毛宗福 沈 曉 王 全

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430071

·藥物政策·

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作回顧性研究

毛宗福1*沈 曉2王 全1

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院湖北武漢 430071

通過文獻(xiàn)研究等方法，系統(tǒng)回顧我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品從分散采購(gòu)到集中采購(gòu)經(jīng)歷的萌芽階段、初創(chuàng)階段、調(diào)整階段和深化階段，梳理分析不同發(fā)展階段的工作特點(diǎn)、取得的成效、存在的問題。針對(duì)當(dāng)前藥品采購(gòu)面臨的問題和挑戰(zhàn)，提出改革和完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法，堅(jiān)持以省為單位集中采購(gòu)的方向，堅(jiān)持“四個(gè)有利于”的基本準(zhǔn)則，全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，同步推進(jìn)醫(yī)保、流通、價(jià)格改革聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)綜合服務(wù)和監(jiān)管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 藥品； 集中采購(gòu)； 改革

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作起步于20世紀(jì)90年代，從個(gè)別地方“牛刀小試”到全國(guó)推廣，迄今基本建立了政府主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)模式。20多年來，藥品集中采購(gòu)工作充滿探索和嘗試，成績(jī)與質(zhì)疑同在。[1-5]近年陸續(xù)爆出的葛蘭素史克中國(guó)行賄事件、長(zhǎng)沙天價(jià)蘆筍片事件等，再次將藥品集中采購(gòu)工作引向焦點(diǎn)，但業(yè)界觀點(diǎn)不一。[1-9]為加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，完善我國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2014〕24號(hào))將“制訂公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)指導(dǎo)性文件”作為2014年重點(diǎn)任務(wù)之一。本文在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)梳理我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作不同發(fā)展階段的特點(diǎn)、成效與問題等，從歷史發(fā)展視角澄清一些基本觀點(diǎn)和是非問題，為國(guó)家決策部門改革和完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法提供參考。

1 歷史回顧

1.1 萌芽階段(2000年以前)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)為主，部分地方自發(fā)探索藥品集中采購(gòu)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品長(zhǎng)期實(shí)行“分散采購(gòu)”模式。國(guó)家建立了嚴(yán)格的國(guó)企壟斷、以條為主、統(tǒng)購(gòu)包銷、價(jià)格管制的三級(jí)醫(yī)藥批發(fā)購(gòu)銷體制。主要流通路徑為藥品從藥廠進(jìn)入一級(jí)批發(fā)企業(yè)，然后依次進(jìn)入二、三級(jí)批發(fā)站，最后進(jìn)入銷售終端——醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]為了彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行藥品加成的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策。當(dāng)時(shí)，藥企數(shù)量少，生產(chǎn)、流通與價(jià)格均由政府嚴(yán)格計(jì)劃管理，因此，不存在藥品流通秩序混亂和藥品“回扣”等現(xiàn)象。

20世紀(jì)80年代中期，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革逐步深入，為了更好地滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥需要，改變藥品流通“層級(jí)過多”、“統(tǒng)得太死”等突出問題，政府取消了統(tǒng)購(gòu)包銷、按級(jí)調(diào)撥等政策規(guī)定，實(shí)行“多渠道、少環(huán)節(jié)”的扁平化市場(chǎng)模式，藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、銷售、價(jià)格管理逐步放開，三級(jí)批發(fā)體制被打破，各級(jí)批發(fā)企業(yè)可同時(shí)向醫(yī)院銷售藥品，允許個(gè)體與民營(yíng)企業(yè)介入藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域。在激發(fā)市場(chǎng)活力的同時(shí)，陸續(xù)出現(xiàn)了醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)“數(shù)量多、規(guī)模小、水平低”的現(xiàn)象，醫(yī)院作為藥品市場(chǎng)買方日漸強(qiáng)勢(shì)，醫(yī)藥企業(yè)因生產(chǎn)能力過剩而異常競(jìng)爭(zhēng)，采取“回扣”等多種手段促銷，造成“高定價(jià)、高回扣、大處方、大檢查”等亂象悄然蔓延。[1-2,8]

