卿立金 吳 偉

（廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，廣州 510405）

臨床思維對臨床診療起著決定性的作用，只有具備正確的臨床思維能力，才能把握疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律，進(jìn)行有效的防治。良好的臨床思維能力是合格醫(yī)學(xué)生必須具有的基本能力，中醫(yī)臨床思維更具有自身的特點。臨床帶教過程中，注重醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育過程中極其重要的組成部分。

在臨床帶教中我們發(fā)現(xiàn)大多醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床實踐能力嚴(yán)重脫節(jié)，醫(yī)學(xué)生在臨證時不知如何運用所學(xué)理論知識解決臨床醫(yī)療實際問題，臨床思維方法簡單、混亂。因此，臨床帶教中要注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床思維模式，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會用中醫(yī)學(xué)的臨床思維方法認(rèn)識、理解、思考臨床所遇到的問題。在臨床工作中，我們認(rèn)為辨病為先，辨證為次應(yīng)該是現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[1]。在臨床帶教過程中，我們重視培養(yǎng)學(xué)生辨病為先，辨證為次的中醫(yī)臨床思維方式，強化中醫(yī)臨床思維的訓(xùn)練，取得較好的教學(xué)效果。

1 “辨病為先，辨證為次”思維模式[1]

辨病、辨證是中醫(yī)特色。辨病與辨證相結(jié)合是目前普遍接受的模式，但具體結(jié)合方式有不同看法。筆者認(rèn)為辨病為先，辨證為次是現(xiàn)代中醫(yī)最常用的臨床思維模式。疾病的病名是對該病全過程的特點與規(guī)律所作的概括與抽象[2]。辨病即對疾病的病種作出判斷，著眼于疾病整個過程的病理演變，從整體、宏觀水平認(rèn)識疾病的病位、病性、病勢、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。清代名醫(yī)徐靈胎 《蘭臺軌范·序》指出：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生……然后考其治之之法?！?/p>

證是中醫(yī)所特有的概念，是對疾病發(fā)展所處某一特定階段的病位、病因、病性及病勢等所作的病理概括。辨證應(yīng)在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證，在辨病框架下辨證。因辨病著眼于疾病整個過程病理演變，在辨病前提下辨證，有助于辨證從整體水平認(rèn)識疾病的階段、病位、病性、病勢；有整體認(rèn)識，又有階段性認(rèn)識，可以動態(tài)把握疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律，準(zhǔn)確辨別病因、病性、病位。單純辨證，只側(cè)重于疾病某階段的病性、病位，不能把握疾病總體病變規(guī)律。因此，辨病為先，辨證為次是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下辨病辨證論治的一種現(xiàn)代中醫(yī)的臨床思維模式，是符合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實際的診療模式。

2 臨床思維能力的培養(yǎng)

2.1 首先辨病 實習(xí)醫(yī)學(xué)生通過中醫(yī)四診，通常只能掌握臨床癥狀、體征表面特點，若臨床癥狀復(fù)雜就更難抓住主要矛盾，如患者氣促、呼吸困難、心悸、雙下肢水腫、頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等來診，學(xué)生很難對各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析，缺乏綜合判斷的能力，更無從辨證論治。在臨床帶教中，我們要求學(xué)生獨立思考，分析，首先進(jìn)行疾病病名的診斷，即首先辨病。作為新一代的現(xiàn)代中醫(yī)，我們要求學(xué)生在臨床實踐中，辨病既要辨中醫(yī)的病，又要辨西醫(yī)的病，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷融入中醫(yī)的理論體系。對于上一例患者，引導(dǎo)學(xué)生分析歸納中醫(yī)診斷為 “心衰病”，西醫(yī)診斷為“慢性心力衰竭”。明確疾病的診斷，就能知道 “心衰病”的全過程的特點與規(guī)律，從整體、宏觀水平認(rèn)識“心衰病”病位、病性、病勢、邪正關(guān)系、疾病的發(fā)展變化規(guī)律及用藥物點。

