目的評(píng)價(jià)應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛微控皮下嗎啡給藥對(duì)晚期癌痛的療效及安全性。方法對(duì)38例晚期癌痛口服阿片類藥物效果不佳患者，應(yīng)用嗎啡自控鎮(zhèn)痛泵以代替其口服嗎啡用藥，記錄治療前后疼痛評(píng)分（VAS）、生活質(zhì)量評(píng)分-2（QOL-2）及24h嗎啡總用量，觀察疼痛緩解率及不良反應(yīng)。結(jié)果應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵前后VAS評(píng)分均值分別為（7.16±0.89）分和（1.79±0.38）分（P＜0.01），QOL-2評(píng)分均值分別為（28.34±6.57）分和（50.03±8.41）分（P＜0.01），治療前后嗎啡日用量分別為（92.60± 21.01）mg（口服劑量）和（31.00±9.34）mg（皮下給藥）（P＜0.01）；疼痛緩解率為94.7%（36/38）；不良反應(yīng)主要為便秘、惡心嘔吐、尿潴留和精神癥狀。結(jié)論經(jīng)皮下嗎啡給藥自控鎮(zhèn)痛可有效控制晚期癌痛，具有安全、高效、方便等優(yōu)點(diǎn)，并降低晚期癌痛患者嗎啡藥物用量及藥物不良反應(yīng)。

晚期癌痛；自控鎮(zhèn)痛；嗎啡

據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年至少有400萬癌癥患者遭受癌痛折磨[1]。WHO的三階梯治療方案可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物所致的諸多不良反應(yīng)可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且仍有部分患者口服藥物鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。研究發(fā)現(xiàn)，通過皮下、靜脈或鞘內(nèi)等途徑泵注嗎啡可顯著降低阿片類藥物用量，有效降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者生活、生存質(zhì)量[3-6]。2012年7月—2013年7月筆者采用自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮下持續(xù)泵注嗎啡治療晚期癌痛患者38例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇按照規(guī)范WHO三階梯治療原則口服阿片類藥物并出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，且鎮(zhèn)痛效果不佳收住本院的晚期癌痛患者38例，征得患者本人/家屬知情同意。排除嚴(yán)重惡液質(zhì)及心、肺和肝功能嚴(yán)重異常及用藥禁忌證患者。38例中男23例，女15例；年齡45～73歲，平均（63.4±8.7）歲；其中胃癌9例，肺癌14例，食管癌3例，結(jié)腸、直腸癌6例，乳腺癌3例，口咽癌1例，子宮癌2例。

1.2藥物及器械 鹽酸嗎啡注射液（規(guī)格：10mg/ mL）。自控鎮(zhèn)痛給藥設(shè)備為AutoMed 3400型便攜式電子鎮(zhèn)痛泵（ACE MEDICAL公司生產(chǎn)，最低流速0.1mL/h，最低單次量0.1mL，輸液精度誤差≤±5%）。

1.3治療方法 嗎啡滴定初始劑量參考患者治療前已規(guī)則口服嗎啡（或等效劑量換算）日用量（mg），將鹽酸嗎啡注射液稀釋至4～8mg/mL濃度100mL后加入鎮(zhèn)痛泵藥盒中，并明確標(biāo)記嗎啡藥物濃度及患者信息。使用常規(guī)靜脈留置針，選取容易保持清潔的前臂或胸前無破損、感染處皮膚，留置針沿皮下避開血管及關(guān)節(jié)處進(jìn)針，退出針芯并保留套管，使用透明皮膚敷貼固定套管，便于在皮膚紅腫、滲液或感染時(shí)及時(shí)處理。

設(shè)定鎮(zhèn)痛泵的給藥參數(shù)：①初始背景給藥量為該患者口服嗎啡的日使用量（或等效劑量換算）的1/ 3，并按24h持續(xù)勻速給藥；②PCA鍵用于爆發(fā)痛或疼痛控制不佳時(shí)追加劑量，參考不同患者爆發(fā)痛嚴(yán)重程度及頻率，按背景量1h劑量的25%～50%設(shè)定PCA量，鎖定時(shí)間為15min；③計(jì)算24h實(shí)際使用量（背景劑量+PCA量）作為次日總背景用藥量并依此逐日調(diào)整；④如24h內(nèi)未觸發(fā)PCA，患者開始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過度，排除其他精神類藥物及病情變化后，按單位時(shí)間已使用量的10%～20%來逐級(jí)降低次日背景藥量；⑤精確調(diào)整鎮(zhèn)痛泵內(nèi)適當(dāng)?shù)膯岱人幬餄舛龋棺罱K皮下給藥的速度量為0.2～0.5mL/h，防止容量過大導(dǎo)致給藥處皮膚水腫、滲液或疼痛。