針對(duì)藥品購(gòu)銷中的問題，政府高度重視。國(guó)務(wù)院及有關(guān)部門相繼發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步治理整頓醫(yī)藥市場(chǎng)意見的通知》(國(guó)發(fā)〔1990〕29號(hào))、《醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的若干規(guī)定》(1993年10月)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理工作的緊急通知》(國(guó)發(fā)〔1994〕53號(hào))及《關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序加強(qiáng)藥品管理工作的通知》(國(guó)辦發(fā)〔1996〕14號(hào))等文件，以整頓與規(guī)范藥品流通秩序，解決人民群眾反映強(qiáng)烈的藥價(jià)虛高、不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，以及藥品購(gòu)銷中“回扣”等突出問題。其中，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于糾正醫(yī)藥購(gòu)銷中不正之風(fēng)工作實(shí)施意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔1999〕75號(hào))，首次將醫(yī)藥購(gòu)銷中的“不正之風(fēng)”與“減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)”、“減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)”作為專項(xiàng)治理的三大重點(diǎn)領(lǐng)域。地方在執(zhí)行國(guó)家政策的過程中，開始積極思考和探索藥品集中采購(gòu)方式，規(guī)范藥品購(gòu)銷行為、預(yù)防腐敗、糾正行業(yè)不正之風(fēng)。例如，1993年河南省嘗試定點(diǎn)采購(gòu)，通過公開招標(biāo)確定藥品采購(gòu)定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)，要求省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在定點(diǎn)企業(yè)采購(gòu)；1998年江蘇省鎮(zhèn)江市對(duì)全市230多家廠礦醫(yī)務(wù)所(室)的藥品實(shí)行政府采購(gòu)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保局規(guī)定的品牌報(bào)送藥品計(jì)劃，鎮(zhèn)江藥業(yè)集團(tuán)統(tǒng)一配送、結(jié)算等。[2,6-8]在“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”和“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算”社會(huì)事業(yè)單位改革的背景下，因集中采購(gòu)所形成的批量規(guī)模獲得了比“分散采購(gòu)”更多的讓利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了較高的積極性。[2,8]針對(duì)集中采購(gòu)“折扣”空間增大，原國(guó)家計(jì)委下發(fā)《關(guān)于完善藥品價(jià)格政策改進(jìn)藥品價(jià)格管理的通知》(計(jì)價(jià)格〔1998〕2196號(hào))文件，認(rèn)同集中采購(gòu)方式，但要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)調(diào)整藥品零售價(jià)格，讓利于患者，以控制“以藥補(bǔ)醫(yī)”的比例范圍。1999年，藥品集中采購(gòu)工作被提上了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門的政策制定議程。

1.2 初創(chuàng)階段(2000—2006年)：推行以地市為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購(gòu)主體，委托中介機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

