劉曉婷王鳳榮

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，沈陽110000；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110000）

膽心綜合征的辨證論治

劉曉婷1王鳳榮2

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，沈陽110000；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110000）

膽心綜合征是由于膽道疾患所引起的冠狀動脈供血不足、心臟活動失調(diào)以及心電圖異常（如ST-T段改變及Q-T間期延長等）的臨床綜合征，根據(jù)其基本病因病機及轉(zhuǎn)歸演變，本病可歸屬于“胸痹”、“心悸”、“心腹痛”、“脅痛”等疾病范疇。本文就膽心綜合征的病因病機、證候分類及辨證治療進行討論，并舉典型驗案一則，以供臨床借鑒。

膽心綜合征；病因病機；證治分型

膽心綜合征是各種膽道疾病引起冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，臨床以胸悶、心前區(qū)疼痛、心律失常為主要表現(xiàn)的一組綜合征。中醫(yī)沒有膽心綜合征這一病名，但根據(jù)其基本病因病機及轉(zhuǎn)歸演變，本病可歸屬于“胸痹”、“心悸”、“心腹痛”、“脅痛”等疾病范疇，主要癥見為胸悶，呼吸欠暢，甚則心痛徹背，噯氣口苦，牽引肩背，脅下痛，脈弦等，筆者將從中醫(yī)角度對此綜合征的病因病機及治療進行論述。

1 病因病機

西醫(yī)認為［1-2］膽心綜合征是由于膽囊及心臟均受迷走神經(jīng)支配，膽囊受T4-9神經(jīng)支配，而心臟受T2-8神經(jīng)支配，二者之間有部分神經(jīng)交叉，當(dāng)膽囊或膽道壓力增高時，引起迷走神經(jīng)興奮，通過內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射系統(tǒng)，使該處迷走神經(jīng)傳入腦干網(wǎng)織系統(tǒng)，再通過迷走神經(jīng)傳出，進而引起冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌供血不足，引起心絞痛甚至心肌梗死等臨床疾病。也有一些學(xué)者認為［3］，當(dāng)膽道發(fā)生感染時，由于肝臟功能受損而產(chǎn)生細胞內(nèi)毒素，作用于心臟導(dǎo)致心臟功能障礙，又或感染時引起機體體液代謝失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，進而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能異常。中醫(yī)認為膽心綜合征的發(fā)生發(fā)展多與經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)、氣機運動、母子相關(guān)等有關(guān)?！夺t(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》曰“凡脾胃膽……各有一系，系于包絡(luò)之旁，以通于心”，體現(xiàn)膽與心通過心包絡(luò)相關(guān)聯(lián)。李東垣認為膽氣春升，五臟六腑之氣血乃得以疏泄?！端貑枴り庩杽e論》：“一陽發(fā)病，少氣善咳善泄，其傳為心掣”。一陽指少陽，心掣指心前區(qū)疼痛，即少陽發(fā)病則心病。

1.1 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián) 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將人體作為一個有機的整體，通過經(jīng)氣的活動，調(diào)節(jié)全身各部的機能，運行氣血、協(xié)調(diào)陰陽，從而使整個機體保，持協(xié)調(diào)和相對平衡，膽與心自然也在該系統(tǒng)中?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈……從缺盆下腋，循胸，過季脅……”。胸中在此作心中之意?！鹅`樞·經(jīng)別》“足少陽之正，繞髀入毛際……循胸里屬膽，散之上肝，貫心以上挾咽”。張介賓認為心脅痛是由于“足少陽之別，貫心循脅里”之故。生理狀態(tài)時，膽心協(xié)調(diào)，機體平衡，病理狀態(tài)時，若膽經(jīng)病變，可通過經(jīng)脈傳導(dǎo)，導(dǎo)致心臟受累，膽心相互影響，發(fā)為本病。

1.2 氣機運動 《諸病源候論·心腹痛候》：“心腹痛者……邪氣發(fā)作，與正氣相擊，上沖于心則心痛，下攻于腹則腹痛上下相攻，故心腹絞痛，氣不得息”。指出氣機不暢可致心腹俱痛。膽汁由肝臟分泌而貯藏于膽，膽汁的生成和排泄受肝主疏泄功能的控制和調(diào)節(jié)，若少陽氣機運行不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，膽氣不利，氣行則血行，氣滯則血滯，血行失暢，脈絡(luò)不利，客于心經(jīng)則導(dǎo)致心脈痹阻，最終發(fā)為膽心俱病。

1.3 母子相關(guān) 膽為六腑之一，以通為用，能助脾胃腐熟水谷，有助于飲食物的消化。膽屬木，內(nèi)寄相火，心屬火，內(nèi)藏君火，二者母子相關(guān)?！跋嗷馃雱t君火亦炎，君火衰則相火亦敗”。相火偏盛，則君火不寧而心脈不利是為母病及子?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之?！敝改憵馓?，相火不足，宗氣不利，心氣失和，而為心悸、怔忡。肝膽與脾胃同處中焦以生氣血，如少陽樞機不利，膽腑疏泄失常，難助脾胃消化，食積濕熱郁遏脾胃，以致氣機不暢疏泄失常，累及津液失于布散，聚濕生痰，氣血乏源，可引致心脈痹阻。

