李艷梅 張繼東

（1山東省中醫(yī)藥研究院，濟南250014；2山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012）

張繼東教授治療糖尿病學術(shù)思想

李艷梅1張繼東2△

（1山東省中醫(yī)藥研究院，濟南250014；2山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012）

介紹張繼東教授治療糖尿病的學術(shù)思想，包括健脾益氣法治療糖尿病的理論依據(jù)以及治療糖尿病常用藥物及理論依據(jù)，闡述健脾益氣法在治療糖尿病時的臨床應(yīng)用。

糖尿??；學術(shù)思想；名醫(yī)經(jīng)驗；張繼東

張繼東教授從事中醫(yī)臨床工作四十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療老年性疾病，尤其在治療心腦血管疾病及糖尿病方面，療效顯著。在治療糖尿病方面運用健脾益氣法往往起到立竿見影的療效。現(xiàn)將張繼東教授治療糖尿病之學術(shù)思想整理如下。

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”的范疇，歷代醫(yī)家大多認為本病的病因病機以陰虛為本，燥熱為標，具有多飲、多食、多尿以及消瘦等三多一少的典型癥狀。其病位主要在肺、胃、腎，治療上宜潤上、清中、滋下。但是在臨床上只運用潤上、清中、滋下的治療方法很難取效。張教授分析了糖尿病病因病機認為，脾氣虛為糖尿病的根本原因，并創(chuàng)立益氣健脾為基本治療原則配合滋陰清熱等療法治療糖尿病，突破了認為糖尿病根本原因為“陰虛為本、燥熱為標的”的傳統(tǒng)看法，取得良好的療效。

1 健脾益氣法治療糖尿病的理論根據(jù)

消渴一詞最早見于《素問·奇病論》“五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明消渴與脾功能失調(diào)密切相關(guān)，有關(guān)脾虛導(dǎo)致消渴者還有很多文獻記載，如，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“脾脈微小為消癉。”《靈樞·本臟》曰：“脾脆，則善病消癉易傷”?！鹅`樞·五邪》則曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陰氣不足，則熱中善饑。”《素問·臟氣法時論》：“脾病者，身重善饑。”以上《內(nèi)經(jīng)》中的觀點說明脾功能失調(diào)是導(dǎo)致消渴的根本原因，此觀點在其他文獻記載中也得到印證，比如《醫(yī)貫·消渴論》提到：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！薄渡鼾S遺書·渴》曰：“蓋多食不飽飲多不解渴，脾陰不足也?！逼⒉《嗵?，故張教授在臨床治療糖尿病時，往往采用健脾益氣之法，達到脾健、水谷津液得化的目的。此外，張教授臨證時也常配合滋陰生津，清熱降火之品。許淑微《普濟本事方》曰：“唐祠部李郎中論消渴者，腎虛所致，每發(fā)則小便甜。”張教授認為腎虛，陰陽失調(diào)，也是引起糖尿病另一不可忽視原因，尤其是肺、胃、腎等陰虛，故在健脾益氣為基本治療原則的同時常配伍滋陰清熱之品。如糖尿病患者到后期則往往表現(xiàn)為脾腎兩虛，脈絡(luò)瘀阻的癥狀，出現(xiàn)四肢末梢感覺遲鈍、發(fā)涼，甚至壞死等，則配伍溫腎通絡(luò)、活血化瘀之品。

