彭應(yīng)濤 戴 玲

（湖北省應(yīng)城市中醫(yī)院知名中醫(yī)工作室，應(yīng)城432400）

辨證選方 效如鼓桴
——從1例喘證驗(yàn)案說起

彭應(yīng)濤 戴 玲

（湖北省應(yīng)城市中醫(yī)院知名中醫(yī)工作室，應(yīng)城432400）

喘證；小青龍湯；石膏湯；醫(yī)案

一月前病房收治1例發(fā)熱咳喘的病人，經(jīng)多項(xiàng)理化檢查，除白細(xì)胞偏高外，余無異常。診為急性支氣管炎、呼吸道感染待查。經(jīng)院外西藥抗炎、止咳平喘3日，病情無明顯改善，入院后改用頭孢曲松靜注1周，兼服中藥湯劑（止嗽散加川貝）3劑，仍不見好轉(zhuǎn)。于2013年5月27日，請退休名老中醫(yī)彭景星會(huì)診，將患者病情陳述如下。

患者女性，年46歲，身形偏胖，面色浮白，月經(jīng)尚能應(yīng)期，量偏少，多帶。體溫較入院時(shí)下降，僅下午37.8℃，微惡風(fēng)寒，仍咳而兼喘，不能平臥，吐多量清稀泡沫白痰，口微渴，飲熱不多，胃脘不適，或兼干嘔，能食少許面條或稀飯，二便尚可，脈浮而數(shù)，舌淡紅，苔薄白水滑。先生曰此證屬“痰飲”，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。遂遵《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》治“肺脹”例，用小青龍加石膏湯加減。處方：桂枝尖6g，生杭芍9g，炒干姜3g，甘草4.5g，法半夏9g，五味子（打）4.5g，細(xì)辛3g，生石膏（研極細(xì)）30g，茯苓15g，杏仁10g，厚樸4.5g，陳皮6g。水煎分2次溫服，每日1劑。服藥后，當(dāng)晚惡風(fēng)寒、咳喘完全平息，已能平臥。連服3劑，諸癥消失，續(xù)予加味桂枝代粥湯（亦張錫純方，即桂枝湯加黃芪、防風(fēng)、知母）加減以善后。

收到如此神奇的效果，作為從中醫(yī)藥學(xué)校畢業(yè)，踏上工作崗位多年的我，被經(jīng)方的魅力深深折服。事后我們拿著病歷，帶著疑問，再次敲開了彭老的家門。先生問我能背誦《傷寒論》中小青龍湯的條文嗎？不能，但記得方中有麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛大隊(duì)溫?zé)崴?。為什么不用之呢？教授講《金匱要略》時(shí)謂“細(xì)辛、干姜為熱藥”，聯(lián)系小青龍湯中桂枝、麻黃、細(xì)辛、干姜同用，謂一味“桂枝下咽，陽盛則殆”，該方集4味溫藥于一方，在運(yùn)用時(shí)宜特別慎重，不可浪投之叮囑。且時(shí)為“未至而至”之初夏，今歲氣溫偏熱，未敢貿(mào)然使用。

先生說，患者所罹病證，據(jù)前所述，即程鐘齡所謂“寒水上射于肺”之痰飲，與《傷寒論》“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“咳逆倚息，短氣不得臥”之文極為吻合。病證與小青龍湯方證對(duì)應(yīng)，故可大膽選用。所謂“桂枝下咽”之殆，乃“不當(dāng)溫而溫”之誤治。有是病，用是藥，又何言懼？

歷代醫(yī)者多用“水氣”二字解釋小青龍湯。徐靈胎謂其為“專治水氣”之神劑。冉雪峰亦強(qiáng)調(diào)于“水氣二字須著眼”，在《歷代名醫(yī)良方注釋》論之極精，其大意謂方中麻桂并用，多以姜辛以宣之，五味以斂之，半芍以和之，一闔一辟，俾無形之表邪從肌而出；有形之里邪從水道而出，邪氣水氣一并廓清。而方中諸藥溫氣較濃，正合“諸有水者當(dāng)以溫藥化之”之義，具“通里氣以和表氣，和表氣以通里氣”之功。其言簡明可取。

