殷麗天，楊小榮，趙 欣，張 策

(山西醫(yī)科大學(xué)生理學(xué)系，山西 太原 030001)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)是在許多國家流行和得到認(rèn)可的一種新型醫(yī)學(xué)教育模式，在培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力、自主學(xué)習(xí)能力、繼續(xù)學(xué)習(xí)的慣性方面，具有積極推動(dòng)作用[1]。如何將PBL教學(xué)模式較為成功地應(yīng)用到生理學(xué)課程教學(xué)中？需要我們?cè)趯?duì)PBL方式的認(rèn)識(shí)、教學(xué)框架構(gòu)建、教材病例編寫、組織課堂教學(xué)、教師培訓(xùn)以及教學(xué)效果評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的探討。

一、認(rèn)識(shí)PBL教學(xué)方式對(duì)生理學(xué)教學(xué)的重要性

世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì)是：基礎(chǔ)階段的通識(shí)教育，課程綜合化和教育協(xié)作國際化。PBL在改革潮流中囊括了醫(yī)學(xué)教育改革的諸多方面，順應(yīng)了改革的大方向。我們要認(rèn)識(shí)到在生理教學(xué)中實(shí)施PBL的必要性、迫切性和可行性。生理學(xué)內(nèi)容豐富、領(lǐng)域廣泛、發(fā)展變化快，還存在抽象、不易理解、理論知識(shí)記憶難、課時(shí)有限等問題。高效利用有限的課堂教學(xué)時(shí)間，獲得最大效果，是生理學(xué)教學(xué)努力解決的問題。

二、構(gòu)建多元化的PBL教學(xué)模式

國內(nèi)在生理學(xué)課程開展的PBL教學(xué)采用的主要策略是以病例作為教學(xué)的承載體[2]，但單獨(dú)一種固定模式的PBL方式并非適用全部教學(xué)內(nèi)涵，不是每一個(gè)教學(xué)內(nèi)容都能夠融入到完整的病例中。在課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容上生理學(xué)具有原理性和機(jī)理性的體系，又具有動(dòng)態(tài)性和前沿性的特點(diǎn)。欲使PBL教學(xué)方式在生理學(xué)教學(xué)中發(fā)揮真正的優(yōu)勢(shì)并擁有持續(xù)的生命力，應(yīng)采納多元化(diversification)的教學(xué)模式。

病例模式(case model)：按照“病史—檢查—診斷—治療”四大模塊精心篩選，編寫典型的病例(8-10個(gè))，使學(xué)生通過循序漸進(jìn)的疾病診治過程理解教學(xué)內(nèi)容，有利于學(xué)生從職業(yè)醫(yī)師的角度綜合性把握所學(xué)習(xí)內(nèi)容。例如：(1)對(duì)“細(xì)胞生理”的教學(xué)內(nèi)容可設(shè)置急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例；(2)對(duì)“神經(jīng)生理”教學(xué)內(nèi)容可編寫帕金森病和阿爾茨海默病的病例；(3)對(duì)“循環(huán)生理”編寫高血壓、充血性心力衰竭的病例；(4)對(duì)“呼吸生理”教學(xué)內(nèi)容可編寫慢性阻塞性肺疾病病例；(5)對(duì)“內(nèi)分泌”的教學(xué)內(nèi)容可編寫甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下和單純性甲狀腺腫等病例；(6)在“血液”一章，可編寫新生兒溶血病病例，或以某貧血病例作為切入點(diǎn)。進(jìn)行病例學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生被設(shè)計(jì)為醫(yī)生角色，通過一套對(duì)病人的診治過程實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

