劉紅英 姜麗娟 莫矜耀

（云南中醫(yī)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

（上接第20期）

莫矜耀教授， 廣西三江侗族自治縣人， 1962年從廣州中醫(yī)藥大學(xué)六年制本科畢業(yè)， 服從國家分配來到云南。 先在云南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作， 1974年調(diào)入云南中醫(yī)學(xué)院任教。 擔(dān)任 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 教學(xué)和管理工作。 曾任云南中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主任、 附屬醫(yī)院內(nèi)科副主任、 研究生班導(dǎo)師。 云南省榮譽名中醫(yī)、 全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、 國家級中醫(yī)專家。 從事醫(yī)療、 教學(xué)工作四十余年， 具有堅實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗， 在中醫(yī)內(nèi)科領(lǐng)域和男性疾病診治方面有較高的學(xué)術(shù)水平。 曾參加全國中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)內(nèi)科》 學(xué)教材的編審工作。 與他人合編《內(nèi)科常見急癥》、 《杏林拾珍錄》、 《中醫(yī)學(xué)多選題題庫》 等五部著作。 發(fā)表論文10多篇。

在學(xué)術(shù)思想上， 他認真遵循中醫(yī)傳統(tǒng)理論， 主張衷中參西， 辨病和辨證相結(jié)合， 從靜止角度和動態(tài)過程診治疾病， 用現(xiàn)代科學(xué)知識和方法來研究中醫(yī)， 整理和發(fā)展中醫(yī)學(xué)。 強調(diào)疾病的發(fā)生是正邪相爭， 臟腑功能失常， 氣血不和， 陰陽失調(diào)的結(jié)果。 認為陰陽失調(diào)是對人體各種疾病的高度病理概括， 是疾病發(fā)生、 發(fā)展的內(nèi)在根據(jù)， 重視內(nèi)因在發(fā)病中的作用。 在辨證思維上， 認為癥狀和體征是內(nèi)在疾病的信號和表現(xiàn)， 在疾病早期或功能失調(diào)時即可出現(xiàn)。 通過四診， 揭露疾病發(fā)展過程中內(nèi)部矛盾的外在表現(xiàn)， 辨證求因， 掌握疾病的內(nèi)在本質(zhì)。在治療方法上， 主張治病求本， 不直接對抗致病因子，而是從人體整個功能狀態(tài)出發(fā)， 重點在于調(diào)動機體的抗病能力， 調(diào)整機體的功能結(jié)構(gòu)狀態(tài)和臟腑間的協(xié)調(diào)與平衡， 整體改善病人體質(zhì)， 直接或間接地消除致病因素，使之在新的基礎(chǔ)上達到新的平衡， 恢復(fù)臟腑正常的功能活動， 使癥狀得以迅速消失， 達到治愈疾病， 恢復(fù)健康的目的。 在處方用藥上， 主張古方新用， 改變傳統(tǒng)方劑， 創(chuàng)制系列協(xié)定處方。 用藥善長精簡味少， 以清淡量少取勝， 在傳統(tǒng)辨證用藥基礎(chǔ)上， 結(jié)合現(xiàn)代藥理辨病用藥。 在總結(jié)經(jīng)驗時， 強調(diào)由約到博， 再由博返約的漸進過程， 處方不過三十， 用藥不過百種。 其傳略已編入《中國少數(shù)民族專家學(xué)者辭典》 《中國名醫(yī)列傳》 《當代名老中醫(yī)圖集》 等。

導(dǎo)師擅長治療男性疾病、 中醫(yī)內(nèi)科脾胃和肝膽疾病， 特別對男性不育癥中精液病有較深入的研究， 經(jīng)數(shù)十年實踐， 不斷總結(jié)， 提出了治療該病證的思路和方法， 形成了較完整的理、 法、 方、 藥。

