嚴(yán) 妮

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心 湖北武漢 430072

社會(huì)辦醫(yī)的新時(shí)期：機(jī)遇、挑戰(zhàn)與對(duì)策

嚴(yán) 妮*

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心 湖北武漢 430072

國家對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視不斷增強(qiáng)，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展具備政策、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等方面的條件，社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展不斷加速。但加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)仍然存在目標(biāo)和定位不清、社會(huì)資本引入動(dòng)力不足、可持續(xù)性發(fā)展困難、政府和市場角色混淆和監(jiān)管不力等問題。本文在分析了社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上明確了加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并提出了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的對(duì)策建議，即拓寬社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)內(nèi)容與人群、創(chuàng)造良好的資本進(jìn)入環(huán)境、促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)可持續(xù)性發(fā)展、明確政府和市場在社會(huì)辦醫(yī)中的職能和加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管。

社會(huì)資本； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 機(jī)遇； 挑戰(zhàn)； 對(duì)策

1 社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展概況

自2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”以來，國家對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的關(guān)注不斷增加。雖然社會(huì)辦醫(yī)是近幾年在醫(yī)療界經(jīng)常提及的話題，但其發(fā)展可以追溯到改革開放時(shí)期。本文將社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展分為三個(gè)階段：1978—1993年社會(huì)辦醫(yī)的萌芽、1994—2008年社會(huì)辦醫(yī)的緩慢發(fā)展和2009年以來社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入新階段。

隨著十一屆三中全會(huì)將工作重心轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來，個(gè)體經(jīng)濟(jì)、私營經(jīng)濟(jì)也成為重要的經(jīng)濟(jì)成分。1980年國務(wù)院批準(zhǔn)了原衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，繼續(xù)允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)合法存在，1985年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，進(jìn)一步明確支持個(gè)體開業(yè)行醫(yī)。在這期間，社會(huì)辦醫(yī)基本是以個(gè)人開業(yè)行醫(yī)的形式出現(xiàn)，發(fā)展的速度慢、規(guī)模小。1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四條，鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)單位或者個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、登記、執(zhí)業(yè)和監(jiān)管做了規(guī)定，為社會(huì)辦醫(yī)提供了規(guī)范的程序，因此，1994年之后的幾年內(nèi)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增多。但是在這期間，國家和社會(huì)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視度更高，公立醫(yī)院的發(fā)展有明顯的優(yōu)勢，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展緩慢。2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》進(jìn)一步放寬了社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，改善社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展提供了條件；2012年《關(guān)于做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》、《關(guān)于2013年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作的意見》、2014年《關(guān)于加快社會(huì)辦醫(yī)的若干意見》等政策的發(fā)布，為社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展提供了重要政策依據(jù)。

從社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展階段看，個(gè)體開業(yè)行醫(yī)與民營醫(yī)院的發(fā)展為社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但是經(jīng)過三十多年的發(fā)展之后，社會(huì)辦醫(yī)才有了明確規(guī)范的文件規(guī)定和政策支持并如火如荼地展開，其中有政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等多方面的原因。

2 加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

2.1 加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的機(jī)遇

社會(huì)辦醫(yī)之所以在現(xiàn)階段得以重視和發(fā)展，不僅因?yàn)樗轻t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組成部分，也因?yàn)檎?、?jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境為其提供了條件和機(jī)遇。國家一系列的政策為社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展提供了良好的制度基礎(chǔ)，不僅明確了社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，如營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、境外資本的準(zhǔn)入；也提出改善社會(huì)辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，如稅收和價(jià)格政策、醫(yī)保定點(diǎn)范圍、用人環(huán)境、大型設(shè)備的配置等，還提出了促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展的措施。相關(guān)政策還加大了社會(huì)辦醫(yī)的支持力度，放寬了舉辦主體范圍、服務(wù)領(lǐng)域和大型醫(yī)用設(shè)備配置的要求，完善配套措施和加快辦理審批手續(xù)，并從重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、人才引進(jìn)與培養(yǎng)、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、學(xué)術(shù)地位提升和信息化建設(shè)等方面，為提升社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)能力創(chuàng)造良好環(huán)境。這些制度的建立不僅為已有的民營醫(yī)院增添了希望，也為更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)增加了信心。

