晉 晶 曹喜俊

（1南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院檢驗醫(yī)學部，廣州510280；2廣州中醫(yī)藥大學，廣州510282）

臨床血液學檢驗分析前質量控制淺析

晉 晶1曹喜俊2

（1南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院檢驗醫(yī)學部，廣州510280；2廣州中醫(yī)藥大學，廣州510282）

血液檢驗；質量控制；血栓；止血

為臨床提供及時、準確的實驗室數(shù)據，是臨床檢驗全面質量管理的出發(fā)點和歸宿。大量資料表明，臨床實驗室在實驗檢查的分析前、分析中和分析后三個階段均有可能出現(xiàn)分析誤差，而分析前質量控制不當導致的分析誤差可達60%以上，且由其導致的73%的分析誤差可以通過有效的質量管理措施預防［1］。為保證臨床檢驗質量，分析前質量控制與管理包括醫(yī)生申請、患者準備、標本采集、儲存、運輸及前處理等因素成為了臨床檢驗質量保證的一個重要環(huán)節(jié)［2］。本文就臨床血液學檢驗各專業(yè)分析前質量控制進行進一步分析探討，目的是做好分析前質量控制，確保檢驗結果的真實性和可靠性。

1 臨床血液一般檢驗

1.1患者準備新生兒紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量會有生理性增高，而3個月的嬰兒至15歲以前的兒童紅細胞計數(shù)及血紅蛋白含量可較正常人低10%～20%。白細胞分類中，嬰幼兒淋巴細胞較高，有時可達50%發(fā)上，出生后2周的嬰兒，單核細胞可達15%或更多，兒童階段也較成人稍多。妊娠中、后期孕婦和老年人紅細胞計數(shù)和血紅蛋白會生理性減少。劇烈運動、情緒激動等也可使紅細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)出現(xiàn)一過性的升高。

1.2標本采集

1.2.1患者體位正常人坐立時血漿總量比臥位減少12%左右，因此，坐立位與臥位相比，血紅蛋白、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積升高5%～15%［3］。住院病人統(tǒng)一采用臥位，門診病人采用坐位，因此，住院病人與門診病人的檢測結果會有所差別。

1.2.2抗凝劑CLSⅠ推薦血液細胞學及形態(tài)學檢測用EDTA-K2抗凝管，采血后應立即輕輕上下顛倒混勻5～10次與抗凝劑充分混勻。Giuseppe Lippi，MD等也通過分別對12位自愿者的三份血液標本（采血后直立放置、立即上下顛倒混勻6次、12次）在采血后30～60min內進行檢測，發(fā)現(xiàn)僅采血后未立即與抗凝劑混勻的標本與混勻后標本檢測的白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等結果有顯著差異［4］。

1.2.3采血部位絕大多數(shù)專家建議，應用全自動血細胞分析儀時應用靜脈血取代手指末梢血標本。有研究表明，末梢血和靜脈血的血常規(guī)檢驗結果有顯著性差異，末梢血的檢驗準確性和可重復性差：白細胞計數(shù)明顯高（＋8%）而血小板計數(shù)明顯低（-9%）［3］。

1.3標本貯存用EDTA抗凝管采集的血標本，室溫下在標本采集30min后至8h內檢測可得到最佳的檢測結果。由于粒細胞形態(tài)在2h內會有變化，因此需要進行白細胞鏡檢分類時，應及早推制血片。

2 血栓與止血實驗

2.1患者準備情緒緊張、激烈運動、飽食油膩會激活或干擾血小板、凝血因子和纖溶成份。甘藍、菠菜、豆制品、奶制品等富含維生素K的食品可以影響華法林的抗凝效果。因此，患者應處于平靜和空腹狀態(tài)。不同圍產期的孕婦許多指標會發(fā)生生理性的變化。正常女性纖維蛋白原含量不能超過0.4g／L，而產前孕婦達到0.8g／L仍屬正常之列。妊娠晚期會出現(xiàn)活化部分凝血活酶時間縮短、D-二聚體結果增高。老年人纖維蛋白原含量、組織纖溶酶原激活物也較正常人高［5］。

2.2標本采集采血人員應技術熟練，以防止標本溶血、組織損傷，外源性凝血因子進入試管，影響實驗結果。止血帶應松緊適宜，時間應盡量縮短。避免從輸液三通管取血及凝血塊、污染的組織液或經此途徑給予的藥物污染標本，導致檢測結果不準確。采血完畢，應立即與抗凝劑充分混合，但要避免溶血。使用真空采血系統(tǒng)，一次靜脈穿刺后，所采集的第一管血可以用于血生化等無需抗凝劑的實驗，第二管用于血栓和止血實驗［3］。

