線篩查和/或聯(lián)合脫落細(xì)胞學(xué)檢查不能減低肺癌死亡率，低劑量胸部CT篩查可以檢出I期肺癌患者，提高早期診斷率，降低死亡率。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)就為腫瘤科學(xué)生提供篩查早期肺癌的最佳方法，指導(dǎo)腫瘤科學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在帶教中充分引導(dǎo)學(xué)生利用NCCN指南與中國(guó)腫瘤診療指南較高級(jí)別的證據(jù)以保證證據(jù)的可靠性、正確性。在制定治療方案的過程中，帶教老師指引學(xué)生除了考慮患者臨床病理類型、體能狀況、臟器功能時(shí)，還必須考慮患者的分子標(biāo)記物，將臨床傳統(tǒng)治療與最新的治療理念相結(jié)合，最終決定治療方案和藥物的選擇。例如,曲妥珠單抗靶向治療與常規(guī)化療聯(lián)合用于HER2陽性晚期乳腺癌的治療。臨床上對(duì)療效的評(píng)價(jià)也開始引進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生評(píng)價(jià)療效時(shí)，不再單純以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)的惟一標(biāo)準(zhǔn),而是引入了生活質(zhì)量、生存期等新的概念。

北京友誼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的思維對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了培養(yǎng)，學(xué)生們已進(jìn)行了實(shí)踐，并且做到很好。(1)學(xué)生積極參加臨床試驗(yàn)與臨床研究，建立了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究意識(shí)，掌握第一手資料，這就為在臨床實(shí)踐中科學(xué)提出問題奠定了基礎(chǔ)。(2)在收集證據(jù)的過程中，學(xué)生已掌握如何查詢Pubmed,Cochrane等數(shù)據(jù)庫來尋找解決問題的確切依據(jù)，還可進(jìn)行薈萃分析，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。(3)學(xué)生會(huì)根據(jù)資料的來源和可靠程度分級(jí)正確評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、可信性。(4)學(xué)生們可以科學(xué)應(yīng)用上述的證據(jù)，結(jié)合臨床技能和實(shí)踐，基本保證針對(duì)不同患者制定個(gè)體化治療方案。(5)在分析討論的過程中能夠從更新、更高、更客觀的角度來綜合準(zhǔn)確評(píng)價(jià)現(xiàn)有的治療結(jié)果。

總之，循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)各學(xué)科的共同發(fā)展趨勢(shì),腫瘤內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展空間巨大。我們不僅要在臨床教學(xué)過程中，還要在教學(xué)內(nèi)容中對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，真正做到循證證據(jù)指導(dǎo)下的多學(xué)科全面、個(gè)體化精細(xì)的治療，為腫瘤患者爭(zhēng)取最長(zhǎng)的生存時(shí)間與最佳的生活質(zhì)量。

[1]陳 進(jìn),李 靜,李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)——高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實(shí)踐[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2003(4):273-276.

[2]王正兵,嚴(yán)曉萍,賈筱琴.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)教育，2004(1):37-38.