姜秀麗

背馱式原位肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持83例護理

姜秀麗

背馱式原位肝移植術(shù)；營養(yǎng)支持；護理

肝移植術(shù)后適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療可促進肝移植患者的功能恢復(fù)，減少腸道菌群易位，抑制真菌的生長并減輕排斥反應(yīng)。恰當?shù)淖o理，對于營養(yǎng)支持治療的順利實施，達到預(yù)期目標至關(guān)重要。筆者就我院83例背馱式原位肝移植術(shù)后患者給予營養(yǎng)支持治療的護理體會進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月至2013年11月我院共為83例患者實施了背馱式原位肝移植。其中男46例，女37例，年齡35～67歲，平均年齡（45±6）歲，肝臟惡性腫瘤21例，肝硬化53例，急性重型肝炎9例。

1.2 方法 83例患者均在術(shù)后給予1～3 d腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）。營養(yǎng)液采用卡文，通過輸液泵調(diào)節(jié)輸注速度，24 h內(nèi)勻速滴入，營養(yǎng)液的溫度均由電子加溫器控制在40 ℃左右，術(shù)后4～5 d，在PN基礎(chǔ)上使用腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）。術(shù)后6～7 d，逐漸停用PN過度到全腸內(nèi)營養(yǎng)，待患者胃腸蠕動恢復(fù)，則拔除胃管自行進食。

1.3 觀察指標 根據(jù)肝臟移植術(shù)后患者的實際情況，檢測的術(shù)后指標有：①體重：體重過度增加或降低均可視為營養(yǎng)不良，具體到肝移植患者，除外水鈉潴留因素，以增加0.5 kg/d為宜；②做肌力測試觀察早期肌肉強度和功能的衰退或變化情況，從而間接反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)；③肌酐身高指數(shù)（creatinine height index,CHI）：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，用來判斷體內(nèi)骨骼肌的分解程度，理想的24 h尿肌酐排出量由營養(yǎng)標準量表查得，CHI＞95%為正常，85%～94%為輕度營養(yǎng)不良[1]；④其他，包括肝功能、血清蛋白水平、傷口愈合等情況。

2 護理

2.1 腸外營養(yǎng)支持的護理

2.1.1 營養(yǎng)液的配制 將營養(yǎng)混合液裝入3 L營養(yǎng)袋中，操作時必須保持在無菌狀態(tài)下。配置好的營養(yǎng)液要附上標簽，內(nèi)容細化至病室、床號、姓名、性別等信息，以及營養(yǎng)液成分含量及濃度、配置日期、時間等，核對正確后方可輸入。配置營養(yǎng)液后給患者鼻飼時，應(yīng)將其頭部抬高30°緩慢進行，灌注完成后1 h，才能將患者放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100 ml應(yīng)暫停鼻飼或減緩鼻飼灌注的速度。初次應(yīng)由低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的患者，應(yīng)給予無乳糖配方?；颊呷缑撍⑺[、低鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。

2.1.2 營養(yǎng)液的輸入及護理要點 可選用外周靜脈或中心靜脈輸入。長期營養(yǎng)支持者最好選用中心靜脈輸入以免高滲液體對外周靜脈的過度刺激而造成血管損傷。中心靜脈輸入操作簡便、安全、藥液不易外滲，置管留置時間較長，便于護理。每天輸注完畢后用0.9%氯化鈉注射液5 ml邊注射邊退出封管，以保證管腔內(nèi)正壓無回血。在每天更換靜脈輔料的基礎(chǔ)上，如穿刺點出現(xiàn)滲血或敷貼與空氣相通時，應(yīng)隨時更換敷貼；發(fā)現(xiàn)穿刺有發(fā)紅或膿點應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，以免發(fā)生導(dǎo)管源性感染。輸注過程中護士要密切觀察輸液系統(tǒng)的密閉程度，謹防空氣進入。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

2.2.1 營養(yǎng)成分配制 要求為軟流質(zhì)食物，能滿足患者高分解代謝所需的高熱量、高蛋白、高流動性和低容量；在營養(yǎng)治療供能組分中，碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪20%～30%。由于肝移植術(shù)后患者的病理生理特點，盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，具有以下優(yōu)點：①預(yù)防腸道菌群易位，減少腸源性感染的機會；②腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)從門靜脈系統(tǒng)吸收供給肝臟，有利于肝臟代謝，促進移植器官供能恢復(fù)；③可大幅減少靜脈補液量；④減少長期靜脈營養(yǎng)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。另外，一些已發(fā)表的大樣本臨床研究和作者的系統(tǒng)評價均證實術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)能有效降低患者的住院時間和費用[2]。