導(dǎo)師在診治男性不育癥的長期臨床實踐中， 特別是在精液病的治療中， 形成了獨特的學(xué)術(shù)思想， 積累了豐富的臨床經(jīng)驗。 他認為男性生育能力不僅建立在正常精子的數(shù)量基礎(chǔ)上， 同時很大程度取決于精子質(zhì)量的高低。 生育能力與精子的數(shù)目， 活動力成正比；與精子的死亡率、 畸形率成反比。 臨床上常見少精癥、 精液液化不良、 死精癥、 畸形精子過多癥和精子活動力低下等， 并往往兩種或兩種以上異常同時存在， 如少精癥， 常伴精液液化不良， 或精子存活率低， 或活動能力差； 精液液化不良， 常伴死精過多等。 《諸病源候論》 云： “丈夫無子者， 其精清如水， 冷如冰鐵， 皆無子之候” 是指精液異?？芍虏挥?。 由于精液異常所導(dǎo)致的不育癥患者臨床癥狀不典型， 所以導(dǎo)師提出以宏觀和微觀辨證相結(jié)合的觀點，并注重微觀辨證。 認真分析精液常規(guī)指標， 賦予一定中醫(yī)內(nèi)涵。 指出肝脾腎虛， 氣血陰陽不足是發(fā)病的基礎(chǔ)， 并重視濕和瘀的致病作用。 一般精子稀少或精液量少， 視為脾不生血， 肝血不足， 腎精虧虛； 精子活動力差， 多為腎陽不足； 精液中有白細胞、 膿細胞或精子成活率低， 多為濕熱擾動精室； 精液黏稠度高，液化時間延長， 多為腎之陰液不足等。

死精癥是指排出的精液中死亡的精子過多 （超過40%）， 甚至全部死亡。 死精子不具備正常精子的活動能力和受孕能力， 也是男性不育癥的主要原因之一。 國外報道， 死精癥致男性不育的發(fā)生率約為1.3%。 一般認為病因與精液中某些精子存活必需的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏， 精液酸堿度改變， 供氧不足， 支原體、衣原體感染等有關(guān)。 可見睪丸炎， 前列腺炎， 精囊炎， 精索靜脈曲張， 或有內(nèi)分泌失調(diào)， 神經(jīng)衰弱， 男子性功能障礙等病。

1 診治特色

導(dǎo)師提出先天不足， 腎氣衰微； 或房勞過度， 腎陰虧耗； 或后天罹病， 精失涵養(yǎng)； 或素嗜辛辣酒醴厚味， 濕熱內(nèi)生， 熏蒸精室， 腎精灼傷； 或精神抑郁，肝郁化火肝失疏泄， 反侮腎水， 腎精受傷等， 皆可引起死精癥。 患者一般無自覺癥狀， 少部分患者可有頭暈?zāi)垦！?神疲乏力、 腰脊酸楚、 性欲下降等癥狀。 有的患者或可問及高溫、 放射線接觸史， 及粗制棉籽油食用史。 治療仍然是以補腎固脾為基礎(chǔ)， 但需辨別陰和陽。 腎為先天之本， 生精藏精之所， 腎中之精來源于先天之精和水谷精氣， 腎虛生精功能下降， 精子成熟受阻， 內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常易于死亡。 同時脾虛， 氣血化源不足， 精失所養(yǎng)， 也可致精子死亡。 腎虛腎精不足， 既可表現(xiàn)為腎陽虛衰， 也可表現(xiàn)為陰虛火旺， 臨床應(yīng)注意辨別， 分別對待。 具體注意以下幾個方面。1.1 腎陽虛衰 《秘本種子金丹·男子精寒艱嗣》 云“男子精寒， 腎中之精寒也。 精雖射入子宮， 而元陽不足， 則無以化， 是以不孕。” 導(dǎo)師認為腎陽虛弱，命門火衰， 陰寒內(nèi)生， 生精功能較弱， 精失溫煦， 火不生土， 氣血精生化乏源， 腎精失養(yǎng)， 皆可致死精過多。 多數(shù)患者無典型癥狀， 或僅見腰膝發(fā)冷， 身困乏力， 舌淡苔薄白， 脈沉細。 治療宜在補益腎陽， 填充腎精， 化生腎氣， 陰中求陽之際， 兼健脾益氣養(yǎng)血。氣血為腎中陰陽生化之源泉， 氣血旺盛， 腎中陰陽得以化生， 腎氣旺盛， 精子存活率自當上升。 該證型多見于營養(yǎng)欠佳， 生精機制發(fā)育不良， 或精液中VitA、VitE缺乏， 果糖減少， 鋅含量改變。 實驗證明川斷含有豐富的VitE， 當歸有抗VitE缺乏的作用。

