武衛(wèi)東

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，長(zhǎng)春130600）

陽(yáng)痿辨證施治淺談※

武衛(wèi)東

（吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，長(zhǎng)春130600）

通過(guò)多年對(duì)陽(yáng)痿的臨床治療，根據(jù)導(dǎo)致陽(yáng)痿的各臟腑之間及經(jīng)絡(luò)之間的相互關(guān)系，總結(jié)出陽(yáng)痿治療的整體方法，指出治陽(yáng)痿不但要調(diào)臟腑，而且要調(diào)經(jīng)脈，通經(jīng)絡(luò)，遣方用藥要準(zhǔn)，并列舉出了典型病例，對(duì)陽(yáng)痿的臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

陽(yáng)痿；腎；肝；脾；心；中醫(yī)藥療法

陽(yáng)痿之病為中國(guó)男性常見(jiàn)疾病，其主要影響人的心理、生理，而且呈漸進(jìn)發(fā)展，造成其它疾病，不但影響健康，還會(huì)造成家庭的不和諧。對(duì)該病的中醫(yī)治療方法很多，如中藥療法、針灸療法、坐浴、氣功等，而內(nèi)科治療是很有效的方法，可通過(guò)調(diào)整人體的陰陽(yáng)、氣血、氣機(jī)、情志，達(dá)到好轉(zhuǎn)、治愈的目的。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，本人認(rèn)為陽(yáng)痿的病位，主要在臟腑，即腎、肝、脾、心，其次在經(jīng)絡(luò)，即肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)，再次在瘀血、痰飲、濕熱、寒濕等外邪，但外邪必須通過(guò)臟腑、經(jīng)絡(luò)起致病作用?，F(xiàn)就陽(yáng)痿從臟腑、經(jīng)絡(luò)方面的治療認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。

1 補(bǔ)腎為治“痿”之本

腎為先天之本，主藏精，主水液，主納氣，主發(fā)育與生殖，其華在發(fā)，開(kāi)竅于耳?！澳I者作強(qiáng)之官，技巧出焉”。“腎”功能的一部分體現(xiàn)在性功能上，也就是說(shuō)性功能好壞代表著“腎”功能的強(qiáng)弱，因此當(dāng)腎的陰、陽(yáng)、精、氣強(qiáng)盛，則人的性功能就會(huì)好，即使有疾病（如陽(yáng)痿、早泄等），也恢復(fù)得快。故滋腎陰、壯腎陽(yáng)、固腎精、補(bǔ)腎氣，便為治療男性性功能方面疾病的基本治療之法。在臨床上應(yīng)辨明究竟是精虧、氣虛，還是陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛，辨明后，根據(jù)患者證候確立治療原則，選擇恰當(dāng)?shù)奶幏?，篩選對(duì)證的藥物，才能達(dá)到治療效果。因此，治療陽(yáng)痿亦應(yīng)遵此法，基本治法無(wú)外乎填精，益氣，滋陰，補(bǔ)陽(yáng)?；騼煞ㄒ陨霞骖?。

代表方劑：六味地黃湯、左歸湯、金匱腎氣丸、右歸湯、知柏地黃湯、薯蕷丸等。

選用藥物：黃芪、白參、山藥、枸杞子、山萸肉、熟地黃、生地黃、菟絲子、覆盆子、桑椹子、杜仲、黃精、褚實(shí)子、巴戟天、淫羊霍、仙茅、鎖陽(yáng)、陽(yáng)起石、蛇床子、雄蠶蛾、補(bǔ)骨脂等。

醫(yī)案1：靳某某，男，39歲，本區(qū)南4條居民，2009年12月8日就診。

自述陽(yáng)痿半年。性生活1月一次，行房未射精即痿軟，伴腰酸，膝軟，乏力，排尿無(wú)力，手足冷涼，畏寒，外陰冷潮，精力很差，舌質(zhì)淡白，舌苔白，脈沉緩無(wú)力。診斷：陽(yáng)痿（腎陰陽(yáng)不足）。治法：滋腎壯陽(yáng)。方藥：人參10g，太子參15g，黃芪50g，山藥30g，續(xù)斷20g，杜仲25g，桑寄生30g，五味子10g，山萸肉10g，菟絲子30g，淫羊藿50g，鎖陽(yáng)50g，覆盆子30g，烏藥25g，萆薢15g，三七5g，牡蠣50g，陽(yáng)起石50g（牡蠣、陽(yáng)起石后下）。7劑水煎服。