2 糖尿病從脾論治的生理基礎(chǔ)及主要病機

張教授認為中醫(yī)藏象學說所論述的脾的功能，實際上包括現(xiàn)代醫(yī)學脾臟和胰臟的功能，《內(nèi)經(jīng)》論述飲食物的消化過程是這樣的：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢钥闯?，脾臟在飲食物消化過程中起著重要作用。而《難經(jīng)》的觀點認為，胰臟附屬于脾臟，是脾臟的一部分?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤。”此處所說的散膏其實就是指胰臟［1］。脾主運化的功能大部分是由現(xiàn)代醫(yī)學胰臟來完成的，食物當中所包含的三大營養(yǎng)物糖類、脂肪、蛋白質(zhì)分別是由胰臟所分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等的消化分解然后被人體所吸收和利用。如果胰臟的分泌功能異常，則會出現(xiàn)糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂，機體得不到充足的能量供應(yīng)，就會出現(xiàn)身疲乏力等一派脾氣虛之象。從脾虛導(dǎo)致糖尿病的病機來看，張教授認為糖尿病早期患者出現(xiàn)餐后血糖升高，此時沒有明顯的糖尿病癥狀。此階段主要病機為“脾氣散精”功能失常，導(dǎo)致水谷精微沒有正常的散布，從而出現(xiàn)餐后血糖升高。在糖尿病中期，患者消瘦、氣短乏力、口干口渴、小便頻數(shù)等比較明顯，此階段脾氣進一步虧虛，脾氣不能“散精，上歸于肺”，患者出現(xiàn)飲水自救而口干、口渴；脾氣不能將精微物質(zhì)向上散布到肺，精微物質(zhì)反而下驅(qū)從腎和膀胱排出，患者出現(xiàn)尿糖；水谷精微沒有布散到全身被五臟六腑、四肢百骸所運用，所以患者出現(xiàn)全身疲憊乏力癥狀；水谷精微隨尿下驅(qū)而沒有榮養(yǎng)肢體，所以患者出現(xiàn)體重下降。糖尿病后期患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜、腎臟、周圍血管等一系列組織和臟腑病變，張教授認為此階段主要病機是氣虛血瘀。脾運化功能進一步失調(diào)，清氣不能上升榮養(yǎng)目竅，從而出現(xiàn)白內(nèi)障以及視網(wǎng)膜病變；精微物質(zhì)不能布散到四肢末梢，導(dǎo)致其氣虛血瘀，失卻氣血榮養(yǎng)，從而出現(xiàn)糖尿病末梢神經(jīng)炎，以及糖尿病足等；脾運失健，釀生痰濁，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，從而出現(xiàn)心腦血管病變等。此外，腎陰虧虛，虛火上炎是糖尿病發(fā)病機理的另一方面，若熱傷肺陰，則渴飲無度；熱傷胃陰，則消谷善饑，肌肉瘦消；熱傷腎陰，精氣虧虛，不能收攝，則尿頻量多。所以張教授在健脾益氣同時常配合滋陰清熱之法，使脾氣得復(fù)，陰液得滋，火熱得清，血糖得降。

3 張教授治療糖尿病常用藥物及理論根據(jù)

