徐紅兵

中藥聯(lián)合使用中存在的不合理性

徐紅兵

目的針對目前中藥聯(lián)合使用中普遍存在的不合理性進行討論，希望引起醫(yī)師和藥師的重視，提高中藥聯(lián)合使用的合理性。方法通過抽取我院2010年1月～2012年1月100例門診中藥處方，篩選中藥聯(lián)合使用不合理處方，分析其原因。結(jié)果100例門診中藥處方中，中藥聯(lián)合使用不合理處方有17例（17%），不合理性多見于醫(yī)生不懂藥物配伍禁忌，存在“十八反”、“十九畏”處方以及藥物劑量的不合理性。結(jié)論通過對中藥聯(lián)合使用中存在不合理性的分析與思考，有針對性的改革中藥處方的配伍禁忌，以便醫(yī)生更加準確的應用中藥制劑，給患者提供更加安全、可靠的治療服務。

中藥聯(lián)合使用；不合理性；十八反；十九畏

近幾年隨著祖國醫(yī)學不斷的發(fā)展，臨床對于選擇中藥治療疾病的患者越來越多，研究人員對中醫(yī)藥的開發(fā)利用顯上升趨勢，隨之也出現(xiàn)中藥聯(lián)合使用中存在不合理的現(xiàn)象。目前對于西藥聯(lián)合使用，臨床醫(yī)生已有足夠重視，常見西藥不合理使用表現(xiàn)在處方中出現(xiàn)重復用藥、聯(lián)合用藥中的拮抗及相反作用問題等。然而中藥聯(lián)合使用的合理性，并無統(tǒng)一規(guī)范，以致臨床中藥聯(lián)合使用時出現(xiàn)眾多不合理性。臨床常見的中藥不合理用藥包括：①重復用藥的問題，如處方中出現(xiàn)兩種或多種功能主治相近的中藥，導致中藥成分用量過大、服用時間過長，對患者身體產(chǎn)生潛在的危害。②違反中藥配伍禁忌，比如藥物七情相反、相畏、相惡、相殺配伍使用，導致降低藥物的有效成分，從而降低療效，甚至產(chǎn)生一定的毒副作用[1]。本文通過抽取我院2010年1月～2012年1月100例門診中藥處方，篩選中藥聯(lián)合使用不合理處方，分析其原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過抽取我院2010年1月～2012年1月100例門診中藥處方，對處方中的藥物按照中醫(yī)理論進行分析。

1.2 統(tǒng)計方法 將100例門診中藥處方，導入SPSS建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，組間采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不合理藥物使用頻次 100例門診中藥處方中，篩選出中藥聯(lián)合使用不合理處方有 17例（17%），其中出現(xiàn)不合理處方中常見藥對為附子與半夏9次，浙貝母與川貝母4次，海藻與甘草3次，人參須與萊菔子1次。

2.2 不良反應發(fā)生情況 17例中藥聯(lián)合使用不合理處方中，患者出現(xiàn)的不良反應頻次較高的主要表現(xiàn)為眩暈15次，惡心9次，胃脘不適8次，口干8次，心悸5次，口唇麻木3次。

3 討論

藥物配伍禁忌之論由來已久，始自《神農(nóng)本草經(jīng)》“勿用相反、相惡者”的忠告。最早詳細記錄“十八反”的是陶弘景《本草經(jīng)集注》載19種藥物：甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻，藜蘆反細辛、芍藥、人參、丹參、沙參、玄參、苦參，烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨，為目前公認的十八反藥對的來源。雖然，明代李時珍載：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟耳?！钡?，對于目前臨床用藥而言，“十八反”、“十九畏”仍是必需遵守的用藥準則[2]。