1.4觀察指標(biāo) ①疼痛程度分級(jí)：觀察并記錄治療前后3天內(nèi)疼痛變化。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）量化疼痛強(qiáng)度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。②生活質(zhì)量評(píng)估：采用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)估QOL-2問卷形式，記錄患者治療前、治療后1、2、4周的生活質(zhì)量評(píng)分。問卷為12個(gè)問題5個(gè)等級(jí)，滿分60分并分為：好、中、差三個(gè)等級(jí)（好：≥41分；中：21～40分；差：≤20分）。③觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料的均數(shù)以（） 表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)等方法，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后VAS＜4，睡眠基本不受干擾，能正常生活或無痛視為治療有效，疼痛僅輕微緩解或無緩解視為無效。

2.2結(jié) 果 治療后，38例中除1例口咽癌、1例直腸癌疼痛患者疼痛呈爆發(fā)性質(zhì)經(jīng)治療無緩解外，其余36例患者疼痛評(píng)分均下降。與治療前比較，治療后各時(shí)間點(diǎn)平均VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.01）；平均嗎啡日用量顯著減少（P＜0.01），治療后疼痛緩解率94.7%（36/38）。經(jīng)過皮下嗎啡泵注給藥24h后，多數(shù)患者情緒、睡眠均得到明顯改善，QOL評(píng)分顯著增加，治療后1、2、4周QOL評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1～2。

表1 38例癌痛患者治療前后VAS與嗎啡日用量比較（）

表1 38例癌痛患者治療前后VAS與嗎啡日用量比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01

表2 38例癌痛患者治療前后QOL評(píng)分比較（）

表2 38例癌痛患者治療前后QOL評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01

2.3不良反應(yīng) 本研究患者全部38例患者經(jīng)過皮下嗎啡給藥4周觀察：便秘、惡心、嘔吐及尿潴留、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率57.9%（22/38），無1例發(fā)生藥物過量導(dǎo)致的呼吸抑制。上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療及藥物調(diào)整后均得到一定改善，患者均可耐受并接受繼續(xù)該治療。

3 討論

癌性疼痛是腫瘤晚期患者常見并發(fā)癥并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。癌性疼痛的病理機(jī)制復(fù)雜，外科手術(shù)、放化療及腫瘤病情進(jìn)展及腫瘤疾病的社會(huì)心理因素都對(duì)疼痛產(chǎn)生影響。WHO提倡的三階梯鎮(zhèn)痛治療原則首選口服給藥方式，但仍有部分患者因長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)藥物耐受或藥物諸多不良反應(yīng)、服藥依從性差引起療效不佳最終嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)一些治療情況復(fù)雜的難治性癌痛患者，許多研究實(shí)踐提倡多途徑靈活給藥方式方便于個(gè)體化用藥原則的實(shí)施[3，5-6]。

本研究采用自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)連續(xù)皮下途徑嗎啡PCA泵注以代替癌性疼痛患者原有的口服用藥方式，結(jié)果疼痛VAS評(píng)分由治療前（7.16±0.89）分下降至治療后的（1.79±0.38）分（P＜0.01），疼痛緩解率為94.7%，分析原因：①患者伴有消化道疾病造成口服藥物吸收障礙；②藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)（頻繁并劇烈惡心、嘔吐影響藥物攝入）以及其他難以耐受的副作用；③口服大劑量麻醉類藥物且療效不佳時(shí)，患者對(duì)治療信心不足、服藥依從性差、焦慮。治療前后患者生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估采用孫燕制定的腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分方法[4]，QOL由治療前（28.34±6.57）分增加至（50.03±8.41）分（P＜0.01），生活質(zhì)量評(píng)分為差的患者百分率由治療前23.68%降至治療后4周的5.26%。因此，通過經(jīng)皮自控鎮(zhèn)痛能有效降低口服藥物效果不佳、藥物耐受差部分患者群體的疼痛并改善其生活質(zhì)量。