為推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，從制度上消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)、暗箱操作產(chǎn)生的藥品回扣等腐敗現(xiàn)象，采取有效措施降低藥品虛高價(jià)格，從源頭上糾正醫(yī)藥購(gòu)銷中不正之風(fēng)，2000年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào))，明確提出規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為，開展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作試點(diǎn)。同年，原國(guó)家衛(wèi)生部會(huì)同監(jiān)察部、原國(guó)家計(jì)委等部門成立了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2001〕308號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和集中議價(jià)采購(gòu)文件范本(試行)》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2001〕309號(hào))等規(guī)范性文件，并召開全國(guó)推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)會(huì)議，推動(dòng)縣級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以地市為單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為采購(gòu)主體、公開招標(biāo)為主要形式、委托中介機(jī)構(gòu)承辦采購(gòu)事務(wù)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作。文件規(guī)定招標(biāo)人可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或共同委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)，代理機(jī)構(gòu)須是社會(huì)中介組織，不得與行政機(jī)關(guān)存在隸屬關(guān)系或其他經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，意在規(guī)范醫(yī)藥購(gòu)銷行為，按照市場(chǎng)規(guī)律，發(fā)揮批量?jī)?yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)議價(jià)能力，降低藥品價(jià)格，減輕患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，由于受“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少降低藥品價(jià)格的內(nèi)在動(dòng)力，加之某些醫(yī)藥代表采取處方提成等方式攻關(guān)，中介機(jī)構(gòu)發(fā)育不成熟，存在逐利傾向，使得醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)中介極易成為利益共同體，部分醫(yī)務(wù)人員開大處方，用高價(jià)藥，造成藥品費(fèi)用大幅上漲，加重患者負(fù)擔(dān)，致使集中采購(gòu)政策整體效果大打折扣。另外，以地市為單位招標(biāo)采購(gòu)層級(jí)低、次數(shù)多，醫(yī)藥企業(yè)投標(biāo)成本高，中介機(jī)構(gòu)按藥品交易額的一定比例向企業(yè)收取費(fèi)用，操作不規(guī)范，甚至發(fā)生違法違規(guī)案件。社會(huì)反映藥價(jià)高、看病貴的問題仍然十分突出。[2,4,6,8,10]

2004年，原國(guó)家衛(wèi)生部等部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕320號(hào))，要求對(duì)藥品采購(gòu)行為加強(qiáng)監(jiān)督，將更多的藥品納入集中招標(biāo)采購(gòu)范圍，鼓勵(lì)將以地市為單位的集中招標(biāo)提升到省級(jí)層次，對(duì)集中采購(gòu)的主體、組織形式、品種遴選、評(píng)標(biāo)辦法、監(jiān)督管理等做出了具體調(diào)整。四川率先試行了全省統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)，并由政府出資建立采購(gòu)平臺(tái)，統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，降低了招投標(biāo)成本。之后，上海、廣東和江西等省市陸續(xù)將集中采購(gòu)提高到省級(jí)層次。2005年，國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦、原衛(wèi)生部等有關(guān)部門在成都召開了藥品集中采購(gòu)工作座談會(huì)，推廣四川經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，推行以省為單位的藥品集中采購(gòu)。

1.3 調(diào)整階段(2006—2010年)：全面推行以政府為主導(dǎo)，以省為單位網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)

2006年之后，糾風(fēng)部門在治理藥價(jià)虛高和糾正醫(yī)藥行業(yè)“不正之風(fēng)”方面加大了力度，國(guó)務(wù)院辦公廳先后轉(zhuǎn)發(fā)了《監(jiān)察部和國(guó)務(wù)院糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室關(guān)于2006年糾風(fēng)工作實(shí)施意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2006〕20號(hào))和《國(guó)務(wù)院糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室關(guān)于2007年糾風(fēng)工作實(shí)施意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2007〕32號(hào))，明確提出要大力推進(jìn)以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)工作。2009年，新醫(yī)改啟動(dòng)，原衛(wèi)生部等有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》，主要適用于縣級(jí)及以上人民政府、國(guó)有企業(yè)(含國(guó)有控股企業(yè))等舉辦的非營(yíng)利性公立醫(yī)院，要求各地全面實(shí)行政府主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)工作，陸續(xù)建立了財(cái)政全額補(bǔ)助的集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性的省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，形成政府組織推動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)通過采購(gòu)平臺(tái)直接免費(fèi)交易的購(gòu)銷方式，規(guī)定由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)全部退出藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)。2010年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號(hào))進(jìn)一步明確公立醫(yī)院集中采購(gòu)：政府主導(dǎo)為基本前提，省級(jí)為單位成統(tǒng)一要求，網(wǎng)上集中采購(gòu)是規(guī)定形式。該文件首次提出集中采購(gòu)要建立科學(xué)的評(píng)價(jià)辦法，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的原則。規(guī)定由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次等。