1.2 陰虛火旺 腎為水火之臟， 元陰元陽所居之處， 精子的存活， 除腎陽溫煦外， 尚要腎陰的滋養(yǎng)。 導(dǎo)師認為該證型的患者多有性欲亢進， 或手淫過度史， 腎陰虛， 虛火旺動， 熱灼腎精， 而致死精增多。 多數(shù)患者無明顯癥狀或僅見腰膝酸軟， 口干咽燥， 小便黃少，舌紅少苔， 脈細數(shù)。 治宜滋陰降火。 特別提出知母、黃柏能降低性神經(jīng)興奮性， 使性欲減退， 減少性交或手淫次數(shù)， 使死精數(shù)量下降， 同時能消除全身癥狀。

1.3 濕熱內(nèi)蘊 精室為藏精之所， 是在腎的制約下行使正常生理功能。 《類證治裁》 言 “亦可濕熱下注，宗筋弛縱。” 過食肥甘厚味， 濕聚化熱， 濕熱下注厥陰， 擾于精室； 或下陰不潔， 濕熱內(nèi)侵， 熏蒸精室，腎精灼傷， 精液壅滯， 化腐成濁， 均可使死精數(shù)量增多。 濕熱可影響腎的藏精和肝的疏泄， 下注精室， 可灼傷腎陰， 又能困遏腎陽， 使病深不解， 纏綿難愈。導(dǎo)師認為濕熱內(nèi)蘊者臨床甚為多見， 究其原因與生殖道的炎癥有關(guān)， 即精子通過有炎癥的精囊腺和前列腺所致。 癥見尿道口有白色分泌物溢出， 尿赤灼熱， 口干而苦， 舌紅苔黃膩， 脈滑數(shù)。 辨證時應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、 體征、 舌脈變化及實驗室檢查， 審證求因， 辨證論治。 治以清熱利濕， 酌配理氣之品， 以祛除下焦?jié)駸幔?保證肝的疏泄。 此具有殺菌抑菌消炎的作用， 能使前列腺、 精囊腺等處炎癥及精液中白細胞或膿細胞得以清除， 對精子的正常發(fā)育， 活力旺盛都十分有利。 不必拘泥于先賢獨重溫腎助陽， 補腎填精之法，應(yīng)注重清熱利濕法的運用。

1.4 氣滯血瘀 《素問·陰陽應(yīng)象大論》 “腎在志為恐”，“恐傷腎”， “恐則精卻”。 肝脈繞陰器至少腹， 精室為肝脈所系。 導(dǎo)師認為該證型是情志抑郁， 肝經(jīng)氣機不暢， 精竅不宣； 瘀血積聚脈絡(luò)， 血行不暢， 精室失養(yǎng)，生精障礙所致。 生精功能低下或障礙， 精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常， 精子易于死亡。 多見于精索靜脈曲張。 臨床患者可見情緒憂郁， 盼子心切， 脅部少腹及睪丸脹痛， 舌暗，脈弦。 治宜理氣活血。 益母草、 丹皮等活血化瘀藥， 具有改善生殖器官血液循環(huán)作用， 對睪丸缺血缺氧有保護作用， 提高生精功能， 促進精子正常發(fā)育。