2.2.2 營養(yǎng)液的管理 首先檢查腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的有效期，以無菌技術(shù)要求按說明進行配置，液體制劑使用前先搖勻；使用輸液泵24 h內(nèi)均勻輸入，速度從20～40 ml/h開始，每日增加20 ml/h，最大量為125 ml/h。在輸液泵管上加用電子加溫器，使營養(yǎng)液溫度控制在40 ℃左右，以減小對患者胃腸道的刺激[3]。

2.2.3 管道的護理 妥善固定，保持鼻飼管的通暢。4～6 h用≥50 ml溫開水沖洗管道1次，防止管道阻塞，注意保持鼻飼管外端的清潔。熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特征，定時更換喂養(yǎng)管；每日更換輸注管道，管道接頭保持無菌狀態(tài)。

2.2.4 患者的護理 開始管飼前，了解患者營養(yǎng)情況精確計算營養(yǎng)素的需要量。應(yīng)用管飼時使另一側(cè)鼻孔保持暢通，及時清除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物。保持坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位，以防反流，輸完后維持該體位30～40 min。觀察胃排空情況，胃內(nèi)殘留量＞150 ml時表示有胃潴留，應(yīng)減慢速度或暫停輸注；注意口腔衛(wèi)生，患者唾液分泌減少，口腔內(nèi)細菌繁殖，易并發(fā)口腔潰瘍等；口腔護理應(yīng)2～3次/d。準確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況；對建立有人工氣道的患者進行管飼時，應(yīng)將氣囊充氣，以防止食物反流，造成誤吸，同時注意保持呼吸道通暢，嚴密觀察抽吸痰液中有無營養(yǎng)液成分；并預(yù)防各種并發(fā)癥。患者在輸注過程中有惡心、嘔吐癥狀時，常常是因為輸注速度過快、營養(yǎng)劑被污染所致；便秘是因為水份攝入不足、活動減少、纖維素缺乏等所致，血糖異常是因應(yīng)激狀態(tài)攝入糖太多或太少所致，應(yīng)仔細觀察。

3 結(jié)果

1例患者在術(shù)后13 h病死，其余82例患者傷口均Ⅱ級愈合，肝功能逐漸恢復(fù)，肌力和握力隨病程逐漸增強，CHI均在85%以上，低蛋白血癥不同程度得到改善，無嚴重真菌感染患者。

4 討論

臨床營養(yǎng)支持的研究和實施已有40年歷史，然而由于早些年的藥品和器械的匱乏以及對營養(yǎng)支持治療重要性的認識不足，營養(yǎng)支持治療作為一門學科，發(fā)展的步伐非常緩慢，營養(yǎng)支持的護理更是一片空白。在營養(yǎng)支持治療的實施過程中，由于護理不當，管道堵塞、營養(yǎng)液輸注速度過快導(dǎo)致的不適，甚至是導(dǎo)管源性敗血癥等現(xiàn)象時有發(fā)生，不僅增加了治療成本，也增加了患者的痛苦，甚至可導(dǎo)致嚴重后果。

近十年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟條件的轉(zhuǎn)變以及臨床通過營養(yǎng)支持手段實施的獲益，該學科進入了一個快速發(fā)展期。接受肝臟移植的手術(shù)患者由于術(shù)前肝功能不全、腹水、代謝紊亂等原因，80%的患者在術(shù)前已經(jīng)存在嚴重能量不足，再加上手術(shù)創(chuàng)傷和移植肝缺血再灌注損傷等因素，使肝功能代謝受到一定程度的影響，術(shù)后免疫抑制劑的使用造成免疫功能低下，進一步影響組織痊愈，因此營養(yǎng)支持治療尤為重要。多項研究顯示，肝移植營養(yǎng)不良會加重肝移植術(shù)后患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。而術(shù)后早期恰當?shù)臓I養(yǎng)支持和護理，對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善免疫功能，促進患者順利康復(fù)起著重要作用。

[1] 史長城,林東海,翁昉華.肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持的研究進展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(3):188-190.

[2] 趙虹.肝移植術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理進展[J].護理實踐與研究,2013,10(12):112-113.

[3] 陳怡,李潔廉,陳濤,等.肝移植圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理[J].西南軍醫(yī),2010,12(3):423-425.

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1673-5846(2014)07-0144-02

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