對于半夏、附子藥對出現(xiàn)頻次較高，在古代文獻中亦有較多記載。近代名醫(yī)《丁甘仁醫(yī)案》中以附子配半夏者就有50多處，其治療病種達十余種，包括痰飲、疝氣、中風、傷寒、腫脹、痢疾、哮喘、痹證等。龐曉鐘等用附子配伍半夏佐以桂枝、瓜蔞、薤白、丹參、五靈脂、延胡索等溫陽散寒、化痰祛濁、宣通血脈，治療心腎陽虛，陰乘陽位，寒痰阻于心脈之胸痹。療效確切，未發(fā)現(xiàn)有毒性反應[3]。李永清對于寒飲犯肺、陽衰血瘀之痰喘，使用附陳半姜湯，不僅療效好，且未發(fā)生有不良反應[4]。沈土蔭用附子理中湯、二陳湯加味治療脾陽虛者腹瀉18例，16例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。方中半夏燥濕和胃，附子溫脾散寒。二味反藥合用，使脾陽振奮，濕不再生，腹瀉自止[5]。王其林用附子伍法半夏加干姜、姜南星、炙麻絨、茯苓、甘草等治療虛寒型痰飲咳嗽，療效佳[6]。此法是運用姜附助陽逐寒，半夏、南星燥濕祛風，逐胸中之痰涎。所舉醫(yī)家應用疾病雖有出入，但基本病機都有“寒”和“痰”的共性。實驗證明，制川烏與半夏配伍后毒性并未提高，且各自的毒性也不因配伍而增加；制川烏配伍法半夏時，其毒性有隨法半夏比例的增加而降低的趨勢；兩者配伍的作用方式，不是增毒作用，而是相加作用；制川烏配伍法半夏后，其鎮(zhèn)痛作用并不降低，法半夏的鎮(zhèn)吐作用也未降低。翁小剛等[7]采用HPLC法測“半蔞貝蘞及攻烏”中烏頭與其它諸藥合煎前后烏頭堿的含量變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除半夏外，其它諸藥與烏頭配伍均能使水煎劑中有毒化學成分烏頭堿的含量增高，且與藥材的酸性成分（溶液PH值下降）有關(guān)。然亦有實驗證明，半夏與黑附片合用于小鼠，其心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變；半夏與制川烏合用可發(fā)生程度不等的傳導阻滯。又如以制烏頭、姜半夏的單煎、單煎混合或混合煎劑喂飼小鼠，發(fā)現(xiàn)單煎混合或混合煎劑的死亡率顯著高于單煎，證明兩者“相反”理論有一定根據(jù)[8]。王為民對54篇十八反動物實驗研究的結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，烏頭（具體品屬及生制條件不詳）與半夏配伍的共14篇，其中結(jié)果2篇報告有毒性增加，其余85.7%未見毒性增加[9]。

因此，究竟是“相反則彼我交仇，必不宜合”（《本草經(jīng)集注》），還是“取其性之相反，使自相攻擊，以成疏渝決排之功”，難以定論。用藥如用兵，遣方如布陣，用兵精巧則克敵制勝，用藥方良則起大病。首先要對中藥申請的品種，嚴格控制藥物的安全、有效、質(zhì)量，其次研發(fā)單位要做好動物及臨床試驗，確保中藥復方的安全、有效性。有相關(guān)研究指出，中藥復方的研制應根據(jù)臨床急重癥需要及療效明顯優(yōu)于其它給藥途徑者為原則。要做到為患者安全著想，而不是以經(jīng)濟利益為主。所以在中藥復方聯(lián)合應用過程中應注意質(zhì)量控制，加強藥物配伍禁忌的要求，符合常用藥物的配伍原則。

綜上，通過對中藥聯(lián)合使用中存在的不合理性的分析與思考，有針對性的改革中藥處方的配伍禁忌，以便醫(yī)生提供更加準確的應用中藥制劑，給患者提供更加安全、可靠的治療服務。

[1] 王宇光,高月.中藥十八反藥理毒理研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2003,9(3):60-63.

[2] 陳馥馨.782個含十八反十九畏內(nèi)服成藥方組成與主治分析[J].中國醫(yī)藥學報,1987,2(2):25.

[3] 龐曉鐘,宋炳禮.附子配半夏臨床體會[J].河北中醫(yī),2005(1):30-31.

[4] 李永清.附子與半夏、瓜蔞配伍使用的體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2006(5):16-16.

[5] 沈土蔭.附子與半夏配伍治療虛寒性腹瀉34例[J].中醫(yī)藥學報, 1990(6):39-40.

[6] 王其林.附子的臨床應用經(jīng)驗談[J].云南中醫(yī)學院學報,1999, 22(2):7-9.

[7] 翁小剛,聶淑琴,黃璐琦.HPLC測“半蔞貝蘞芨攻烏”中烏頭與其它諸藥合煎前后次烏頭堿的含量變化[J].中國藥學雜志,2004 (1):89-90.

[8] 奧井由佳.半夏對大鼠迷走神經(jīng)胃支傳出活動的激活作用[J].國外醫(yī)學(中醫(yī)中藥分冊),1995,17(4):30.

[9] 王為民.對烏頭反貝母、瓜蔞、半夏的探討[J].時珍國醫(yī)國藥, 2004,15(3):183-184.

R288

A

1673-5846(2014)02-0013-02

云南省大理州祥云縣人民醫(yī)院，云南大理 672100

徐紅兵（1970-），男，大學本科，主管中藥師，主要從事藥劑管理及中藥調(diào)劑工作。