政策的支持離不開經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中共十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出，我國在堅(jiān)持公有制為主體的基礎(chǔ)上必須毫不動(dòng)搖地鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國有資本、集體資本和非公有資本等交叉持股、相互融合的混合所有制經(jīng)濟(jì)是主要實(shí)現(xiàn)形式，而在資源配置中也明確了市場的決定性作用。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)引入市場因素的重要體現(xiàn)，適應(yīng)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革的背景。同時(shí)，我國民營企業(yè)的發(fā)展越來越繁榮，2004年民營企業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)率已超過了60%。[1]而有頭腦有實(shí)力的民營企業(yè)家也不在少數(shù)，大量的民營資本掌握在他們手中，正確引導(dǎo)和利用這些資本，將會(huì)發(fā)揮重要作用。在醫(yī)院的發(fā)展方面，我國對(duì)公立醫(yī)院的投入逐年增加，財(cái)政壓力加大，存在的問題卻很大，為社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了必要性。

社會(huì)辦醫(yī)也有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。社會(huì)辦醫(yī)在國外的發(fā)展并不少見，例如英國全科醫(yī)生開的私人診所，德國的醫(yī)院有公立醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院之分，而在美國，私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是其醫(yī)療服務(wù)體系的主體軍，新加坡的醫(yī)療服務(wù)體系也是公立和私立明確分工。[2]不同國家的具體措施不同，但社會(huì)或私人資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都發(fā)揮著不可替代的作用。2012年，溫州市獲批列入首個(gè)社會(huì)資本辦醫(yī)試點(diǎn)城市，一年多來，溫州市累計(jì)引進(jìn)了約74億元社會(huì)資本辦醫(yī)，全市民營醫(yī)院的數(shù)量(75家)超過了公立醫(yī)院的數(shù)量(52家)。[3]除此之外，佛山一家三甲醫(yī)院、北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)等也成為試點(diǎn)區(qū)。雖然試點(diǎn)的時(shí)間比較短，但是已經(jīng)取得了一定的成果，也暴露了一些問題。

2.2 發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)面臨的困難

2.2.1 社會(huì)辦醫(yī)的目的與定位不清晰

社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展對(duì)增加醫(yī)療衛(wèi)生資源和建立競爭機(jī)制有重要意義。但從前者來說，我國衛(wèi)生資源目前存在的關(guān)鍵問題是分配不均和利用不合理，而從后者來說，競爭機(jī)制的建立應(yīng)該依賴于市場的作用，形成優(yōu)勝劣汰的格局，而不能依賴行政手段。而且，增加衛(wèi)生資源和建立競爭機(jī)制都只是社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)，而不是目的。從根本上來說，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的目的是更好地為人民的健康服務(wù)，在解決“看病難、看病貴”和加強(qiáng)預(yù)防、提高人們的生活質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用。這就需要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)共同努力，以根本目的為發(fā)展方向。在定位方面，政策放寬了服務(wù)領(lǐng)域要求，但對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人群定位不清，所要提供的是基本醫(yī)療服務(wù)還是非基本醫(yī)療服務(wù)或者兩者兼有，針對(duì)的人群是中低收入或弱勢群體還是富裕人群等都不明確。目標(biāo)和定位不清就無法引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向正確的方向，也會(huì)使社會(huì)辦醫(yī)的道路更加曲折。

2.2.2 社會(huì)資本引入的動(dòng)力不足

國家各項(xiàng)政策鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，但社會(huì)資本進(jìn)入的動(dòng)力仍顯不足。第一，政府為社會(huì)辦醫(yī)提出了各種優(yōu)惠政策，但是政策的落實(shí)與理想的狀況還有一定的距離，也有學(xué)者明確提出“關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)我們不缺政策，但絕對(duì)缺乏落實(shí)”。[4]社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策幾乎與政府舉辦的非營利性機(jī)構(gòu)相同，但二者的投資主體不同，接受財(cái)政補(bǔ)助不同，前者不享受財(cái)政補(bǔ)助，后者接受同級(jí)政府的補(bǔ)助，加上公立醫(yī)院長期發(fā)展建立的公信力和贏得的需求量，其強(qiáng)弱很容易分曉。而社會(huì)資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要繳納一定的稅收，其生存和發(fā)展困難重重。因此，現(xiàn)有的政策優(yōu)惠和實(shí)施力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，也導(dǎo)致一些民營企業(yè)家還處于觀望狀態(tài)，不敢盲目投資。