在臨床帶教中，有學(xué)生提出辨證論治是中醫(yī)的特色，只要辨證正確，有是證用是藥，就能取得很好療效，而且中醫(yī)講 “異病同治”、 “同病異治”，不用辨病。這種想法可能是錯誤的，是對中醫(yī)辨證論治的誤解。不同疾病，有可能出現(xiàn)相同的證，治則治法相同，若是用相同的方藥，不同疾病療效肯定不同。如同是肝氣犯胃證，有辨病為胃痛 （消化性潰瘍），有辨病為癥瘕 （胃癌），可見兩者療效、預(yù)后明顯不同。只辨證論治可以改善某階段的臨床癥狀，但并不完全意味著疾病的痊愈或好轉(zhuǎn)。如眩暈 （高血壓病）辨證治療后患者頭暈頭痛癥狀消失，但并不意味著疾病的痊愈。有時還可能掩蓋疾病的病情，如結(jié)腸癌早期出現(xiàn)血便、膿血便，里急后重癥狀，辨證治療臨床癥狀可能消失，但病情卻進(jìn)一步發(fā)展，可能延誤早期手術(shù)治療的時機。

因此，在臨床帶教中，首先是培養(yǎng)學(xué)生辨病的能力，強調(diào)辨病為先，培養(yǎng)學(xué)生首先辨病、在辨病的前提下進(jìn)一步辨證的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維方式。

2.2 辨病前提下辨證 辨證是中醫(yī)學(xué)特色，是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生必須掌握，也是最難掌握的部分。在臨床帶教中，筆者要求學(xué)生先辨病，在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證。指導(dǎo)學(xué)生要堅持傳統(tǒng)望聞問切宏觀辨證，但同時也注重培養(yǎng)學(xué)生利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行微觀辨證?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)選擇的前提是首先辨病。只有辨病清晰，才可有的放失針對性的選擇，指導(dǎo)中醫(yī)的辨證。如辨病為胃痛 （消化性潰瘍）可借助胃鏡望診患者胃黏膜局部情況；辨病為心痛 （冠心?。┛蛇\用冠脈造影及血管內(nèi)超聲觀察血管局部改變，指導(dǎo)更精確辨證，使宏觀辨證與微觀辨證有機結(jié)合。

辨病前提下辨證，能使辨證簡化，學(xué)生易于掌握、運用。辨病準(zhǔn)確便可根據(jù)疾病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型，判斷病情的輕重預(yù)后。有些患者臨床癥狀多樣，學(xué)生很難抓住主癥，難于辨證。辨病明確能指導(dǎo)學(xué)生把握辨證。如在臨床上，我們?？瓢研乃ゲ≈环譃?“氣陰兩虛，血瘀水停”及 “心陽虧虛，血瘀水停”兩個主要證型。學(xué)生只要先辨病，辨證就很容易掌握，指導(dǎo)組方用藥。

2.3 辨證基礎(chǔ)上組方用藥 中醫(yī)處方強調(diào)辨證論治，理法方藥。但醫(yī)學(xué)生在臨床中經(jīng)常存在困惑：中醫(yī)辨證相同，臨床處方各異。如辨證為瘀血阻滯，辨病為腹痛處方以少腹逐瘀湯為主，辨病為胃痛則以失笑散合丹參飲為主?？梢?，辨病不同，相同辨證處方各有特點。清代名醫(yī)徐靈胎也指出： “一病必有主方，一方必有主藥?！痹谂R床帶教中，筆者強調(diào)在辨病前提下辨證，針對不同疾病，不同病理環(huán)節(jié)，選擇不同的方藥，有助于提高臨床療效。如準(zhǔn)確辨病為 “胸痹心痛” （冠心病心絞痛），就可把握貫穿整個病程的病機之共性——“心脈瘀阻”，主要治法為活血化瘀，選藥應(yīng)為活血化瘀藥，再佐與溫陽散寒、滌痰泄熱、行氣解郁、益氣、養(yǎng)陰等法。在辨病前提下辨證，再指導(dǎo)理法方藥，醫(yī)學(xué)生易于理解、掌握、加減運用。

3 小結(jié)

在臨床帶教中，我們以 “辨病為先，辨證為次”的思想為指導(dǎo)，強化醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中首先辨病，在辨病前提下辨證，病證結(jié)合，組方用藥的中醫(yī)臨床思維方式。通過對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)辨病為先，辨證為次的臨床思維方式能使醫(yī)學(xué)生在較短時間內(nèi)形成正確思維方式，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會用中醫(yī)學(xué)的臨床思維方法認(rèn)識、理解、思考臨床所遇到的問題，在今后的臨床帶教中值得廣泛推廣。

[1]吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”——現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考[J].中醫(yī)雜志，2010，51（12）：1061-1063.

[2]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995.