以省為單位的藥品集中采購(gòu)，為降低藥品采購(gòu)價(jià)格遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲、減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用，營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)全部退出藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)。但是，我國(guó)長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)已經(jīng)形成的公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的客觀事實(shí)，使得公立醫(yī)院在藥品銷售方面處于強(qiáng)勢(shì)壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)存在著嚴(yán)重信息不對(duì)稱，藥品作為一種特殊商品缺乏價(jià)格彈性。[1,10]公立醫(yī)院仍執(zhí)行國(guó)家發(fā)展改革委等部門印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見》(發(fā)改價(jià)格〔2006〕912號(hào))，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)順加不超過15%的加價(jià)率銷售藥品。[2,4-6]由于藥品招標(biāo)與醫(yī)院藥品采購(gòu)相分離、藥品加成收入仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償重要來源，加上醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后、難以實(shí)現(xiàn)藥品生產(chǎn)流通全過程監(jiān)管，企業(yè)為搶奪市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)等原因，導(dǎo)致了一方面藥價(jià)虛高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好使用高價(jià)藥、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快等問題未能有效解決，另一方面部分常用低價(jià)的經(jīng)典普藥供應(yīng)短缺甚至斷貨的問題日益成為社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)。[1-6]

1.4 深化階段(2010年至今)：建立基本藥物制度，構(gòu)建基本藥物采購(gòu)新機(jī)制

建立國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，是惠及民生的重大制度創(chuàng)新。但各地開展基層藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作一開始參照的是大醫(yī)院藥品采購(gòu)做法，仍存在只招標(biāo)不采購(gòu)、藥品價(jià)格虛高等問題。2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào))，要求各地在堅(jiān)持省級(jí)藥品集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)有藥品集中采購(gòu)平臺(tái)和藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)開展基本藥物采購(gòu)工作，落實(shí)招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控六方面創(chuàng)新舉措，發(fā)揮批量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)，采購(gòu)機(jī)構(gòu)代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品并負(fù)責(zé)合同執(zhí)行，變分散采購(gòu)為集中采購(gòu)，變分散付款為集中付款，保證基層臨床用藥，構(gòu)建基層藥品采購(gòu)新機(jī)制。到2011年底，大多數(shù)省(市)完成了一輪以上的基本藥物集中采購(gòu)工作。

基本藥物采購(gòu)既借鑒了國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，也符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的基本要求，經(jīng)過幾年實(shí)踐，已經(jīng)為多方接受認(rèn)同，有效保證了藥品質(zhì)量和臨床用藥安全，規(guī)范了采購(gòu)行為，降低了藥品虛高價(jià)格，對(duì)遏制醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)發(fā)揮了重要作用，也推動(dòng)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化整合和轉(zhuǎn)型升級(jí)。2013年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào))，肯定了我國(guó)基本藥物集中采購(gòu)成績(jī)，明確要進(jìn)一步穩(wěn)固和完善基本藥物集中采購(gòu)機(jī)制。各省(區(qū)、市)根據(jù)實(shí)際情況，形成了一些具有特色的典型作法。一些地方自主探索“基本藥物與非基本藥物”、“基層與公立醫(yī)院”采購(gòu)工作的“融合”。例如，浙江等地借鑒基本藥物集中采購(gòu)做法，采取“雙信封”招標(biāo)、帶量采購(gòu)、單一貨源承諾的方式，開展了以省為單位的高值醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)工作的探索。

2014年，為解決部分臨床常用藥品供應(yīng)不足甚至斷貨、影響患者臨床用藥的問題，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，對(duì)低價(jià)藥品取消原來制定最高零售限價(jià)的方式，改為由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自主制定購(gòu)銷價(jià)格，不再集中招標(biāo)，改由醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購(gòu)，進(jìn)一步豐富、細(xì)化了藥品分類采購(gòu)方式。[11-13]