10日后，于21日患者二診，自述諸癥好轉(zhuǎn)，行房一次，10余分鐘，并成功射精。但自覺(jué)不夠堅(jiān)挺，腰酸乏力，手足已溫，排尿仍無(wú)力，舌質(zhì)淡紅舌苔白，脈沉緩。

上方去太子參、川斷、菟絲子、萆薢、杜仲、桑寄生，加蜈蚣2條，蜂房10g，熟地黃30g，柴胡10g，沉香5g，蠶蛾10g。水煎服半月。

患者再未來(lái)診，后其妻前來(lái)看胃病，得知已痊愈。醫(yī)案2：徐某某，男，55歲，本區(qū)奢嶺鎮(zhèn)居民，于2009年12月15日就診。

陽(yáng)痿不舉3月余，近3月來(lái)夫妻未同房，也曾嘗試但無(wú)果而終，時(shí)有晨勃，自感腰酸膝軟乏力，手熱、足冷，失眠多夢(mèng)，夜間汗出，眼干頭暈，陰囊潮濕，排尿無(wú)力，舌紅苔少，脈弦細(xì)無(wú)力。查：尿常規(guī)正常，肝功、兩對(duì)半正常。診斷：陽(yáng)痿（腎氣陽(yáng)虛，虛陽(yáng)上越）。治則：益氣溫陽(yáng)，育陰潛陽(yáng)。方劑：右歸湯加味。藥物：熟地黃30g，山萸肉10g，山藥30g，枸杞子25g，黃芪50g，菟絲子25g，蜂房10g，蜈蚣3條，白參10g，淫羊藿30g，仙茅30g，鎖陽(yáng)50g，柴胡10g，川楝子10g，沉香5g，烏藥20g，陽(yáng)起石100g，牡蠣50g，三七5g。（牡蠣、陽(yáng)起石先煎，蜈蚣為末沖服）上方5劑，水煎服。

1周后二診，自感晨勃頻繁，對(duì)性生活已有興趣，但未同房，排尿已經(jīng)有力，足已溫，眼干頭暈基本消失，舌紅苔白，脈滑略大，上方加蠶蛾10g繼服半月。

2010年1月2日三診，性生活基本恢復(fù)正常，其兼癥也盡愈，上方再服4劑，以鞏固療效。并囑其經(jīng)常口服金匱腎氣丸以調(diào)理善后。

2 疏肝調(diào)氣 為治痿打通經(jīng)脈

肝經(jīng)經(jīng)脈“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，夾胃，屬肝絡(luò)膽”。十二經(jīng)惟有肝經(jīng)“過(guò)陰器，抵小腹”，而小腹又為精室之所在，因此，男性性功能與肝經(jīng)的經(jīng)脈通暢有著不可分割的關(guān)系；肝屬木主筋，而前陰為宗筋之會(huì)；還有肝經(jīng)、腎經(jīng)同交會(huì)在“三陰交”穴，其經(jīng)氣相通，故在治療陽(yáng)痿等男性疾病時(shí)，應(yīng)在治腎的基礎(chǔ)上調(diào)肝，調(diào)肝以疏肝調(diào)暢氣機(jī)為主，肝氣調(diào)則氣機(jī)暢、經(jīng)脈通，精、氣、血才能達(dá)病處，陽(yáng)痿得愈。

代表方劑：小柴胡湯、四逆散、逍遙丸、疏肝丸、龍膽瀉肝丸、越鞠丸等。

選擇藥物：柴胡、香附、木香、香櫞、川楝子、烏藥、丁香、橘核、厚樸、枳殼、荔枝核、沉香等。其中以沉香、烏藥、橘核為好。

典型病例：朱某某，男，55歲，本區(qū)居民，于3月11日就診。

陽(yáng)痿1年余。1年前無(wú)誘因常伴乏力，尿頻，脅脹，腹脹，小腹冷涼，腰冷痛，下肢時(shí)抽筋，并自覺(jué)陰莖短縮。平素該人情志內(nèi)郁、多慮。查：舌淡隱青，苔白潤(rùn)，脈沉弦無(wú)力。

