李 慧

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110032）

糖尿病腎病中醫(yī)辨證施治體會(huì)

李 慧

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110032）

根據(jù)糖尿病腎病發(fā)病的不同階段進(jìn)行中醫(yī)辨證分型論治。將糖尿病腎病分為氣陰兩虛，脾腎陽虛，陽衰瘀阻三型。治療上扶正與祛邪并舉，以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為主。

糖尿病腎??；辨證施治；病因病機(jī)

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。在中國(guó)古代醫(yī)書中并無明確的和糖尿病腎病相對(duì)應(yīng)的疾病名稱，因其臨床表現(xiàn)與古籍中所說的“腎消尿濁”、“水腫吐逆”相似，故而一般認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“尿濁”“虛勞”“水腫”“關(guān)格”等病的范疇［1］?！蹲C治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！敝赋隽讼首C日久可并發(fā)蛋白尿、水腫等癥，與糖尿病腎病的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)是一致的。

1 病因病機(jī)

目前普遍認(rèn)為糖尿病腎病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣陰兩虛，涉及脾、腎、肝等臟虧虛，標(biāo)實(shí)多為痰濕、血瘀、邪毒阻滯。本病以虛為主是其根本，痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物均由虛所致，而痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物又成為促進(jìn)病情進(jìn)展的主要因素。

1.1 本虛 正氣虧虛是糖尿病腎病的根本原因，尤以脾腎為重。早在《靈樞·五變》中就有：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！敝赋鏊伢w稟賦不足，“五臟柔弱”，正氣虧虛是發(fā)生消癉的基礎(chǔ)?！鹅`樞·本臟》指出“脾脆則善病消癉”。脾為后天之本，主飲食精微的運(yùn)化，脾胃受損，脾氣虛弱，運(yùn)化無力；飲食失節(jié)，過食肥甘，肥生內(nèi)熱，甘生中滿，內(nèi)熱傷陰，陰傷耗氣。腎為先天之本，主封藏，腎中精氣虧虛，陰精不能滋潤(rùn)濡養(yǎng)其他臟腑，遂出現(xiàn)口燥作渴，精微下泄。消渴日久，病入下焦，陰損及陽，腎元衰敗，陰陽俱虛。提示消渴日久傷腎，腎虛氣化不行，則可導(dǎo)致諸癥?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，“壯人無積，虛人則有之”，脾腎虛弱在糖尿病腎病過程中始終能夠見到，是糖尿病腎病的基本證型和病機(jī)特征，脾失健運(yùn)是糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素，腎元虧虛是糖尿病腎病轉(zhuǎn)化及發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)和主要矛盾［2］。

1.2 標(biāo)實(shí) 痰濕、血瘀、邪毒等產(chǎn)物是促進(jìn)糖尿病腎病病情進(jìn)展的主要因素。消渴日久，久病入深，《靈樞·始終》云“久病者邪氣入深”，正氣虧虛，氣虛鼓動(dòng)乏力，則易變生郁滯。氣為血之帥，氣虛則無力推動(dòng)血行，氣滯則血行亦不暢，陰液虧涸則血行澀滯而成瘀，久病入絡(luò)，形成血瘀，從而導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，久之結(jié)為癓瘕積聚［3］?！堆C論》指出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癓瘕”?！兜は姆ㄒE》亦指出“積者，有形之邪，或食、或痰、或血積滯成塊”。糖尿病腎病日久，氣血陰陽虛損及臟腑功能失調(diào)，可導(dǎo)致痰濕、瘀血、毒邪的產(chǎn)生，三者產(chǎn)生后往往互相積聚，進(jìn)而加重了疾病的進(jìn)展［4］。

2 辨證分型論治

2.1 氣陰兩虛 癥見神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，腰膝酸痛，失眠多?mèng)，咽干口燥，五心煩熱，或兼見心悸自汗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，方用參芪地黃湯加減。

2.2 脾腎陽虛 癥見精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，面目浮腫，腰膝酸痛，面色萎黃，納差或有便溏，夜尿多，尿有泡沫，口干不欲飲。舌體胖質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白滑或白膩，脈細(xì)弦或沉弦。治宜健脾溫腎利濕，方用濟(jì)生腎氣丸加減。

2.3 陽衰瘀阻 癥見面色晦黯，口唇青紫，心悸胸悶，短氣不足以息，雙下肢凹陷性水腫或伴有惡心嘔吐，四肢厥冷，嗜睡，大便溏泄，尿少或無尿，舌體胖大，舌質(zhì)紫黯，苔白膩或垢膩，脈沉細(xì)無力或細(xì)澀。治宜滋腎助陽，降濁化瘀，方用真武湯加減。

3 加減用藥

糖尿病腎病的治療還應(yīng)注意臨床用藥的加減。如有蛋白尿宜加玉米須、芡實(shí)、益母草、白茅根等；血尿者加地榆、生側(cè)柏葉、生艾葉等；血壓高者加天麻、鉤藤、石決明、菊花等；貧血者可加當(dāng)歸、熟地、黃精等；肢體麻木者可加丹參、紅花等。

4 病案舉例

馬某，男，54歲。2011年5月10日初診。主訴：血糖升高9年，雙下肢輕度水腫3個(gè)月。病史：患者于2002年出現(xiàn)口渴多飲多尿，體重下降，查空腹血糖為14.6mmol／L，口服降糖藥物治療。于2年前出現(xiàn)血肌酐升高，改為胰島素（諾和靈30R）皮下注射。飲食控制欠佳，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律。于3個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，肢體麻木，偶有針刺樣疼痛，神疲乏力，腰膝酸軟，胃納不佳，夜尿頻多，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)，查空腹血糖12.9mmol／L，尿蛋白（＋＋），尿糖（＋＋＋），尿微量白蛋白879mg／L，血肌酐191umol／L，尿素氮12.55mmol／L。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。惶悄虿∧I??；糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴；消渴腎病。證屬脾腎陽虛，瘀結(jié)阻絡(luò)。治宜健脾溫腎，化瘀散結(jié)。予飲食控制，諾和靈30R早晚餐前30min皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)節(jié)胰島素用量。方用濟(jì)生腎氣丸加減：熟地黃20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，山藥15g，澤瀉15g，茯苓10g，黃芪30g，白術(shù)15g，續(xù)斷15g，杜仲15g，丹參10g，紅花10g，莪術(shù)10g，玉米須10g。日1劑分早晚2次服，服14劑。2011年5月25日二診，患者諸癥改善，雙下肢水腫消退，麻木疼痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)。初診方減續(xù)斷、杜仲，莪術(shù)，服14劑。于2011年6月1日復(fù)查空腹血糖6.4mmol／L，尿蛋白（＋），尿糖（-），尿微量白蛋白195mg／L，血肌酐149umol／L，尿素氮9.35mmol／L。二診方繼服1個(gè)月，諸癥消失。

［1］黃琳，張慧，吳敏．中醫(yī)治療糖尿病腎病研究進(jìn)展［J］．江西中醫(yī)藥，2013，2（2）：75-77．

［2］王建萍．126例糖尿病腎病中醫(yī)辨證分析［J］．光明中醫(yī)，2010，25（2）：252-253．

［3］李敬華，楊祝輝．健脾補(bǔ)腎化瘀散結(jié)法治療糖尿病腎病體會(huì)［J］．河北中醫(yī)，2013，3（35）：368-369．

［4］彭建，林家坤，王德．祖治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)［J］．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2011，11（2）：80-81．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.062

1672-2779（2014）-05-0103-02

蘇 玲 本文校對(duì)：王 東

2013-11-11）