綜上，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)制度經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重大轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了從分散采購(gòu)到依托中介機(jī)構(gòu)、以地市為單位的“小集中”，再到由政府主導(dǎo)、依托非營(yíng)利性采購(gòu)平臺(tái)、以省為單位的“大集中”等不同階段，經(jīng)歷了從實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)不斷探索、發(fā)展和創(chuàng)新的過程，每一個(gè)階段的政策調(diào)整都是針對(duì)當(dāng)時(shí)的突出問題，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展、醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)、供銷體制和能力密切相關(guān)。集中采購(gòu)是對(duì)分散采購(gòu)的否定，以省為單位是對(duì)以地市為單位的政策調(diào)整和發(fā)展，基本藥物集中采購(gòu)是在以省為單位藥品集中采購(gòu)基礎(chǔ)上的改革和創(chuàng)新。

2 啟示與建議

2.1 啟示

結(jié)合我國(guó)近20年的藥品集中采購(gòu)工作歷史，可以看出：一是任何一項(xiàng)具體政策只能實(shí)現(xiàn)有限目標(biāo)，集中采購(gòu)政策也不例外，“期望越高，抱怨越多”。事實(shí)上，政府、公眾對(duì)集中采購(gòu)政策期望目標(biāo)太多，包括政策制定者也存在“政策浮夸”現(xiàn)象。二是任何一項(xiàng)政策實(shí)施，存在著動(dòng)力與阻力兩種對(duì)抗力量，如果“動(dòng)力大、阻力小”，其政策實(shí)施偏差則小。目前，集中采購(gòu)政策的外部環(huán)境是醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為買賣雙方，醫(yī)生作為藥品使用的“運(yùn)動(dòng)員”，受利益驅(qū)動(dòng)都傾向貴的藥品，只有政府想要“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”?！皠?dòng)力不足、阻力巨大”，縱使紀(jì)檢糾風(fēng)部門施加再大的壓力，這件事情也難以辦好。三是任何一項(xiàng)政策發(fā)展，遵從“政策演進(jìn)理論”和“政策效力規(guī)律”等自身規(guī)律，并非一蹴而就，必定要經(jīng)歷一個(gè)初始階段效力“低效期”，何況我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)具有“多、小、散、低”特征，市場(chǎng)發(fā)育不夠成熟。因此，集中采購(gòu)政策還有很長(zhǎng)的路要走，需要鼓勵(lì)探索、包容失敗，從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、完善政策，切不可盲目悲觀。

藥品集中采購(gòu)工作取得的成績(jī)值得肯定。但是，由于公立醫(yī)院改革尚未全面推開，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制尚未完全切斷，加之其它配套改革仍不到位，藥品集中采購(gòu)政策效益的發(fā)揮受到多方面因素制約。目前，基層與公立醫(yī)院藥品采購(gòu)是“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)辦法”。公立醫(yī)院藥品價(jià)格虛高、藥品回扣、商業(yè)賄賂案件頻發(fā)等問題仍然突出，特別是部分進(jìn)口合資藥、抗腫瘤類藥品、心腦血管病用藥、抗生素、臨床輔助用藥價(jià)格虛高，甚至發(fā)生“天價(jià)蘆筍片”等事件。[15]社會(huì)對(duì)此反響強(qiáng)烈，改革和完善現(xiàn)行的公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法勢(shì)在必行。

國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃已將創(chuàng)建公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)政策的外部環(huán)境列入重要議題，明確提出“以群眾反映突出的重大問題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題”；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)完善藥品集中采購(gòu)工作，更是提出了具體要求：“從注重平臺(tái)建設(shè)向深化機(jī)制創(chuàng)新轉(zhuǎn)變，從注重降低藥品價(jià)格向注重藥品質(zhì)量?jī)r(jià)格綜合效果轉(zhuǎn)變，從注重藥品招標(biāo)向注重采購(gòu)合同履行和藥品使用轉(zhuǎn)變”；以福建省為代表的“分片確標(biāo)，兩票制配送”模式、以上海為代表的“醫(yī)保采購(gòu)”模式、以重慶為代表的“藥品交易所”模式、以福建省三明市為代表的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式，更是增添了完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。系統(tǒng)回顧、梳理分析我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)不同階段的工作特點(diǎn)、成效與問題，對(duì)改革和完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作具有積極的借鑒價(jià)值。[2,5-8,14-16]

