● 黃仕紅 宋小娥

理順政事關(guān)系是事業(yè)單位改革的核心環(huán)節(jié)。近年來，北京、上海、無錫、蘇州、成都等地積極探索事業(yè)單位規(guī)范化管理新模式。成都市在探索適應(yīng)社會轉(zhuǎn)型和體制轉(zhuǎn)軌期滿足公共服務(wù)發(fā)展需要的政事關(guān)系模式方面取得了較好成效，在醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制中探索“管辦分離”的實踐效果明顯。

一、改革的時代背景

長期以來，我國社會事業(yè)發(fā)展不但由政府包辦，而且實行的是政府出資建設(shè)、政府統(tǒng)一管理的體制。隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，這種政事、管辦合一的模式日益暴露出許多問題，制約了公立醫(yī)院的進一步發(fā)展和人民群眾就醫(yī)，比如醫(yī)院缺乏經(jīng)營自主權(quán)、財政撥款不足、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、醫(yī)療服務(wù)水平低下等。為增強事業(yè)單位的公益屬性、運行效率和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，更好地滿足人民群眾日益增長的公益服務(wù)需求，國務(wù)院辦公廳于2005年3月發(fā)布《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革的指導(dǎo)意見》，提出在試點城市設(shè)立醫(yī)院管理中心，并配套推進醫(yī)療機構(gòu)人事制度和收入分配方法的改革。2006年“十一五”規(guī)劃綱要首次明確提出“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”的改革思路。2008年2月黨的十七屆二中全會通過的《關(guān)于深化行政管理體制改革的意見》強調(diào)“按照政事分開、事企分開和管辦分離的原則”推進事業(yè)單位分類改革。2009年4月出臺的中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”。管理體制改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，其成功與否在于能否明確政府職能部門之間、政府管理部門和醫(yī)院之間的權(quán)責關(guān)系，完善醫(yī)院自身的治理結(jié)構(gòu)。由于公立醫(yī)院改革沒有成熟的模式，各地在經(jīng)濟社會發(fā)展、居民對醫(yī)療服務(wù)的需求、管理能力等方面差異很大，因此，只能根據(jù)自身特點進行不同的探索。成都市針對管辦不分體制下公立醫(yī)院存在的“三低兩不足”，即服務(wù)質(zhì)量低下、管理水平低下、運行效率低下，競爭力不足、保障力不足的弊端，從2009年開始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域探索管辦分離改革。

二、主要措施

2009 年11 月，成都市結(jié)合本地實際制定了《成都市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體方案》。該方案明確“以基本醫(yī)療保障制度建設(shè)為核心，推動需方主導(dǎo)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制，不斷擴大醫(yī)藥供給，優(yōu)化資源配置，提高效率和質(zhì)量，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標”，實行公立醫(yī)院管辦分離，健全法人治理結(jié)構(gòu)，改革人事收入分配制度，探索將部分公立醫(yī)院改制為經(jīng)營性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位管辦分離改革思路。

1．構(gòu)建載體。成都市于2010年1月成立醫(yī)院管理局，負責全市公立醫(yī)院的管理。醫(yī)管局在機構(gòu)設(shè)置上有別于事業(yè)單位性質(zhì)的無錫模式和衛(wèi)生行政部門二級機構(gòu)的北京模式。它是一個獨立的政府機構(gòu)，雖然與成都市國資委合署辦公，實行一套班子兩塊牌子，但醫(yī)管局設(shè)有獨立黨組，既獨立于國資委，又平行于衛(wèi)生局，即醫(yī)管局與衛(wèi)生局、國資委是平行運行的單位。