PCA鎮(zhèn)痛泵已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，具有用藥靈活、起效快、操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用皮下給藥途徑，參考患者治療前已規(guī)則口服嗎啡（或等效劑量換算）日用量作為嗎啡滴定初始劑量，可縮短嗎啡滴定的時(shí)間，同時(shí)又可以充分利用PCA泵給藥量可調(diào)節(jié)范圍廣及精確、靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)住院治療患者進(jìn)行72h觀察并及時(shí)校正藥物使用量，對(duì)38例患者采用皮下給藥代替口服用藥可以快速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，分析原因與患者治療前長(zhǎng)期口服藥物產(chǎn)生的服藥后嘔吐、藥物經(jīng)胃腸道吸收效率差等影響血藥濃度有一定相關(guān)性。多項(xiàng)研究認(rèn)為，通過皮下、靜脈或鞘內(nèi)途徑給藥代替口服用藥，因避免肝臟首過效應(yīng)，可明顯減少患者阿片類藥物用量[3，6]，本組患者治療72h后，日平均嗎啡用藥量由治療前的（92.60±21.01）mg，降為（31.00±9.34）mg，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相類似[6]，且無1例發(fā)生藥物過量導(dǎo)致的呼吸抑制。

目前，以嗎啡為代表的阿片類藥物對(duì)人體的免疫影響及腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)性日益受到廣泛的重視。雖然，人們對(duì)阿片類藥物在人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的雙重作用的機(jī)制尚不清楚，但已普遍認(rèn)為確保穩(wěn)定、適當(dāng)?shù)闹委熕幬餄舛燃皞€(gè)體化靈活用藥是避免藥物過度使用及藥物依賴、戒斷反應(yīng)產(chǎn)生的關(guān)鍵，對(duì)提高癌癥晚期患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期具有積極重要作用[7-8]；同時(shí)，皮下給藥可避免因微泵藥液流速過慢導(dǎo)致靜脈輸液通道凝血堵塞而造成鎮(zhèn)痛泵頻繁報(bào)警、影響給藥的連續(xù)性及鎮(zhèn)痛療效，并降低醫(yī)源性全身性感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過微泵控制皮下給藥不僅可以降低藥物用量、更精確化用藥及調(diào)整，避免口服用藥在特殊情況下出現(xiàn)意外藥物過量、嘔吐或漏服，保證穩(wěn)定的血藥濃度及治療安全性[5]。

綜上所述，采用自控鎮(zhèn)痛微泵皮下嗎啡注射能夠有效控制癌性疼痛，降低阿片類藥物的使用量，方便臨床應(yīng)用，對(duì)晚期癌痛患者安全、有效。本研究將在接下來的臨床實(shí)踐中逐步擴(kuò)大觀察病例，增加血藥濃度等的監(jiān)測(cè)，來進(jìn)一步論證皮下給藥治療頑固性癌性疼痛的療效。

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經(jīng)皮嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛臨床觀察

曲丕盛 黃麗霞 范 皓 李 娜 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科 杭州310003

Clinical Observation on Patient-Controlled Analgesia with Percutaneous Morphine Pumping in Patients Suffering Cancer Pain

QU Pisheng，HUANG Lixia，F(xiàn)AN Hao，LI Na. Department of Anesthesiology,Zhejiang Hangzhou Red Cross Hospital,Hangzhou(310003),China

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of patient-controlled analgesia with percutaneous morphine pumping in patients with cancer pain.MethodsThirty-eight patients with cancer pain who had unsatisfactory outcome with opioids underwent continuous percutaneous morphine via patient-controlled analgesia pump from July 2012 to July 2013.The visual analogue scale（VAS）and quality of life（QOL）scale and morphine consumption within 24h were compared before and after treatment.The total rate of pain relief and adverse events were recorded.ResultsBefore and after treatment，the VAS were 7.16±0.89 and 1.79±0.38,respectively（P＜0.01），QOL were 28.34±6.57 and 50.03±8.41（P＜0.01），and morphine consumption with 24 h were（92.6±21.01）mg（oral）and（31.0±9.34）mg（percutaneous）（P＜0.01）.The total rate of pain relief was 94.7%（36/38）.The main adverse events was nausea，vomiting，constipation，urine retention，and mental symptoms.ConclusionPatient-controlled analgesia with continuously percutaneous morphine pumping is effective，safe，and convenient in treatment of cancer pain with smaller dosage and mild adverse events.

cancer pain；patient-controlled analgesia；morphine

2014-01-08