2.2 建議

2.2.1 改革和完善公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法，堅(jiān)持以省為單位的藥品集中采購(gòu)方向

聯(lián)合采購(gòu)是國(guó)際慣例和通行做法，集中采購(gòu)是聯(lián)合采購(gòu)的具體實(shí)現(xiàn)形式，省級(jí)集中采購(gòu)特別是基層藥品集中采購(gòu)取得的成效有目共睹、經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)存在的問題，是改革和發(fā)展過程中的問題，需要用改革的辦法解決。盡管當(dāng)前還面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，但取消省級(jí)藥品集中采購(gòu)，將藥品采購(gòu)?fù)耆沤o醫(yī)院，退回到2000年以前醫(yī)院分散采購(gòu)是沒有出路的，由第三方中介機(jī)構(gòu)承辦公立醫(yī)院藥品采購(gòu)更是不可取的，走“回頭路”是對(duì)20多年改革探索的否定，將導(dǎo)致已有的改革成效毀于一旦。必須堅(jiān)定信心，保持改革的連續(xù)性、政策的穩(wěn)定性，堅(jiān)持以省為單位的藥品集中采購(gòu)方向不動(dòng)搖，要維護(hù)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的公益性，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、非營(yíng)利，借鑒國(guó)際藥品采購(gòu)?fù)ㄐ凶龇ǎ浞治栈舅幬锊少?gòu)經(jīng)驗(yàn)，細(xì)化分類采購(gòu)方式，進(jìn)一步增強(qiáng)改革措施的針對(duì)性，盡快改變醫(yī)院與基層藥品采購(gòu)兩張皮的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)平臺(tái)，一套辦法”。

2.2.2 改革和完善公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法，堅(jiān)持“四個(gè)有利于”的基本準(zhǔn)則

藥品集中采購(gòu)涉及政府、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保、社會(huì)等多方現(xiàn)有利益格局的重大調(diào)整，是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程。改革進(jìn)入深水區(qū)，阻力非常大，不論是省級(jí)網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)，還是鼓勵(lì)地方結(jié)合實(shí)際探索其他形式的聯(lián)合采購(gòu)，都必須把有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革，有利于降低藥品虛高價(jià)格、減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗行為、抵制商業(yè)賄賂，有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，作為改革和完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，努力構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院藥品采購(gòu)新機(jī)制。

2.2.3 改革和完善公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法，堅(jiān)持全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

只有破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、公立醫(yī)院全面取消藥品加成，使藥品不再成為收入來源而是運(yùn)行成本，才能切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品收入之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院和醫(yī)生不合理的服務(wù)行為，讓藥品回歸治病的本原，讓醫(yī)務(wù)人員回歸治病救人的天使，讓醫(yī)院走上可持續(xù)健康發(fā)展軌道，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格、促進(jìn)合理用藥、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的積極性。

2.2.4 改革和完善公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法，堅(jiān)持同步推進(jìn)相關(guān)改革

增強(qiáng)公立醫(yī)院改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，與理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，以及深化藥品流通領(lǐng)域改革緊密結(jié)合，多管齊下、綜合施策，這樣才更有助于發(fā)揮和擴(kuò)大藥品集中采購(gòu)的最佳政策效益。福建省三明市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)踐表明，通過醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療、價(jià)格、財(cái)政、人事等一系列相關(guān)改革聯(lián)動(dòng)，全面統(tǒng)籌發(fā)揮規(guī)范用藥目錄，取消藥品加成，加大財(cái)政補(bǔ)助，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制，調(diào)整醫(yī)?；疳t(yī)藥支出結(jié)構(gòu)，集中支付藥款等政策合力，能夠有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格、促進(jìn)合理用藥的積極性，最終實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格、醫(yī)藥費(fèi)用、藥占比、群眾負(fù)擔(dān)同步降低的理想效果。要盡快總結(jié)推廣各地公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)藥品采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)做法，既要避免個(gè)別地區(qū)改革出現(xiàn)“孤島”、“洼地”現(xiàn)象，又要避免藥品采購(gòu)工作單兵突進(jìn)、孤軍奮戰(zhàn)。