2．理順體制。在醫(yī)管局成立后，市衛(wèi)生局主要承擔醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和推進城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)等職責，工作重點放在管規(guī)劃、管技術(shù)、管準入、管標準、管監(jiān)督上；醫(yī)管局主要管醫(yī)院資產(chǎn)和人事，對醫(yī)院運行進行管理，代表政府履行國有資產(chǎn)出資人職責，行使投融資決策權(quán)、資產(chǎn)處置權(quán)、院長選聘權(quán)，負責醫(yī)院業(yè)績考核和國有產(chǎn)權(quán)監(jiān)督，組織所屬醫(yī)院實施醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃，提出對人、財、物等資源整合利用的改革方案，推進所屬醫(yī)院探索管理體制和運行機制改革以及組織所屬醫(yī)院承擔和參與公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥發(fā)展、公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救護等相關(guān)工作。

3．優(yōu)化內(nèi)部管理體制。醫(yī)管局成立及其職能確定后，成都市根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的原則，在建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的權(quán)責，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，在建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制等方面開展了一系列改革創(chuàng)新。一是創(chuàng)新人事管理模式。推進公立醫(yī)院去行政化改革，建立院長公開選拔機制和實行醫(yī)院全員崗位聘用制、中層管理崗位聘任制和院長組閣制。二是深化分配制度改革。堅持效率優(yōu)先、兼顧公平，將技術(shù)、服務(wù)、管理等要素納入分配，健全多層次的分配體系。建立以崗位績效工資制為核心的分配機制，對院長和首席專家實行“年薪制”。三是優(yōu)化內(nèi)部運行機制。醫(yī)管局在所屬公立醫(yī)院全面推行以病人為中心的服務(wù)流程、管理流程再造，強化質(zhì)量、成本與效率管控，提高醫(yī)院運營能力。

此外，市醫(yī)管局對各個醫(yī)院的專科進行梳理，積極整合全市醫(yī)療資源，做到錯位發(fā)展，形成各自的核心競爭力，從而做大做強。同時，完善政策體系，鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，為非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，促進不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相互合作和有序競爭，滿足群眾不同層次醫(yī)療服務(wù)需求。

三、改革啟示

成都公立醫(yī)院“管辦分離”的改革實踐，促進了政府職能轉(zhuǎn)變和推動了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，推動了整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展，提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)保障水平?？偨Y(jié)改革的歷程，主要有以下啟示：

1．公益性質(zhì)是前提。公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體，承擔著基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責任，其改革必須堅持公益屬性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。無論是強調(diào)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行機制，還是鼓勵、支持社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，成都在改革中維護公益性的根本特征始終未動搖，改革的目標是既能實現(xiàn)控制成本與提高效率，又能在堅持公益性的前提下最大程度地滿足群眾的基本醫(yī)療需求。這是公立醫(yī)院“管辦分離”改革的基本前提。

2．充分放權(quán)是關(guān)鍵。公立醫(yī)院是政府舉辦的為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的公益性衛(wèi)生事業(yè)機構(gòu)，不以營利為目的，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)院具有一定的經(jīng)營性質(zhì)。因此，醫(yī)院的長久發(fā)展必須建立起有效激勵約束機制。從成都實踐看，要增強醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力，政府必須充分放權(quán)，在建立法人治理結(jié)構(gòu)、健全激勵約束機制的基礎(chǔ)上，賦予或交還醫(yī)院獨立的經(jīng)營管理權(quán)、用人權(quán)、財務(wù)支配權(quán)和獎懲權(quán)，這是激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部活力的基礎(chǔ)。

3．公平競爭是趨勢。當前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾和結(jié)構(gòu)不平衡仍然并存，需增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量。為此，鼓勵和支持社會資本參與公立醫(yī)院改革，大力發(fā)展民營醫(yī)院，充分發(fā)揮“鯰魚”效應(yīng)，使其成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要補充力量，從而加快形成多元辦醫(yī)格局，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇。成都的實踐證明，只有放開社會辦醫(yī)條件，引入競爭機制，打破公立醫(yī)院的壟斷地位，才能激發(fā)公立醫(yī)院的活力，促進公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。而競爭最后帶來的結(jié)果是群眾受益，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院或外資醫(yī)院競爭，使群眾看病更加方便、更加便宜、更加安全。