2 醫(yī)論醫(yī)話

對于死精癥導(dǎo)師強調(diào)腎為生殖之本， 精室為肝脈所系， 先天不足， 腎氣衰微； 或房勞過度， 腎陰虧耗； 或后天罹病， 精失涵養(yǎng)； 或素嗜辛辣酒醴厚味，濕熱內(nèi)生， 熏蒸精室， 腎精灼傷； 或精神抑郁， 肝郁化火， 肝失疏泄， 反侮腎水， 腎精受傷等， 皆可引起死精癥。 故病證與腎、 肝、 脾有關(guān)， 病機為腎虛脾弱， 濕熱和肝郁。 提出腎虛脾弱為本， 治以補腎顧脾為原則， 但需詳辨陰陽； 在正虛的同時常見肝郁、 濕熱， 故臨床中理氣活血， 清熱利濕也尤為常用。

3 方藥分析

死精癥以腎虛脾弱為本， 治以補腎固脾為原則，但需詳辨陰陽。 常以補腎活精湯為基礎(chǔ)方， 藥用： 仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 續(xù)斷、 菟絲子、 桑椹子、 覆盆子、 女貞子、 枸杞子、 黃芪、 白術(shù)、 當歸。 方中仙茅、淫羊藿、 巴戟天、 續(xù)斷、 菟絲子溫腎助陽； 桑椹子、女貞子、 枸杞子滋補腎陰； 黃芪、 白術(shù)、 當歸健脾益氣養(yǎng)血。 腎陰不足者加用生地黃、 沙參、 麥冬、 杭白芍滋養(yǎng)陰液； 陰虛火旺者加知母、 黃柏、 牡丹皮清熱，以降虛火。 濕熱者先以大青葉、 金銀花、 赤芍、 牡丹皮、 黃柏、 川萆薢、 石菖蒲， 薏苡仁、 茯苓、 川牛膝、車前草、 臺烏藥等藥清利濕熱， 再用補腎活精湯治療。氣滯血瘀者在補腎活精湯基礎(chǔ)上， 加柴胡、 郁金、 益母草、 路路通、 甲珠、 王不留行、 牡丹皮等藥。

4 醫(yī)案舉隅

王某， 男， 35歲， 云南昆明人。 初診： 2008年6月7日。 結(jié)婚4年未孕育。 患者身體狀況尚可， 偶有腰痛。 檢查精液量： 3ml， 正常液化， 可見死精子大量，偶見活動精子。 性欲不強。 女方各項檢查均正常。 舌質(zhì)淡紅、 苔薄白， 脈沉細。

西醫(yī)診斷： 原發(fā)性不育癥、 死精癥。 中醫(yī)辨證：腎氣不足、 無力生精。 治療方法： 補腎生精。 補腎活精湯加減： 仙茅15g， 淫羊藿15g， 巴戟天15g， 續(xù)斷15g， 菟絲子15g， 桑椹子15g， 覆盆子15g， 女貞子15g， 枸杞子15g， 黨參20g， 茯苓15g， 白術(shù)15g， 當歸15g， 丹參15g， 肉桂10g， 韭菜子15g。 10劑， 清水煎服。 2008年6月20日復(fù)診， 自述服藥后性功能方面較前增強， 腰痛減輕。 舌質(zhì)紅， 苔薄白， 脈沉細。 原方繼續(xù)服用四個月， 愛人懷孕。

按： 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌脈象， 該患者證候為腎氣不足、 無力生精。 方中補腎生精藥有仙茅、 淫羊藿、 巴戟天、 續(xù)斷、 菟絲子、 桑椹子、 覆盆子、 女貞子、 枸杞子、 肉桂、 韭菜子； 健脾生精藥有黨參、茯苓、 白術(shù)； 養(yǎng)血活血藥有當歸、 丹參。

（未完待續(xù)）