社會(huì)藥店作為藥品供應(yīng)的主渠道是國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)。目前，我國(guó)醫(yī)院和藥店藥品銷售之比約為7∶3，而加拿大、澳大利亞、日本等國(guó)家藥店銷售藥品比例占到了80%～90%。在深化醫(yī)改新形勢(shì)下，隨著現(xiàn)代醫(yī)藥物流發(fā)展和信息化技術(shù)不斷進(jìn)步，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家做法，提高藥品流通服務(wù)水平和效率，深入推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步調(diào)整醫(yī)院和藥店銷售藥品的結(jié)構(gòu)，發(fā)揮社會(huì)藥店在藥品供應(yīng)和藥事服務(wù)等方面的作用。

2.2.5 改革和完善公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法，加強(qiáng)藥品采購(gòu)綜合服務(wù)和監(jiān)管

要強(qiáng)化政府在組織、協(xié)調(diào)、服務(wù)和監(jiān)管等方面的職能，堅(jiān)持公開透明，推行陽(yáng)光采購(gòu)，加強(qiáng)國(guó)家和省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)，推動(dòng)藥品采購(gòu)編碼標(biāo)準(zhǔn)化，拓展在集中結(jié)算、在線支付、電子交易等方面的功能，提高平臺(tái)服務(wù)能力，努力實(shí)現(xiàn)國(guó)家與省級(jí)平臺(tái)、醫(yī)院等部門橫向和縱向信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源共享。要嚴(yán)格采購(gòu)合同執(zhí)行履約，集中解決藥企配送不及時(shí)、醫(yī)院拖延回款等老大難問題，嚴(yán)肅藥品采購(gòu)紀(jì)律，實(shí)時(shí)監(jiān)管采購(gòu)全過程，自覺接受社會(huì)各界的廣泛監(jiān)督。

致謝

感謝北京大學(xué)藥學(xué)院史錄文教授、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室傅鴻鵬主任、武漢大學(xué)中南醫(yī)院方世平主任藥師、湖北省衛(wèi)計(jì)委黃金星處長(zhǎng)、湖北省荊門市衛(wèi)計(jì)委鄭小艷副主任所作的貢獻(xiàn)。

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(編輯 趙曉娟)

Retrospectivestudyondrug’scentralizedpurchasingsystemofhealthcareinstitutionsinChina

MAOZong-fu1,SHENXiao2,WANGQuan1

1.SchoolofPublicHealth/GlobalHealthInstitute,WuhanUniversity,WuhanHubei430071,China

2.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430071,China

In this paper, a systematical and retrospective review was made on how the drug purchasing system of Chinese healthcare institutions has evolved from decentralized purchasing to centralized purchasing based on four stages as budding stage, initial stage, adjustment stage and deepening stage.In each stage, the working characteristics, achievements and problems have been analyzed.Targeting at the problems and challenges confronted with current drug purchasing, recommendations was made to reform and improve public hospitals’ centralized purchasing system, such as persisting centralized purchasing online at provincial level, sticking to “four favorable” principles, breaking through the mechanism of compensating medical cost with drug-selling profits, promoting coordinated interaction reforms in healthcare insurances, distribution and pricing, strengthening comprehensive services and supervision, etc.

Healthcare institutions; Drugs; Centralized purchasing; Reforms

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策司委托課題；湖北省人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)基地專項(xiàng)資助課題(305276001)

毛宗福，男(1964年—)，教授，博士生導(dǎo)師，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與衛(wèi)生評(píng)價(jià)、農(nóng)村衛(wèi)生及衛(wèi)生人力資源。E-mail: zfmao@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.002

2014-09-01

2014-10-10