文 輝

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院腎病科，萍鄉(xiāng) 337000）

慢性腎衰竭 （CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。CRF無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性原因所致，一旦腎功能出現(xiàn)異常以后，均成進(jìn)行性發(fā)展，直至發(fā)展成終末期腎衰竭 （ESRD）。我國慢性腎臟病的患病率在全世界居首，而其中最終發(fā)展成CRF甚至ESRD的患者在全世界同樣排名前列。雖然目前西醫(yī)的腹膜透析、血液透析、腎臟移植技術(shù)日漸完善，甚至部分省、地區(qū)血液透析已實行免費(fèi)，但是隨之而來的各種透析并發(fā)癥以及相對高額的醫(yī)療費(fèi)用，還是給這部分患者帶來了相當(dāng)大的壓力。中醫(yī)中藥在CRF領(lǐng)域中的作用一直以來都是值得肯定的，最為關(guān)鍵的地方是中醫(yī)中藥在治療CRF時具有副作用小、費(fèi)用相對低廉、療效肯定的特點(diǎn)。中醫(yī)素有 “理、法、方、藥”的說法， “理”是擺在首位的，因此深入探討中醫(yī)治療CRF的 “理”，有助于我們在臨床上更好的治療CRF。本文基于這個目的，對近兩年來中醫(yī)關(guān)于CRF的病機(jī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并就今后CRF的治療提出看法以及展望。

1 古代醫(yī)家的認(rèn)識

CRF在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有記載，也無專門的論述。但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于中醫(yī)的 “水腫”、“癃閉”、 “關(guān)格”、 “腎風(fēng)”、 “虛勞”、 “溺毒” 等范疇。在 《傷寒論·平脈法》、 《證治匯補(bǔ)·癃閉附關(guān)格》、《諸病源候論·大便病諸候中》、 《素問·奇病論》、 《重訂廣溫?zé)嵴摗返葧猩⒁娨恍┫嚓P(guān)的病機(jī)記載，如“邪氣隔拒三焦”、 “溺毒入血”等，這與現(xiàn)代的一些觀點(diǎn)相似，可認(rèn)為是CRF最早的病機(jī)記載。

2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家對CRF病機(jī)的認(rèn)識從整體上都是分為正虛和邪實兩個方面，且以正虛為主。陳琪等[1]通過研究 《金匱要略·虛勞病脈證并治》，認(rèn)為CRF的病機(jī)為五臟虛損，氣血陰陽不足。并由此提出CRF的治則：一是甘溫健脾，斡旋中洲，通過運(yùn)用甘溫藥物健運(yùn)脾胃，使氣血生化有源，治療上使用如黃芪建中湯、黃芪建中加半夏湯、小建中湯等方藥；二是補(bǔ)腎填精，扶正固本，治療上使用補(bǔ)腎填精、化陽通氣之品，甚至大溫大熱之藥溫補(bǔ)命門，來培補(bǔ)先天，常選用如八味腎氣丸、天雄散之類方藥；三是慢病緩圖，兼顧標(biāo)本，作者認(rèn)為正氣虧虛，機(jī)體易受邪氣侵襲，但單獨(dú)祛邪又容易傷正，故提出扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的治法，具體方藥如薯蕷丸以及大黃蟄蟲丸等。

鐘建[2]認(rèn)為由于慢性腎衰竭病變過程中，邪壅經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰濁瘀血，日久痰濁、瘀濁相互搏結(jié)，反復(fù)日久，耗傷臟腑氣血津液，從而造成濁毒內(nèi)壅、氣滯絡(luò)阻、脾不升清、胃失和降、陰血耗傷、氣虛血郁等諸多證機(jī)變化。濁毒黏膩、性烈暴戾，決定了病程纏綿遷延，而在與正氣的邪正相爭中，往往有時會占有較大優(yōu)勢，從而成為CRF病情演變進(jìn)展的決定性力量。提示從 “濁毒致病”理論切入，更能直接地指導(dǎo)慢性腎衰的中醫(yī)臨床治療及基礎(chǔ)研究，從而明顯延緩病情的進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

何暉[3]認(rèn)為CRF的發(fā)病機(jī)理與肺、脾、腎三臟水液代謝及脾、腎統(tǒng)攝固藏功能失常有關(guān)。由于肺、脾、腎虧虛，肺虛不能通調(diào)水道，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛氣化無權(quán)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚或水腫，脾失統(tǒng)攝，腎失固攝，精微外泄故尿有蛋白、紅細(xì)胞。氣虛推動無力，血行不暢致血瘀，水濕阻滯，氣機(jī)不暢亦致血瘀，水濕內(nèi)停不歸正化，聚而成痰成飲?？梢?，該病全過程中始終存在著本虛標(biāo)實的病理機(jī)制，本虛以肺脾腎氣虛，陽虛為主，標(biāo)實在于水濕，瘀血，痰濁。作者遵循本病的病因病機(jī)，以補(bǔ)腎活血為大法，標(biāo)本兼顧，治標(biāo)不忘顧本，補(bǔ)虛兼以祛邪，結(jié)果表明優(yōu)于單純補(bǔ)虛或單純祛邪。

葉長壽[4]認(rèn)為CRF的病機(jī)特點(diǎn)為脾腎陽虛而致水毒內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)，濁邪壅塞三焦，日久瘀血、濕濁、濁毒、痰飲、水邪內(nèi)聚，脾腎虛衰為本，瘀毒留滯、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。本虛標(biāo)實，正虛邪實，虛實夾雜，濕濁內(nèi)壅，腎絡(luò)瘀阻是重要病機(jī)。并由此提出CRF的主要治法為補(bǔ)陽泄?jié)岱ā?/p>