核心問題模式(core problem model)：確定一個(gè)中心問題作為教學(xué)主線(8-10個(gè))，沿主線將相關(guān)教學(xué)內(nèi)容以關(guān)聯(lián)問題形式串聯(lián)起來，一個(gè)問題可派生出下一級(jí)的級(jí)聯(lián)問題，使學(xué)生由“點(diǎn)”到“線”，由“線”到“片”的學(xué)習(xí)。核心問題應(yīng)由教師提出，級(jí)聯(lián)問題由學(xué)生自主學(xué)習(xí)后提出。例如：(1)在針對(duì)“體溫”的內(nèi)容時(shí)，將“發(fā)熱”這一臨床疾病作為核心，引導(dǎo)學(xué)生提出系列關(guān)聯(lián)問題。首先是發(fā)熱的概念，引出正常體溫的概念、體溫的臨床常用測(cè)量部位及正常范圍、生理變異。其次是發(fā)熱原因，引出體溫調(diào)節(jié)中樞的概念、調(diào)定點(diǎn)學(xué)說與致熱原、機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱；以臨床疾病為軸線，最后結(jié)合發(fā)熱的治療(物理治療和藥物治療)，引出藥物療效依賴于殺滅體內(nèi)的致病菌，減少其釋放的致熱原對(duì)正常體溫調(diào)定點(diǎn)功能的影響。(2)在講解心臟的泵血過程時(shí)，可提出以下問題：心臟的泵血過程分為幾期？各期瓣膜的開放和關(guān)閉情況有何改變？各期的心房、心室和主動(dòng)脈壓力有何改變？為什么等容收縮期和等容舒張期心室容積不變？(3)講到動(dòng)脈血壓、收縮壓、舒張壓的概念和動(dòng)脈血壓形成的原因時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生提出“哪些因素可能影響動(dòng)脈血壓”“這些因素是如何影響動(dòng)脈血壓的”“從哪些方面考慮高血壓病的原因和治療原則”等問題。(4)在血液這一章中，可引出的問題：血型是如何形成的？如何確定血型？為什么輸血前要進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)?臨床上輸血的原則是什么?AB血型是“萬能受血者”的說法正確嗎?O血型是“萬能輸血者”的說法正確嗎?(5)內(nèi)分泌一章中，糖代謝異常最常見的疾病是糖尿病。首先要了解何謂糖尿病，然后引導(dǎo)提出問題：診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？可能的病因是什么？機(jī)體與糖代謝的激素有哪些？哪些因素可升高或降低血糖？血糖與尿糖是何關(guān)系？尿糖是怎么形成的？級(jí)聯(lián)問題包括：糖尿病的癥狀有哪些？癥狀是怎么形成的？患者飲食要注意什么？并發(fā)癥有哪些？正確的治療原則？進(jìn)而理解激素與糖代謝異常的功能及相互關(guān)系。進(jìn)行這種以中心問題帶動(dòng)級(jí)聯(lián)問題的學(xué)習(xí)時(shí)，有利于由淺入深地理解有關(guān)教學(xué)內(nèi)容。

故事模式(story model)：與臨床疾病有一定關(guān)系卻不能構(gòu)建成完整病例的教學(xué)內(nèi)容，可編寫成情景小故事(scenario story)，使學(xué)生通過特定的故事情景或?qū)嶒?yàn)過程，在某一點(diǎn)上理解教學(xué)內(nèi)容。(1)1904年諾貝爾獎(jiǎng)獲得者巴甫洛夫(Ivan Petrovich)是如何將進(jìn)食的非條件刺激和鈴聲的條件刺激巧妙結(jié)合，誘發(fā)狗的唾液或胃液分泌，從而發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)立經(jīng)典條件反射以及神經(jīng)高級(jí)活動(dòng)學(xué)說；(2)薩瑟蘭(Sutherland)在研究胰高糖血素和腎上腺素引起肝細(xì)胞中糖原分解的作用原理中，提出第二信使學(xué)說與跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)概念，1971年獲得諾貝爾獎(jiǎng)；(3)獲1963年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的英國生理學(xué)家Hodgkin和Huxley利用細(xì)胞內(nèi)電極記錄的方法證實(shí)了Bernstein關(guān)于靜息電位產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)說；(4)2005年諾貝爾獎(jiǎng)得主巴里·馬歇爾(B.J.Marshall)等的幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)與胃潰瘍機(jī)制的進(jìn)展；(5)1902年貝斯利(Bayliss)等在對(duì)小腸局部運(yùn)動(dòng)發(fā)射的研究中發(fā)現(xiàn)促胰液素的故事，激素發(fā)現(xiàn)和內(nèi)分泌系統(tǒng)概念的提出。生理學(xué)是一門實(shí)驗(yàn)性科學(xué)，其知識(shí)均來自臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)的形成都經(jīng)過了科學(xué)家細(xì)致觀察、嚴(yán)密推理和周詳?shù)尿?yàn)證過程。加入一些有趣的生理學(xué)史話和經(jīng)典故事，向同學(xué)們展示人類解開人體奧秘的過程和令人興奮的知識(shí)探索歷程[3]。

生理學(xué)教學(xué)不可能全面實(shí)施單純的PBL教學(xué)，傳統(tǒng)大班授課的教學(xué)方式(LBL)還是要占到相當(dāng)比例的?？梢钥紤]將“血液循環(huán)”“尿的生成和排出”“神經(jīng)系統(tǒng)的功能”“內(nèi)分泌”“呼吸”等章節(jié)不同程度地采用這種多元化的PBL教學(xué)模式，時(shí)數(shù)占總學(xué)時(shí)的30%以上。PBL多元化教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式結(jié)合在實(shí)際教學(xué)中是客觀，且可操作的。

采用以學(xué)生分組(10人左右)討論為主，指導(dǎo)老師(tutor)引導(dǎo)和總結(jié)為輔的課堂教學(xué)方式。具體過程：(1)課前下發(fā)病例或核心問題，學(xué)生組成課外學(xué)習(xí)小組進(jìn)行文獻(xiàn)查閱和相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的預(yù)習(xí)；(2)課堂教學(xué)中，教師提出本次課的基本教學(xué)要求；(3)學(xué)生組長(leader)組織學(xué)生針對(duì)病例的各部分或核心問題提出將要學(xué)習(xí)的問題；(4)學(xué)生們通過討論來匯總、確定學(xué)習(xí)問題，針對(duì)問題進(jìn)行討論；(5)老師就課程內(nèi)容總結(jié)。

