李宗強(qiáng) 張長(zhǎng)坡

（1山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院腫瘤科，濟(jì)寧 272037；2山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院藥劑科，濟(jì)寧 272037）

中醫(yī)學(xué)脾胃學(xué)說(shuō)起源較早，歷代醫(yī)家均有所發(fā)展，在中醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐中占有重要地位。有關(guān)脾胃學(xué)說(shuō)的論述，最早可追溯到 《內(nèi)經(jīng)》、 《難經(jīng)》，對(duì)脾胃的位置、性質(zhì)、功能及與其他臟腑之間的聯(lián)系多有論述，為后世脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。此后，歷代醫(yī)家均有論述，如張仲景[1]提出， “四季脾旺不受邪”，脾胃不虛而五臟皆旺，免生疾病。唐孫思邈[2]認(rèn)為“五臟不足，調(diào)于胃”，認(rèn)為脾胃是治療五臟不足的根本。至宋之前，各家對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展一直以《內(nèi)經(jīng)》為根本，多以單一臟腑的寒熱虛實(shí)為主線(xiàn)。金元以后脾胃學(xué)說(shuō)得以迅速發(fā)展，李杲[3]在其師張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)影響下，專(zhuān)門(mén)系統(tǒng)闡述了脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強(qiáng)調(diào)了脾胃生發(fā)的重要性，并提出了 “甘溫除熱”之法，其代表作 《脾胃論》更是成為脾胃學(xué)說(shuō)的經(jīng)典之作。明清時(shí)期，溫補(bǔ)學(xué)派進(jìn)一步發(fā)展了脾胃學(xué)說(shuō)。薛己強(qiáng)調(diào) “補(bǔ)火生土”，即腎命門(mén)對(duì)脾胃的溫煦作用；李中梓創(chuàng)立先天后天根本論，主張脾腎兼補(bǔ)。此時(shí)，脾胃學(xué)說(shuō)已由由單一模式發(fā)展到了多元模式，注重各臟腑之間的聯(lián)系，日臻完善。近年來(lái)，中西醫(yī)學(xué)的結(jié)合研究，又將會(huì)使脾胃學(xué)說(shuō)得到新的發(fā)展。近代醫(yī)家江育仁教授[4]提出 “脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)則對(duì)運(yùn)脾法進(jìn)一步充實(shí)。

1 脾病病機(jī)

1.1 脾胃為生命之根 胃主受納，脾主運(yùn)化，一臟一腑共為后天之本，生化氣血之源，以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、筋膜皮毛。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。又說(shuō)“脾為之使，胃為之市”，并指出 “脾合意”又與精神活動(dòng)有關(guān)。李東垣認(rèn)為： “內(nèi)傷脾胃，百病由生。”

1.1 .1 李東垣“脾胃中心說(shuō)” 《脾胃論》共38篇，第1篇 《脾胃虛實(shí)傳變論》與第七篇 《仲景引內(nèi)經(jīng)所說(shuō)脾胃》援引內(nèi)經(jīng)觀點(diǎn)和張仲景的論述，用五行學(xué)說(shuō)解釋病因病機(jī)： “百病皆由脾胃衰而生”。五臟六腑受氣于胃，人以胃氣為本， “臟”由 “腑”化養(yǎng)，才能藏精氣，元?dú)鉃樯?，全?lài)胃氣滋養(yǎng)，胃受谷氣，為胃氣之補(bǔ)充， “胃氣之本弱，元?dú)獠荒艹涠T病所由生”。下二篇為 《脾胃論》之總綱。

1.1 .2 《脾胃論》胃氣為本思想 貫穿全書(shū)，第2篇《脾胃勝衰論》、第3篇 《肺之脾胃虛論》、第19篇 《三焦元?dú)馑ネ摗?、?0篇 《大腸小腸五臟皆屬胃胃虛則俱病論》、第21篇 《脾胃虛則九竅不通論》、第22篇《胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》、第23篇 《胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論》，以同經(jīng)臟腑學(xué)說(shuō)，在生理、病理上以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)闡述脾胃與臟腑經(jīng)絡(luò)相通，脾胃的重要作用。

1.1 .3 升降浮沉為脾胃的主要功能，脾胃為一身氣機(jī)運(yùn)行的樞紐 從天地陰陽(yáng)之變化，人與自然密切相關(guān)，適乎自然，調(diào)節(jié)脾胃之氣。 《脾胃論》中有較大的篇幅詳細(xì)闡述了這個(gè)觀點(diǎn)。如 “脾氣一虛，清陽(yáng)不升，肺氣先絕，清肅不司，濕熱不能盡退。”局能夠說(shuō)明“脾胃為人體氣機(jī)運(yùn)行的樞紐。”