肖波飛[5]總結(jié)了陳良春老中醫(yī)治療CRF的經(jīng)驗，陳老認(rèn)為CRF病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛衰、濁毒潴留。病性以虛為本，實為標(biāo)。虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣血兩虛、陰陽虧虛、氣陰兩虛之不同，臟腑則有脾腎虧虛、肝腎虧虛等之別；邪實有濕濁、瘀血、水停、外邪、痰熱等諸種。病位以脾、腎為中心，涉及肝、心、肺等臟。

劉迎迎[6]認(rèn)為CRF多由水腫、淋證、痹證、消渴等疾病遷延而成，以脾腎虛衰為本，濕濁瘀血為標(biāo)。病變臟腑主要在脾腎，可涉及心肺肝。脾腎虛損，正氣耗傷，易于感邪，邪毒長期內(nèi)伏于機(jī)體而致本病。脾主運(yùn)化，腎主蒸騰氣化及封藏，故脾腎虛損時可導(dǎo)致水液代謝異常，積聚于內(nèi)而成濕濁；氣虛鼓動無力，復(fù)加濕濁內(nèi)阻，血不循經(jīng)而成瘀血，從而表現(xiàn)為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。同時根據(jù)CRF的病機(jī)特點(diǎn)，擬定了健脾益腎、降濁化瘀的治法。

曹田梅[7]總結(jié)了國醫(yī)大師張琪治療CRF的經(jīng)驗，張老認(rèn)為雖然CRF以脾腎虛損為病機(jī)關(guān)鍵，但脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停；腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久必化為濁毒，濁毒入血，血絡(luò)瘀阻為患，會進(jìn)一步加重正氣的耗損，使腎功能更加惡化。治療上張老認(rèn)為宜用清熱解毒活血化瘀法，治療上以王清任解毒活血湯為最佳。

吳鋒[8]歸納了何立群教授治療CRF的經(jīng)驗，何教授認(rèn)為CRF病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，存在 “虛、實、瘀、毒”的特點(diǎn)，其中本虛是基本的病機(jī)，并且又以脾腎虛為本，日久波及它臟，隨著病情發(fā)展又可以出現(xiàn)臟腑的陰陽兩虛。正虛的同時多夾雜邪實，由虛致實，可見有濕熱、濕 (痰)濁、瘀血、濁毒等，虛實夾雜，邪毒互結(jié)，正虛不能勝邪，邪實進(jìn)一步加重正虛。在疾病發(fā)展過程中又易受外感、飲食、勞倦等因素影響，至多種病理因素同時共存，多個臟腑功能受損，形成纏綿難愈的疑難甚至危重病癥。治療上何教授喜用大方 （即用多種方法組成方劑）治療CRF。

3 展望

CRF在臨床上屬于疑難雜癥和危重病證，治療上很是棘手。西醫(yī)在治療上沒有特效的方法。中醫(yī)在治療CRF上確實是有優(yōu)勢。通過研讀文獻(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)CRF的病機(jī)特點(diǎn)雖然很復(fù)雜，但無非兩大類，一為本虛，一為標(biāo)實，本虛涉及五臟六腑，標(biāo)實包括瘀血、濕濁、濁毒、痰飲之類，根據(jù)這些病機(jī)特點(diǎn)制定的治則治法，對臨床具有很好的指導(dǎo)作用，臨床確實也有效果，但有效率不是很高。作者總感覺目前治療CRF的思路似乎也就停留在這一階段了，理論探討也停留在這一層面了，再多的論點(diǎn)也跳脫不出這個圈圈。其實，在我們中醫(yī)的寶庫中，還有很多理論需要我們大力的去挖掘，我的導(dǎo)師林家坤教授就提出運(yùn)用命門學(xué)說治療CRF，林家坤教授認(rèn)為不能將命門與腎混為一談，這樣就掩蓋了命門的存在意義，林教授提出命門與腎的關(guān)系，應(yīng)該是先天與后天、原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系，命門是一個超越五臟的中樞，是一個主宰五臟的更高層次的始原機(jī)構(gòu)。同時提出命門虛衰是CRF發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。這樣研究的話，我們就會發(fā)現(xiàn)思路一下子就拓寬了，就會感覺心底澄亮。作為一個中醫(yī)人，作者覺得現(xiàn)在的我們都是站在巨人的肩膀上，我們有理由相信只要我們用心去觀察、去尋找，類似CRF這類的疾病終有一天能攻克。

[1]陳琪，朱彩鳳.從《金匱要略·虛勞篇》探討慢性腎衰竭的治療法則[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30(2)：1-3.

[2]鐘建，王仕琦，唐農(nóng).“濁毒”理論在慢性腎衰竭中的應(yīng)用研究[J].西部中醫(yī)藥，2013，26(7)：121-123.

[3]何暉.補(bǔ)腎活血法對慢性腎衰竭的應(yīng)用[J].社區(qū)中醫(yī)藥，2013，15(4)：219-220.

[4]葉長壽，張善揚(yáng).補(bǔ)陽泄?jié)岱ㄖ委熎⒛I陽虛型慢性腎衰竭臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2013，28(1)：51-53.

[5]肖波飛.陳良春主任醫(yī)師治療慢性腎衰竭經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(5)：21-22.

[6]劉迎迎.固本降濁湯治療慢性腎衰竭臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2013，32(5)：317-319.

[7]曹田梅，張李興.國醫(yī)大師張琪運(yùn)用解毒活血湯治療腎衰竭經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，30(1)：39-40.

[8]吳鋒，何立群.何立群教授治療慢性腎臟病學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗淺析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14(7)：568-569.