趙永芳

（青海省第三人民醫(yī)院 西寧 810000）

芻議建立醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度

趙永芳

（青海省第三人民醫(yī)院 西寧 810000）

建立醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度，是全民醫(yī)保背景下實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的一項基礎(chǔ)性工作。要牢固確立“建檔用檔”理念，堅持高起點，建立電子檔案，建立健全管理制度。

醫(yī)院；醫(yī)保檔案；內(nèi)容；步驟

1 問題的提出

提出建立醫(yī)院醫(yī)保檔案管理制度命題，是新形勢對醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作的要求。

新在哪里？一是醫(yī)療服務(wù)對象已經(jīng)從上世紀(jì)90年代的非參保人員占絕大多數(shù)，過渡到今天的參保人員為主體。從醫(yī)院醫(yī)療收入角度看，醫(yī)?；鹬Ц秴⒈；颊叩尼t(yī)療費用已占到醫(yī)院收入的60%以上，有些醫(yī)院甚至達到90%。而且來自醫(yī)?；鸬母顿M是穩(wěn)定可靠的，沒有欠費。二是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求全民基本醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，包括發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束作用、醫(yī)療保險的監(jiān)督制約及獎懲作用等。再細分，新內(nèi)容就更多了，如醫(yī)保支付制度改革不是醫(yī)院要收多少錢參?；颊呔徒欢嗌馘X，而是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方，代表患者向醫(yī)院購買服務(wù)，購買的價格和付費的方式通過談判確定。所謂談判就是討價還價，而不是哪一方一口價。更重要的是，醫(yī)保對醫(yī)院實行總額預(yù)算管理已成定勢。面對這些新問題，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，加強醫(yī)保管理，而醫(yī)保檔案管理是醫(yī)院醫(yī)保管理乃至全面管理的一項基礎(chǔ)工作。它可以為醫(yī)院決策層和管理層作出科學(xué)的醫(yī)保決策、實現(xiàn)科學(xué)的醫(yī)保管理，進而為促進醫(yī)院與醫(yī)保的共同發(fā)展提供真實可靠的信息與史料服務(wù)。這是從其重要性來看的。

再從現(xiàn)狀看，盡管醫(yī)保對醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)聯(lián)越來越緊密，各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)越來越重視，但對醫(yī)保檔案的建立并未引起足夠的關(guān)注。有兩種情況：一是不少醫(yī)院沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將有關(guān)的醫(yī)保資料與醫(yī)院的醫(yī)政、醫(yī)技、醫(yī)管等資料混在一起，沒有將醫(yī)保方面的資料區(qū)分開來，單獨建檔。二是有些醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保資料不視為檔案材料，隨用隨扔。

究其原因，一是基本醫(yī)保由城鎮(zhèn)職工擴展到全民覆蓋是一個漸進的過程，建立職工醫(yī)保時，參保患者在就醫(yī)總?cè)藬?shù)中僅有百分之幾的比例，醫(yī)院根本沒有把醫(yī)保放在眼里，更談不上加強基礎(chǔ)管理了。二是全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)來得太突然，包括醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的社會各界尚未做好準(zhǔn)備，特別是缺乏思想上的準(zhǔn)備。迄今為止，各級醫(yī)療機構(gòu)面對全民醫(yī)保，還處在疲于應(yīng)付的初始階段，專業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)院醫(yī)保管理尚未提上議事日程，更無系統(tǒng)性的規(guī)劃。即使醫(yī)保工作做得好的醫(yī)院，在建檔方面也沒有引起重視。一項對4個省57個統(tǒng)籌地區(qū)226家醫(yī)療機構(gòu)的抽樣調(diào)查表明，自從職工醫(yī)保制度實施以來，建立醫(yī)保檔案的醫(yī)療機構(gòu)僅有22家，僅占抽樣調(diào)查醫(yī)院的10%。因此，提出建立醫(yī)保檔案管理制度，具有現(xiàn)實的針對性。

一些醫(yī)院不重視醫(yī)保檔案管理，并非偶然現(xiàn)象，有其歷史原因。長期以來，醫(yī)院普遍存在著重醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、重經(jīng)濟效益、重病歷檔案管理，而疏于醫(yī)院文書資料和其他綜合檔案資料的管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為檔案不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，花費很多的人力財力得不償失；醫(yī)生也是注重醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的提高，注重專業(yè)論文的發(fā)表而缺乏對文字和史料的保存或上交，形不成完整的檔案資料。

2 建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保與醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：

醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到方便查閱，又能從歷年的政策中看出其演進走向；

醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策及管理制度，管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；

參?；颊呔歪t(yī)檔案，包括參保人員年齡結(jié)構(gòu)，就醫(yī)頻次，醫(yī)療費用情況，各類參保人群疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；

醫(yī)院醫(yī)?？冃n案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等；

本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等；

總之，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)或沾邊的信息資料都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷升級的信息資料占比將會越來越大。

3 建立醫(yī)保檔案的步驟

3.1 牢固確立“建檔用檔”的理念。以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集，統(tǒng)一整理，統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范，收集完整，歸檔科學(xué)，排列有序，調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學(xué)整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，及時準(zhǔn)確地提供利用。

3.2 堅持高起點，建立電子檔案。在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會背景下，人們越來越青睞網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們適應(yīng)時代特點，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

3.3 建立健全管理制度。健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范化和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵與約束作用。首先要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門各科室要指定兼職檔案管理員，負責(zé)本科室檔案資料的收集整理工作，定期向醫(yī)保檔案室或綜合檔案室移交。其次要建立對醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的跟蹤制度。由于醫(yī)保正處于一種特定的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍是檔案工作的新課題。如由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。第三要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。第四要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

[1]馮惠玲.電子文件管理教程[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2001.

[2]馮惠玲,張輯哲.檔案學(xué)概論[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2006.

[3]黃存勛,倪道善,等.文檔一體化[M].成都:四川大學(xué)出版社，2000.

[4]薛匡勇.現(xiàn)代檔案觀[J].檔案學(xué)通訊,2006(2).

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Discussion on the Establishment of the Hospital Medical Records Management System

Yongfang Zhao(Third People's Hospital of Qinghai Province, Xining, 810000)

The establishment of hospital medical records management system is a basic work for the co-development of hospital and medical insurance under the background of universal health care. To achieve this goal, the philosophy of "Files for Files" should be fi rmly established, a high starting point should be insisted on, electronic medical records should be created, and the management system should be improved.

hospital, medical records, content, step

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-50-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.14

2013-3-24

趙永芳，青海省第三人民醫(yī)院財務(wù)科科員，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。