1.2 脾胃病機(jī)的三對(duì)矛盾

1.2 .1 受納與運(yùn)化 胃主受納，脾受胃陽(yáng)鼓動(dòng)而運(yùn)化，如若但納不化，或只化不納即是病態(tài)。納與化的功能失調(diào)程度是觀察脾胃病輕重的關(guān)鍵，調(diào)節(jié)納與化為治療脾胃病的根本措施。

1.2 .2 濕與燥 脾為濕土，胃為燥土，都居中焦，李東垣認(rèn)為： “太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”，又 “脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，脾多濕病，胃多燥病，燥與濕為脾胃病發(fā)生的主要因素。用溫燥之藥助陽(yáng)氣以扶脾，以柔潤(rùn)之藥和胃氣，是脾胃治療常用方法。

1.2 .3 升脾氣 降胃氣 脾氣升則精津布輸，胃氣降則濁氣得泄。李東垣認(rèn)為 “脾升則健，胃降則和”。升降失常常見(jiàn)為：①清氣下陷，即脾虛氣陷，如胃下垂、脫肛、久瀉、癃閉、子宮脫垂、帶下經(jīng)漏、小兒囟陷等病；②濁氣上逆，胃氣上逆上干清道，眩暈、嘔吐、食滯，中土虛而濁陰得逞，清濁相干，濕濁痰飲，不能運(yùn)化而中滿(mǎn)痞塞腹脹；③清濁相干，清氣不得升，濁氣不得降而嘔吐、泄瀉；④土虛木乘，肝木克土，怒則氣逆，嘔吐腹痛飧泄；⑤阻礙心腎交通，脾位中央交通上下，虛則精血不足，心腎不交，驚悸、不得臥、夢(mèng)遺等癥；⑥痰飲中阻，胃不和則臥不安，嘔吐脘脹，不眠。

1.3 脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐 以天地四時(shí)之氣而言，春夏主升浮，萬(wàn)物由初萌而趨蔚茂，秋冬主沉降，萬(wàn)物由收斂而至潛藏。氣機(jī)之升降有了春夏之氣的正常升浮才有秋冬之氣的正常沉降。長(zhǎng)夏屬土，土旺于四時(shí)，四時(shí)之中皆有土氣，所以土在升降沉浮和萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏過(guò)程中居于十分重要的地位。

人體氣機(jī)之升降出入，脾胃亦起著至關(guān)重要的作用。脾主升舉，脾氣升騰運(yùn)動(dòng)，上輸水谷精微于心肺。胃主通降，以下傳水谷及糟粕。脾的升清與胃的降濁是相對(duì)而言的，二者相互為用，相反相成，正如葉桂在 《臨證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)》中云 “脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃之氣升降協(xié)調(diào)平衡，共同維持著臟器位置的恒定不移?？傊?，脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持 “清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。

1.4 內(nèi)傷脾胃，百病由生 脾胃為滋養(yǎng)元?dú)獾谋驹?，故脾胃損傷必然導(dǎo)致元?dú)獠蛔愣a(chǎn)生各種病變。東垣說(shuō) “脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也” (《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)。這是脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)的的基本觀點(diǎn)。

脾胃內(nèi)傷可使人體升降浮沉的氣化活動(dòng)發(fā)生異常。李杲謂 “或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉” （《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》）。由于升降的失常，便影響了正常的沉降，以致 “清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂” （《脾胃論·清暑益氣湯》），故脾胃氣虛，升降失常，便會(huì)產(chǎn)生種種疾病。

脾胃內(nèi)傷必然破壞臟腑之間的協(xié)調(diào)，同時(shí)脾胃虛弱則經(jīng)絡(luò)、四肢、九竅均失所養(yǎng)，總之內(nèi)傷元?dú)獠蛔愕陌l(fā)病情況頗為復(fù)雜，而脾胃虛弱，陽(yáng)氣不升是其根本。

2 運(yùn)脾法臨床運(yùn)用

自江育仁教授系統(tǒng)論述了運(yùn)脾法后，運(yùn)脾法在中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病治療中均有廣泛的應(yīng)用。