診斷：陽(yáng)痿（腎陽(yáng)不足肝氣不舒）

治法：益氣溫陽(yáng)疏通氣機(jī)

方藥：黃芪50g，山藥30g，淫羊藿30g，肉桂10g，茴香10g，仙茅30g，白術(shù)10g，附子10g，杜仲30g，茯苓20g，豬苓10g，烏藥25g，沉香5g，檳榔10g，大腹皮20g，厚樸15g，澤瀉10g，木香10g，木瓜10g，三七5g，陽(yáng)起石100g。（陽(yáng)起石先煎）10劑水煎服。

4月2日來(lái)診，自述上藥用后，其病“痊愈”，故未來(lái)再診，近日，心情不悅，癥狀又有復(fù)發(fā)之勢(shì)，故今又來(lái)診，查：舌淡紫，苔潤(rùn)，脈弦緊。觀其脈象為肝氣郁滯，濕瘀互結(jié)之象，上方去附子、陽(yáng)起石，加柴胡15g，青皮10g，橘核10g，土鱉蟲(chóng)10g，通草10g，滑石25g。7劑水煎服。后痊愈，至今未發(fā)，且情志轉(zhuǎn)好。

3 健脾益氣 為強(qiáng)腎助力

腎為先天之本，脾為后天之本，先天腎氣、腎精必須得到后天脾氣所化精微的滋養(yǎng)，脾氣充足則腎氣、精充足，故治療陽(yáng)痿，必須健脾益氣，以補(bǔ)充腎不斷填充的需求；另一方面，脾經(jīng)經(jīng)脈在“三陰交”穴與腎經(jīng)、肝經(jīng)交會(huì)，經(jīng)氣相通，腎經(jīng)精氣旺、肝經(jīng)經(jīng)氣、脾經(jīng)精氣充，性功能才能正常。反之，易患陽(yáng)痿。治療應(yīng)補(bǔ)脾運(yùn)脾。

代表方劑：歸脾丸、健脾丸、四君子湯、理中丸等。

選用藥物：黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、砂仁、黨參、蒼術(shù)、香附、人參等。

典型病例：曹某某，男，37歲，奢嶺鎮(zhèn)瓦工，于2010年2月1日就診。

自述腰膝酸軟無(wú)力，陽(yáng)痿，2月未行房事，外陰冷涼多汗，胃部脹滿，小腹冷痛，自汗，倦怠，食欲不振，手指尖涼，大便常年溏泄，時(shí)畏寒，尿頻，夜尿4～5次，耳鳴，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，口服金匱腎氣丸，癥狀未有改善，今來(lái)診，查：毛發(fā)焦枯，舌淡紅，苔白膩，左脈沉弦細(xì)，右脈滑大，根據(jù)上證所見(jiàn)。

診斷：陽(yáng)痿（脾腎氣陽(yáng)不足）

治療：補(bǔ)脾益腎調(diào)理肝氣

方藥：自擬溫陽(yáng)起痿湯

黃芪50g，白術(shù)20g，茯苓20g，砂仁10g，杜仲20g，蒼術(shù)10g，白參15g，干姜15g，淫羊藿50g，鎖陽(yáng)50g，陽(yáng)起石50g，木香10g，蜈蚣2條，香附30g，烏藥30g，川楝子10g，三七5g（陽(yáng)起石先煎，蜈蚣為末沖服）。6劑水煎，每劑取汁300ml，150ml日2次早晚分服。

9日后患者來(lái)診，自述上證好轉(zhuǎn)，已經(jīng)無(wú)畏寒之癥，尿頻、小腹冷涼、外陰多汗已好轉(zhuǎn)，但舉而不堅(jiān)，小腹悶脹、胃脹好轉(zhuǎn)，食欲大增，大便溏泄好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，兩脈弦緩。上方去川楝子、蜈蚣、陽(yáng)起石加仙鶴草40g，白芍15g，補(bǔ)骨脂30g，山藥30g，柴胡10g，橘核10g。5劑，服法同上，服后性生活正常，告愈。

4 交通心腎 使火能歸元

腎為水臟，為水之下源，腎水上濟(jì)使心火不亢；心為火臟，心火下潛，可使腎水不寒。心腎的交通，可使水火相濟(jì)，陰陽(yáng)平衡。若心火不下濟(jì)于腎，獨(dú)亢于上，則下焦腎水不溫，陽(yáng)痿加重，因此降心火、引火歸元，也是治療陽(yáng)痿的重要手段。