2 證治類裁

2.1 肝膽氣郁 心脈痹阻 心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或伴發(fā)惡心，噯氣呃逆，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。此乃肝失疏泄，氣機阻滯，心脈不和之證。治宜疏肝利膽，理氣通脈。方選柴胡疏肝散加減，方中柴胡、枳殼疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍活血通脈。

2.2 肝膽郁滯 痰濁閉阻 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，情緒憂郁，失眠多夢，多有形體素痰濕壅滯，血脂膽固醇異常，伴有膽囊區(qū)及心前區(qū)悶脹不適，疼痛時作，神疲懶言，納少，舌淡苔膩，脈虛弦。治宜益氣利膽，化痰通痹。方選大柴胡湯合瓜蔞薤白桂枝湯之類加減，方中柴胡善于宣透疏解少陽之郁，大黃、枳實清瀉熱結(jié)，開暢氣結(jié)，白芍疏肝斂陰，瓜蔞、薤白化痰行氣，通陽止痛；清半夏、膽南星清化痰熱；黨參、茯苓、甘草健脾益氣。

3 驗案舉隅

王某，男，73歲，退休。2012年08月21日初診?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎叮?小時前因進食大量油膩食物，右上腹痛再發(fā)，加重伴心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油后心前區(qū)疼痛未見明顯緩解，就診于急診。癥見胸悶痛，痛徹左肩背，放射至左上臂內(nèi)側(cè)等部位，心悸氣短，不得平臥，壓迫右肋緣痛即加劇，噯氣不食，躁動不安，脈結(jié)代，舌苔白膩。心電圖示：偶發(fā)室早，ST-T改變。彩超示：急性膽囊炎改變，膽結(jié)石。既往膽囊炎病史30年，右上腹疼痛時作時止。診為“膽心綜合征”。西醫(yī)治予抗感染、利膽、解痙止痛、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，擴冠，營養(yǎng)心肌等對癥治療，上述癥狀緩解不明顯。中醫(yī)辨病辨證論治，屬肝膽郁滯，痰濕閉阻心脈。處方如下：柴胡20g，白芍20g，郁金15g，香附10g，百合15g，瓜蔞20g，薤白20g，清半夏15g，膽南星15g，元胡20g，黨參20g，茯苓20g，甘草10g。共7劑，日一劑水煎服分早晚兩次溫服。囑務(wù)必情緒穩(wěn)定，以使膽心和諧。7劑后，心悸胸悶痛癥狀好轉(zhuǎn)，脅痛明顯減輕，可平臥于床，脈結(jié)代，舌苔白，效不更方，繼續(xù)服用原方7劑以鞏固療效。

4 體會

膽系疾病與心系疾病伴隨發(fā)生有一定的因果關(guān)系，并且相互影響形成惡性循環(huán)。膽為中清之腑，以通降為順，若肝膽失疏，氣機郁滯，氣血運行不暢，痹阻心脈，心脈不通而發(fā)為胸痹心痛；又或膽汁疏泄不暢，影響脾胃功能，痰濕內(nèi)生，氣機不利，胸陽失展，發(fā)為胸痹。膽心綜合征以膽為本，以心為標，膽病的發(fā)生是前因，進而引發(fā)出的“膽心綜合征”是后果。明確了這種因果關(guān)系，采用中醫(yī)辨證論治，從膽論治，治療以止痛為首務(wù)，以通利為大法，旨在疏泄肝膽厥逆之氣，清利少陽凝聚之痰，活化心膽?zhàn)鰷?，宣通少陰痹阻之脈，抓住重點著眼于膽病及心的主要矛盾，方可病愈。膽心綜合征常易誤診為心病，當(dāng)使用治心藥物療效不佳時，應(yīng)考慮到膽系疾病引起的心病，臨證唯有知其同，明其異，方能取效。

［1］Bimbaun D，Braun H．Cholelithiasis and coronary artery disease［J］．Am J Med，Sc，1962，243（1）：45．

［2］秦玲，王立波，谷蘭．膽心綜合征發(fā)生機制的研究進展［J］．臨床肝膽病雜志，2002，18（4）：197-198．

［3］吳小平．膽心綜合征［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：574-575．

TCM Differential Treatment for Gallbladder Heart Syndrome

Liu Xiaotiing1Wang Fengrong2
（1 First clinical department，Liaoning University of traditional Chinese medicine，Shenyang，110000，China；2 First affiliated Hospital Liaoning University of traditional Chinese medicine，Shenyang 110000，China）

Gallbladder heart syndrome is due to coronary insufficiency which is caused by biliary disorders，heart disorders and abnormal ECGactivity（such as ST-T segment changes and QT prolongation，etc．）According to its basic pathogenesis and prognosis evolution of the disease，it can be attributed to the“chest pain”，“palpitations”，“heart pain”，“hypochondriac”and other disease areas．In this paper，gallbladder heart syndrome pathogenesis，classification and Differential Treatment syndromes are discussed，citing a typical case for clinical reference．

Allbladder heart syndrome；Pathogen and Pathogenesis；Treatment type

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.004

1672-2779（2014）-05-0008-02

張文娟 本文校對：陳 怡

2013-11-15）