第二，以西方古典推拉理論(關(guān)于人口流動(dòng)原因的理論，認(rèn)為勞動(dòng)力的遷移受遷出地推力和遷入地拉力的影響)作比喻，社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備一定的推力，即經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展和國家優(yōu)惠政策的推動(dòng)，政策的落實(shí)與否也影響“推力”的大小。然而，社會(huì)辦醫(yī)的拉力也不明顯，這種拉力表現(xiàn)在社會(huì)資本擁有者在投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)后獲得的利益，既包括精神方面也包括物質(zhì)方面，既有直接利益也有間接利益，投資的收益是影響社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要因素。因此，在“推力”不夠和“拉力”不明的情況下，社會(huì)資本不愿積極舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三，社會(huì)辦醫(yī)的產(chǎn)權(quán)不明晰。明晰的產(chǎn)權(quán)是市場存在的前提條件，只有財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)得到了確認(rèn)，交易才能夠進(jìn)行，交換才能夠發(fā)生，人們才有生產(chǎn)的積極性；如果產(chǎn)權(quán)不明晰，就無法實(shí)現(xiàn)商品交換，自然就談不上市場經(jīng)濟(jì)，也就更談不上資源的有效配置。[5]社會(huì)辦醫(yī)政策中沒有明確提出產(chǎn)權(quán)的相關(guān)問題，產(chǎn)權(quán)不明將帶來權(quán)責(zé)不明、承擔(dān)責(zé)任和獲得收益的主體不明等問題，難以調(diào)動(dòng)社會(huì)成員的積極性。公立醫(yī)院作為公共產(chǎn)權(quán)的范式，其產(chǎn)權(quán)不具有排他性，產(chǎn)權(quán)屬于公共范疇(國家、集體)，但因此也帶來了產(chǎn)權(quán)與行政權(quán)混淆、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)不分等問題。[6]社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從投資到運(yùn)營，機(jī)構(gòu)的所有權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)、支配權(quán)、經(jīng)營權(quán)等應(yīng)該歸誰？這些問題不解決，社會(huì)資本也很難進(jìn)入。

2.2.3 社會(huì)辦醫(yī)的可持續(xù)性發(fā)展困難

雖然國家各項(xiàng)政策鼓勵(lì)、引導(dǎo)和支持社會(huì)辦醫(yī)，但社會(huì)辦醫(yī)能否持續(xù)發(fā)展是一個(gè)值得思考的問題。

首先，社會(huì)辦醫(yī)的競爭力薄弱。由于政府財(cái)政和政策的扶持，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終是醫(yī)療服務(wù)的主體，無論在資源配置還是就診率、住院率等方面，公立醫(yī)院占有絕對(duì)的優(yōu)勢。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年公立醫(yī)院的數(shù)量是民營醫(yī)院的1.37倍，而在診療人次構(gòu)成比上，公立醫(yī)院占90.04%，民營醫(yī)院不到10%；入院人數(shù)構(gòu)成比上，公立醫(yī)院占89.03%，民營醫(yī)院僅占10.97%。[7]同時(shí)，由于醫(yī)保定點(diǎn)和政府兜底等原因，社會(huì)成員對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，即使與公立醫(yī)院有同等的優(yōu)惠政策，社會(huì)辦醫(yī)也很難與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。

其次，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)投資成本高、收益低、回報(bào)慢的行業(yè)，即使有社會(huì)資本愿意投資，也缺乏持續(xù)投資的動(dòng)力。因此，在已有的發(fā)展中，存在民營醫(yī)院難以為繼的現(xiàn)象。例如位于北京東燕郊的燕達(dá)國際健康城構(gòu)建的美好藍(lán)圖就面臨各種困局，價(jià)位高、就診者少、空置率高等問題讓其生存和發(fā)展面臨各種困難。[8]

最后，人才資源也是制約社會(huì)辦醫(yī)順利發(fā)展的“門檻”，我國的用人制度是以組織為紐帶，形成了“單位人”，人員的流動(dòng)受限，醫(yī)療衛(wèi)生人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以順利進(jìn)展，也就很難將公立醫(yī)院中的優(yōu)秀人才引進(jìn)到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，由于社會(huì)辦醫(yī)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的企事業(yè)單位編制不同，福利待遇也存在差別，社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難吸引優(yōu)秀人才。