三、建設(shè)完整的教材和資料體系

建立適合的教材體系是PBL能被認(rèn)可的基石。針對(duì)每一病例或問題編寫供教師和學(xué)生使用的教師指南(guidebook for teacher)和學(xué)生指導(dǎo)(tutorial for student)。在“學(xué)生指導(dǎo)”中，以病例為載體的模式，提供病例的全部內(nèi)容，并循序漸進(jìn)地設(shè)計(jì)出四大模塊；以問題為載體的模式，給出中心線索問題；以故事為載體的模式，提供完整的故事情節(jié)。對(duì)教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和掌握提出具體要求，規(guī)定學(xué)生課前需要了解和掌握的本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)性內(nèi)容。在“教師指南”中，對(duì)病例的基本特征及中心問題的關(guān)聯(lián)問題都給予提示，提出基本要求。對(duì)學(xué)生可能要提出的問題、教師的引導(dǎo)方向和策略以及課堂進(jìn)程的控制等都給予參考性建議。還應(yīng)適當(dāng)附上“輔助參考”，包括每個(gè)病癥的由來和研究現(xiàn)狀、中心問題的提出根據(jù)、故事的來源出處等，提供詳細(xì)的描述和參考資料、教材書籍、文獻(xiàn)與網(wǎng)絡(luò)資源等。

四、確立學(xué)生和教師的角色定位

PBL教學(xué)賦予學(xué)生和教師以新的角色，應(yīng)該有始終體現(xiàn)以學(xué)生為主體的意識(shí)。應(yīng)將學(xué)生設(shè)定為課堂的組織者(organizer)。選一名組長負(fù)責(zé)組織小組成員提出、匯總、討論問題、同時(shí)也可作為中心發(fā)言人(spokesman)，這種特殊的角色功能使學(xué)生得到的不僅是知識(shí)，還有組織能協(xié)調(diào)能力、責(zé)任感和自信心。為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的潛在能力和主動(dòng)參與意識(shí)，鼓勵(lì)每一個(gè)學(xué)生成為發(fā)問者(questioner)，一是通過營造特有與和諧的課堂空間氣氛，使學(xué)生踴躍發(fā)言；二是將課堂發(fā)言情況記入總成績，相對(duì)強(qiáng)制性地敦促每位學(xué)生參與，參加PBL教學(xué)的學(xué)生的理論課考試成績應(yīng)包括考試卷面成績和考查PBL效果成績兩部分。通過學(xué)生間廣泛的交流使教學(xué)內(nèi)容得到理解和闡明是PBL的最大優(yōu)勢(shì)。

教師要逐步從單一角色(single character)向多重角色(multiple roles)轉(zhuǎn)換。努力做到的是：(1)能夠清晰地提出教學(xué)目標(biāo)。完整地講授與PBL授課內(nèi)容相關(guān)的知識(shí)，熟悉生理學(xué)教材的全部內(nèi)容，并對(duì)涉及的其他學(xué)科知識(shí)有所了解；(2)能夠引導(dǎo)學(xué)生提出有效的學(xué)習(xí)議題。教師除了了解教材內(nèi)容，更要熟悉病例內(nèi)容；(3)鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過程；(4)引導(dǎo)學(xué)生搜集和利用信息資源。PBL授課教師作為引導(dǎo)者(guider)，原則上應(yīng)具備博士學(xué)歷，具有基本科研訓(xùn)練和自身獲取信息的能力。多元化背景、高水平的師資隊(duì)伍和優(yōu)良的教學(xué)軟硬件環(huán)境均為改革的關(guān)鍵因素。

五、制定客觀的科學(xué)評(píng)價(jià)體系

參考國內(nèi)外關(guān)于PBL教學(xué)評(píng)價(jià)體系，設(shè)計(jì)客觀的學(xué)生評(píng)價(jià)表和教師評(píng)價(jià)表。內(nèi)容應(yīng)該包括學(xué)習(xí)能力、合作能力、思維能力、課堂效果、師生關(guān)系等方面。通過符合國情和生理學(xué)學(xué)科特點(diǎn)的多元化教學(xué)模式評(píng)價(jià)體系，鼓勵(lì)師生參與的意識(shí)和熱情。

[1]Townsend G.Problem-based learning interventions in a traditional curriculum are an effective learning tool[J].Evidence-Based Dentistry，2011,12(4)：115-116.

[2]殷 玥，馬 恒，馮 娜，等.案例式PBL在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(1)：14-15.

[3]武美娜，劉忠保，祁金順.如何提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生理學(xué)的興趣[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版)，2009，11(5)：531-533.