代表方劑：黃連阿膠湯、知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸、清骨散等。

選用藥物：黃連、黃芩、黃柏、白薇、地骨皮、鱉甲、龍骨、牡蠣、肉桂、牛膝等。

典型病例：祁某某，男，50歲，磐石市，長(zhǎng)崴子鄉(xiāng)農(nóng)民，于2011年5月17日就診。

自覺(jué)腰酸軟無(wú)力半年，伴五心煩熱，口干，耳鳴，失眠，多夢(mèng)，時(shí)而遺精，3月前出現(xiàn)陽(yáng)痿，1月無(wú)1次性生活，逐漸心煩、失眠加重，下肢酸重，膝軟，外陰多汗，在當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚?，無(wú)效后來(lái)我院就診。中醫(yī)查體：腰酸喜按，舌紅，苔少，脈細(xì)滑。仔細(xì)辨證：該患為心腎不交之重癥，心火上擾，心神不寧，腎之水不得濟(jì)，導(dǎo)致陽(yáng)痿、失眠之病。

診斷：陽(yáng)痿失眠（心腎不交）

治則：益水治火，交通心腎

方藥：熟地黃30g，生地黃30g，山萸肉25g，山藥25g，黃柏20g，知母15g，茯神15g，棗仁15g，白薇20g，肉桂10g，枸杞子25g，澤瀉15g，夜交藤50g，黃精25g，蓮子心15g，龍骨30g，牡蠣30g，五味子15g，合歡皮25g，合歡花25g，鱉甲15g。7劑水煎服。（龍骨、牡蠣、鱉甲先煎10分鐘）

患者10天后二診，自覺(jué)失眠基本痊愈，1夜可睡6小時(shí)左右，陽(yáng)痿好轉(zhuǎn)，煩熱、腰膝酸軟大見(jiàn)好轉(zhuǎn)，外陰汗已少，查：舌嫩紅，苔少，脈弦細(xì)。效不更方。上方加柴胡15g，龍膽草10g。再用7劑。10天后來(lái)診，諸癥消失，給予知柏地黃丸善后。

5 祛瘀通絡(luò) 為治痿掃清障礙

陽(yáng)痿病程多長(zhǎng)而纏綿，“久病多虛”，氣虛、陽(yáng)虛則運(yùn)血無(wú)力，血虛則血脈凝澀；再者，肝氣不調(diào)達(dá)則氣滯血瘀，諸經(jīng)氣不充旺，則經(jīng)絡(luò)精氣不暢，均可導(dǎo)致經(jīng)滯絡(luò)瘀，精氣不接，或精氣不通，因此活血祛瘀，通行經(jīng)絡(luò)，可使臟腑之精氣相接、相通；經(jīng)脈之精氣相接續(xù)。正如張琪教授教誨：“陽(yáng)痿多于經(jīng)絡(luò)閉阻相關(guān)，治宜活血通絡(luò)”，故祛瘀活血通絡(luò)，可為治陽(yáng)痿暢通經(jīng)絡(luò)，掃清障礙。

代表方劑：桃核承氣湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。

選用藥物：三七、桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、川芎、劉寄奴等。

總結(jié)：綜上所述陽(yáng)痿一病以虛證為多，病位主要在腎，與肝、脾、心有關(guān)。腎之精氣必須得到后天脾氣所化水谷之氣的填充；肝腎同源，腎精必須得到肝藏之血的填充，且肝氣調(diào)達(dá)、肝經(jīng)脈的通暢是精氣到達(dá)前陰的基本條件；心所藏神明，是人體心理活動(dòng)的源頭，且心火下達(dá)于腎，可使水火相濟(jì)，陰陽(yáng)調(diào)和。故陽(yáng)痿的治療必須抓住腎、脾、肝、心的內(nèi)在關(guān)系，調(diào)整四臟的平衡，絕不能只顧腎臟。當(dāng)然還有如瘀血、痰飲、濕熱等實(shí)證，但臨床還是以虛證居多，只要抓住主要矛盾，充分利用辨證施治這一法寶，臨床定能迎刃而解。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.070

：1672-2779（2014）-06-0110-03

張文娟 本文校對(duì)：李久田

2013-12-26）

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