止嗽散系程鐘齡“苦心揣摩而得”之方，自創(chuàng)制以來，因其療效可靠，廣獲贊許。程氏謂該方“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門逐賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧”。上海已故著名中醫(yī)學(xué)家姜春華教授對(duì)該方評(píng)價(jià)極高，指出百部為該方“截咳主藥，因百部可治百種咳嗽”（見《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·姜春華》116頁）。但王孟英謂：“與證不宜，與體不合，即為毒藥”（見《王孟英醫(yī)學(xué)全書》367頁）。惜止嗽散秉性“溫潤”，無發(fā)散化飲之功，與證不宜。川貝系治燥痰之藥，價(jià)格高昂，費(fèi)而不惠，乃焚琴煮鶴之舉，故服之無效。

先生接著講起了近代中醫(yī)學(xué)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，引用徐靈胎運(yùn)用小青龍湯治驗(yàn)的軼事。松江王婦素有血證，又因感冒變成痰喘，不能著枕，日夜俯幾而坐，竟不能支持矣。由某名醫(yī)調(diào)理不效，延徐靈胎。徐曰，此小青龍湯證也。某醫(yī)言我固知之，體弱而有血證，麻桂可用歟？徐曰急則治標(biāo)，若更喘數(shù)日殆矣。某曰，此乃行險(xiǎn)之事，吾不能任其咎，君獨(dú)任之可也，徐曰但求先生不阻耳。遂與服小青龍湯，飲畢而氣平，終夕得安。張氏謂：“《金匱要略》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方”，遂將此案收入《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中。張氏特別欣賞陳修園對(duì)小青龍湯組方的解釋，謂“干姜以司肺之辟，五味以司肺之闔，細(xì)辛以發(fā)動(dòng)其闔辟之機(jī)。小青龍湯中當(dāng)以此三味為主，故他藥皆可加減，此三味則缺一不可”。又論細(xì)辛發(fā)動(dòng)闔辟之理，謂“其味辛，而細(xì)嚼之有酸收之意，《本經(jīng)》謂主咳逆上氣，是此一藥，不但味辛能辟，而又能闔也，其所以發(fā)動(dòng)闔辟之機(jī)者，誠在于斯”。張氏還證以自己“治外感痰喘屢次皆效，然必加生石膏7錢至1兩。若畏石膏不敢多用，即無效”之體會(huì)。

先生還說，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界有一種通病，認(rèn)為“炎即為火”，多為“炎”字所惑。先生當(dāng)即從書架上抽出一本《上海中醫(yī)藥雜志》，其中有先生自撰“西醫(yī)炎癥≠火＋火”一文，指出中醫(yī)在某些方面，不能完全套用新說，應(yīng)著眼中醫(yī)辨證論治之特色。

先生最后說，中醫(yī)學(xué)說博大精深，誠乃學(xué)海無邊，此后須認(rèn)真仔細(xì)研讀經(jīng)典著作。已故岳美中教授謂“醫(yī)有五等”，我輩絕不能停留在一、二等之“開方醫(yī)生”、“用藥醫(yī)生”。說到讀書，先生特別指出須記住博、約、精三字。不博，不足以廣見聞，知識(shí)面狹窄，孤陋寡聞。不約則所學(xué)知識(shí)全是一盤散砂，須抓住重點(diǎn)，勤寫學(xué)習(xí)心得。不精俗稱“唱荒年歌”，對(duì)所學(xué)內(nèi)容順口讀過，不假思索。應(yīng)尋根刨底，弄清其所以然。

古云：“同君一席話，勝讀十年書”。通過彭景星老中醫(yī)這一則喘證驗(yàn)案，我明白了一個(gè)道理，無論是辨病選方，還是辨病用藥，都是守株待兔，只能偶爾有效，只有辨證處方才可能達(dá)到十中八、九的境界。今日聆聽先生教誨，為前所未聞?wù)?，令人茅塞頓開，給吾輩“讀經(jīng)典，做臨床”指明方向，從而更加堅(jiān)定當(dāng)一名中醫(yī)臨床家的信心和決心。

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：1672-2779（2014）-06-0113-02

張文娟 本文校對(duì)：彭慕斌

2013-12-26）