脾主運化，主升清，故健脾益氣可促進水谷精微的運化、輸送和布散，使水谷精微為人體所用，從而降低血糖。張教授常用黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、人參、淮山藥、黃精等健脾益氣。研究表明，黃芪可降低正常大鼠血糖，改善糖耐量，促進血清胰島素釋放，對鏈脲酶素所致實驗性糖尿病大鼠有明顯的降低血糖作用，可改善糖耐量，提高血清胰島素含量，并可調(diào)節(jié)實驗性糖尿病大鼠的血糖代謝［2］。蒼術(shù)對小鼠、大鼠、家兔、犬均有降血糖作用，降糖作用與蒼術(shù)苷對體內(nèi)巴斯德效應(yīng)（Paster effect）的抑制有關(guān)，它與腺嘌呤核苷酸在同一腺粒體受點上起競爭性抑制作用，從而抑制細胞內(nèi)氧化磷酸作用，干擾能量轉(zhuǎn)移過程［3］。白術(shù)有加速體內(nèi)葡萄糖代謝和阻止肝糖原分解的活性，對高血糖有顯著的降血糖作用，對糖尿病并發(fā)癥的治療也有一定療效［4］。藥理實驗證明，薏苡仁、茯苓降血糖的有效成分為多糖，人參所含的人參皂甙、人參三醇為降血糖的有效成分［5］。山藥含有多糖成分可刺激胰島素的分泌，并且具有保護和修復(fù)胰島細胞的作用，同時能夠降低血清中的胰高血糖素水平，抑制糖尿病可能的發(fā)病機制［6-7］。沃興德［8］等的實驗結(jié)果表明黃精浸膏或甲醇提取物可使正常小鼠和兔以及由腎上腺、鏈脲酶素誘發(fā)血糖升高的小鼠和兔均有降血糖的作用。糖尿病患者在中期往往有口干而渴飲無度，消谷善饑，肌肉瘦消等陰虛火旺癥狀。張教授往往運用知母、麥冬、天花粉、葛根、地黃、玄參、玉竹、枸杞子、女貞子、黃連、黃芩、地骨皮、桑葉等以生津養(yǎng)陰、清熱降火。研究表明知母、麥冬含有的甾體多糖結(jié)構(gòu)具有明顯的降糖作用［5］。天花粉中所含的天花粉凝集素具有胰島素樣活性成分，該成分在動物體內(nèi)起著降低血糖作用。葛根所含的葛根素以及地黃所含的環(huán)烯醚萜苷均具有降糖作用［5］。玄參中所含化學成分環(huán)烯醚萜苷、三萜皂苷、黃酮類均具有降糖作用［9］。玉竹降糖效果顯著，Kato A等［10］對玉竹的降糖作用做了較為詳細的研究。給正常小鼠玉竹甲醇提取物800mg· kg-1，小鼠的血糖在4h后下降約4mg·dL-1。該提取物還可降低由腎上腺素誘發(fā)的高血糖小鼠的血糖［11］。玉竹70%乙醇提取物會影響血糖含量，并具有顯著的量效關(guān)系。牟新韻［12］報道適量的枸杞多糖可改善大鼠胰島素當中B細胞的功能，從而降低血糖，此外枸杞子還可增加胰島素的敏感性從而對血糖進行調(diào)節(jié)。楊曦［13］等實驗證明女貞子當中所含齊墩果酸能明顯降低高血糖大鼠的血糖，且與劑量有關(guān)；對正常大鼠的血糖無明顯影響。馬少波［14］報道黃連所含鹽酸小檗堿有降血糖作用，其降血糖作用有磺酰脲和雙胍類口服降糖藥的特點，即對正常小鼠、自發(fā)性糖尿病KK小鼠有降血糖作用，也對四氧嘧啶糖尿病小鼠有降血糖作用。寧宏［15］報道黃芩所含黃芩苷具有抵抗糖尿病慢性并發(fā)癥作用，所含黃酮類化合物具有降糖作用。衛(wèi)琮玲［16］等對地骨皮水煎劑的降糖機制進行研究發(fā)現(xiàn)，地骨皮水煎劑的降糖作用與抑制體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生并增強抗氧化能力、加速自由基清除有關(guān)，并可保護和修復(fù)損傷的胰島細胞，恢復(fù)胰島β細胞的功能，增加胰島素分泌，從而降低血糖。桑葉的降血糖作用主要通過兩個途徑實現(xiàn)：一是通過生物堿1-脫氧野尻霉素對二糖類分解霉活性產(chǎn)生抑制作用，從而抑制小腸對雙糖的吸收，然后降低食后血糖的高峰值；二是通過桑葉生物堿和桑葉多糖促進β細胞分泌胰島素，同時胰島素可以促進細胞對糖的利用、肝糖原合成和改善糖代謝，進而達到降血糖效果［17］。張教授在臨證用藥方面很重視藥物的現(xiàn)代研究，既重視中醫(yī)辨證和藥性，又重視西醫(yī)藥理，兩者緊密結(jié)合，降糖效果顯著。

4 臨床驗案舉隅

王某某，女，58歲。2013年3月22日初診。主訴：四肢乏力3月余，加重10余天。現(xiàn)病史：患者近三個月來不明原因出現(xiàn)全身乏力，上樓則氣喘，并逐漸加重，伴口干口渴，易饑，小便頻數(shù)，自覺發(fā)熱。舌淡紅，苔薄黃，脈細數(shù)。測空腹血糖11.8mmoL／L，尿糖＋＋＋。中醫(yī)診斷：消渴（脾氣虧虛，虛火上炎）。西醫(yī)診斷：糖尿病。治療原則：補氣健脾、清火滋陰。處方：生黃芪40g，山藥30g，黃精30g，金櫻子15g，玉竹15g，黃連6g，黃芩12g，地骨皮20g，枸杞子30g，女貞子20g，生石膏20g，知母15g，天花粉30g，沙參30g，玉米須20g。水煎服6劑，日一劑。二診：口干口渴減輕，四肢乏力好轉(zhuǎn)，仍小便頻數(shù)，舌淡紅，苔薄黃，脈細數(shù)。上方加桑螵蛸12g，繼服六劑。三診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不再口干口渴，體力基本恢復(fù)，尿頻好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。上方繼續(xù)服用6劑以鞏固療效。四診：諸癥基本消失。查空腹血糖6.8mmoL／L。囑患者服用消渴丸6粒，一日3次以善后。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.011

：1672-2779（2014）-06-0023-02

張文娟 本文校對：宋立中

2013-11-26）

△指導(dǎo)老師