2.1 益氣運(yùn)脾法 脾虛患者多兼有濕邪，采用補(bǔ)運(yùn)兼施的益氣助運(yùn)法，使補(bǔ)而不滯，生化有源，一般以四君子湯為基礎(chǔ)，與以上運(yùn)脾化濕、運(yùn)脾和胃、理氣助運(yùn)、溫運(yùn)脾陽(yáng)法合用。方如異功散、資生健脾丸；若脾虛衛(wèi)表不固，可加用五爪龍、猴頭菇等補(bǔ)肺固表之品。

2.2 化濕運(yùn)脾法 脾性喜燥而惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，導(dǎo)致脾陽(yáng)失展，運(yùn)化無(wú)權(quán)，產(chǎn)生本證。濕為陰邪，非溫燥之品不化，濕濁化，脾運(yùn)復(fù)，則脾健矣。

蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，宣陽(yáng)化濁，是為運(yùn)脾主藥，其他如佩蘭、藿香、扁豆、白豆蔻、厚樸等皆為常用之品。若濕蘊(yùn)化熱者，又可適當(dāng)配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黃芩等清化之品；若濕濁化毒，可加用黃連、白花蛇舌草等清熱化濕解毒之品。

2.3 理氣運(yùn)脾法 脾性喜舒而惡郁，中焦氣機(jī)不利，則水谷不化，清濁不分，脾氣失展，氣滯不行，當(dāng)理氣導(dǎo)滯，開(kāi)郁助運(yùn)，常取香味運(yùn)行之品，如陳皮、木香、枳殼、檳榔、丁香等。

2.4 消積運(yùn)脾法 脾性喜運(yùn)而惡滯，乳食壅滯不化，則脾氣困遏，濁氣不降，清氣不升。予以運(yùn)脾和胃、消食化積，常用蒼術(shù)、山楂、雞內(nèi)金、神曲、谷麥芽等。

2.5 溫陽(yáng)運(yùn)脾法 脾性喜溫而惡寒，火不暖土，陽(yáng)氣不振，失于蒸騰鼓動(dòng)，則水谷難以熟腐轉(zhuǎn)運(yùn)。陽(yáng)氣不振，陰寒內(nèi)盛，治當(dāng)溫運(yùn)脾陽(yáng)，以驅(qū)陰寒之氣。常用炮干姜、肉豆蔻、益智仁、砂仁、草豆蔻、附子等。

2.6 養(yǎng)陰運(yùn)脾法 脾陰不足治當(dāng)滋養(yǎng)脾陰，但宜清補(bǔ)而不宜膩補(bǔ)，清潤(rùn)補(bǔ)養(yǎng)之中又宜佐以助運(yùn)之品，以行藥力，處方可選 《慎柔五書(shū)》中的慎柔養(yǎng)真湯，藥用如沙參、麥門(mén)冬、石斛、太子參、懷山藥、白芍藥、烏梅等。

3 化濕運(yùn)脾法治療慢性消化系統(tǒng)疾病

3.1 理論依據(jù) 脾喜燥惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，脾陽(yáng)失展，運(yùn)化無(wú)權(quán)。濕為陰邪，非溫燥之品不化，濕濁化，脾運(yùn)復(fù)，則脾健矣。

3.2 臨床實(shí)踐 蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾， 宣陽(yáng)化濁，是為運(yùn)脾主藥；厚樸燥濕除滿(mǎn)、下氣消積、消痰平喘，主要治療濕滯傷中，胸腹脹滿(mǎn)，食少便溏，食積氣滯，胸腹脹痛，大便秘結(jié)。蒼術(shù)、厚樸配伍，具有行氣化濕運(yùn)脾的作用，是臨床常用藥對(duì)。其他如佩蘭、藿香、扁豆、白豆蔻、厚樸等皆為常用之品。若濕蘊(yùn)化熱者又可適當(dāng)配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黃芩等清化之品；若濕濁化毒，可加用黃連、白花蛇舌草等清熱化濕解毒之品。

總之，運(yùn)脾說(shuō)的發(fā)展豐富了中醫(yī)脾胃理論，目前在中醫(yī)各科均有廣泛的應(yīng)用。化濕運(yùn)脾法，治療慢性消化系統(tǒng)疾病，療效已經(jīng)被臨床所證實(shí)，值得推廣。

[1]漢·張仲景著，劉藹韻注譯.金匱要略譯注[M].上海：上海古籍出版社，2010：1.

[2]唐·孫思邈.千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：126.

[3]金·李東恒著，張年順校注.脾胃論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：45.

[4]江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)-運(yùn)脾法在兒科臨床的實(shí)踐意義[J].中醫(yī)雜志，1983(1)：4.