2.3抗凝劑的選擇常用抗凝劑為0.109mol／L枸櫞酸鈉同時需嚴格按1∶9比例抗凝。血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。所謂1∶9是指1份抗凝劑對9份紅細胞比積正常的血液中的血漿而言。因此，當紅細胞比積過高（大于70%）或過低（小于20%）時，就要調整抗凝劑的濃度，否則就會產生錯誤的結果［5］。

Joshua L.Hood和Charles S.Eby研究發(fā)現(xiàn)，從靜脈或動脈導管取血導致的肝素污染、3.8%而非3.2%的高濃度枸椽酸鈉抗凝管導致標本溶血、標本紅細胞比積＞55%或標本量不足導致離子鈣相對不足以及未及時檢測等情況均可以導致PT和APTT延長［6］。

2.4標本的運輸標本送檢需嚴防劇烈振動、日光直射和異物落入。在室溫下立即送檢且在1小時內檢測完畢。低溫會損傷血小板，至使因子Ⅵ，Ⅺ活化，使APTT和PT縮短。但是有些項目如β-血小板球蛋白，血小板因子Ⅳ和凝血因子等需在4℃下運送，以防止因子Ⅴ和Ⅱ的降解［3］。采血完成后，應及時處理并檢測，以防標本貯存時，血細胞的代謝活動、蒸發(fā)作用和升華作用、化學反應、微生物降解、滲透作用、光學作用、氣體擴散等等，直接影響標本的質量。如凝血VIII因子、凝血V因子極不穩(wěn)定，隨著時間的延長，保存環(huán)境溫度的增高，凝血活性逐漸消失。曾研究證實在32℃條件下保存的血漿，在6h、24h因子活性分別消失52%、41%和95%。即使在4℃冰箱中，活性也分別消失5%、55%和71%。因此，進行VⅠⅠⅠ因子活性檢查，應在采血后2h內完成檢測。若不能及時檢查，應于－80℃冰箱中保存［5］。

2.5標本處理標本應盡快離心分離血漿，一般在15～20℃離心，但纖溶試驗需在4℃離心。富血小板血漿需慢速離心800×g 15分鐘；貧血小板血漿需快速離心2000～2500×g 30分鐘。吸取血漿層的中三分之一的血漿供檢測用。溶血會引起血小板活化和凝血時間縮短，標本應回退。血漿標本原則上應立即檢測或當天檢測，否則應低溫保存。標本的保存時間與保存溫度有關，22～24℃保存2小時，2～4℃保存4小時，－20℃保存2周，－70℃保存6個月［3］。

3 紅細胞沉降率檢測

3.1患者準備進食可使血沉加快，因此，應空腹采集標本。婦女月經期、妊娠3個月以上，老年人血沉均較正常人偏高。另外，服用口服避孕藥、阿司匹林、維生素A等藥物會使血沉加快。

3.2標本采集、運送抗凝管常用抗凝劑為枸櫞酸鈉，同時需按1∶4比例抗凝，不能出現(xiàn)凝血塊。采集標本后應室溫及時送檢，采集后3h內檢測完畢，超過3h會使血沉減慢。

總之，為了提高檢驗結果的真實性與可靠性，檢驗科與臨床科室應積極溝通交流、舉辦業(yè)務講座，使醫(yī)護人員對檢驗標本分析前質量控制各環(huán)節(jié)工作的重要性有更進一步的了解和認識，規(guī)范操作，提供高質量的檢測標本，確保為醫(yī)生的診療決策提供重要依據的檢驗結果真實可信。

［1］Paolo Carraro and Mario Plebani．Clin Chem 07 Errors in a stat laboratory types and frequencies 10 years later［J］．Clinical Chemistry，2007，53（7）：1338-1342．

［2］zay Arikan Akan，Esra Elmali，Zihni Karaeren．Evaluation of pre errors in clinical laboratory paractice［J］．LABMEDICINE，2006，37（8）：478-480．

［3］叢玉隆，張海鵬，任珍群．血液學檢驗分析前質量控制的重要因素——標本的采取及其控制［J］．中華醫(yī)學檢驗，1998，1（21）：52-55．

［4］Giuseppe Lippi，Gian Luca Salvagno，Martina Montagnana，et al．Evaluation of Different Mixing Procedures for K2 EDTA Primary Samples on Hematological Testing［J］．LABMEDICINE，2007，38（12）：723-725．

［5］馬新英．實驗室分析前質量管理與控制中存在的問題［J］．國際檢驗醫(yī)學雜志，2010，31（8）：885-886．

［6］Joshua L．Hood and Charles S．Eby．Evaluation of a Prolonged Prothrombin Time［J］．Clinical Chemistry，2008，54（4）：765-769．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.057

：1672-2779（2014）-06-0093-02

張文娟 本文校對：歐錦霞

2013-12-04）