2.2.4 社會(huì)辦醫(yī)中政府和市場角色混淆

社會(huì)辦醫(yī)的目標(biāo)之一是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的競爭，然而，醫(yī)療服務(wù)長期發(fā)展的狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的特殊性和目前政策的限制，使得政府和市場的角色在社會(huì)辦醫(yī)中發(fā)生了混淆。醫(yī)療服務(wù)業(yè)長期以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，由國家管理和控制，市場因素很難介入，導(dǎo)致民營醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了長期的掙扎；較之于其他消費(fèi)品，醫(yī)療服務(wù)存在特殊性，它既關(guān)系著人們的身體健康，是人們應(yīng)該平等獲取的權(quán)利，又存在不確定性、信息不對(duì)稱性、逆向選擇與風(fēng)險(xiǎn)選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，[9]是不能單一依靠政府或者市場解決的；從國家現(xiàn)有的政策來說，十八屆三中全會(huì)提出市場在資源配置中起決定作用，大幅減少政府對(duì)資源的直接配置，衛(wèi)生資源的配置同樣應(yīng)該以此為指導(dǎo)。但實(shí)際情況是，政府越位與缺位，市場作用不明顯。由于政府的過度干預(yù)，公立與非公立機(jī)構(gòu)處于不公平的競爭中，正是這種越位也限制了市場作用的發(fā)揮，使得社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管有良好的設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，也難以吸引更多的人去消費(fèi)。而在監(jiān)控方面，政府卻還存在缺位的問題。

2.2.5 社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管力度不夠

社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管力度不夠表現(xiàn)在多個(gè)方面：首先，《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)〔2010〕58號(hào))中，對(duì)非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的相互變更政策不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這有可能導(dǎo)致民營資本借助優(yōu)惠政策先建立起非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后變更為營利性機(jī)構(gòu)，也有可能導(dǎo)致民營資本轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I利性機(jī)構(gòu)后享受優(yōu)惠政策的同時(shí)謀求自身利益；其次，不良行醫(yī)行為屢見不鮮，包括對(duì)醫(yī)療騙術(shù)查處不嚴(yán)，假藥假醫(yī)現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，虛假廣告公然出現(xiàn)在人們的視野，藥品與器械質(zhì)量無保障等，這些現(xiàn)象的存在嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)市場的合理有序發(fā)展，甚至?xí){社會(huì)成員的生命健康；第三，監(jiān)管機(jī)制尚不健全，目前社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管主要依賴于衛(wèi)生行政部門，機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督體系不健全，作為利益相關(guān)者，僅靠行政部門單一主體進(jìn)行監(jiān)管容易出現(xiàn)部門“尋租”。

3 加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的對(duì)策建議

3.1 拓寬社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)內(nèi)容與人群

生存權(quán)和發(fā)展權(quán)是人的首要權(quán)利，從生存權(quán)來說，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人們生存的重要保障；從發(fā)展權(quán)來說，健康產(chǎn)業(yè)是人們?nèi)姘l(fā)展的保障。所謂健康產(chǎn)業(yè)是以維護(hù)、改善、促進(jìn)與管理健康，預(yù)防疾病為目的，提供產(chǎn)、學(xué)、研產(chǎn)品與相關(guān)健康服務(wù)的行業(yè)總稱，它既包括醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)，也包括健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)。[10]我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，因此，在促進(jìn)人們健康發(fā)展的目的指引下，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展方向應(yīng)該更加開闊，不僅可以提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也可以提供包含保健、營養(yǎng)、健康咨詢、健康管理等在內(nèi)的健康服務(wù)，使社會(huì)辦醫(yī)的選擇性更多。據(jù)此，社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)內(nèi)容定位可以分成多種類型、多個(gè)層次，而在服務(wù)對(duì)象上也就更加廣泛，不僅包括潛在的患者，也包括需求層次更高和內(nèi)容多樣的社會(huì)成員。

3.2 創(chuàng)造良好的資本進(jìn)入環(huán)境

要想更好地吸引社會(huì)資本首先要?jiǎng)?chuàng)造良好的政策環(huán)境，即落實(shí)好各項(xiàng)優(yōu)惠政策，相關(guān)文件對(duì)涉及社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的重要方面已經(jīng)作了規(guī)定，在政策具體化的基礎(chǔ)上更重要的是將這些政策付諸實(shí)踐，變成社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)惠；其次，建立良好的慈善事業(yè)發(fā)展環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)慈善組織管理，使慈善事業(yè)的發(fā)展更加規(guī)范化、透明化、安全化，使社會(huì)資本安心投資于公益性事業(yè)，加大對(duì)慈善、義舉的宣傳，引導(dǎo)社會(huì)成員對(duì)公益事業(yè)的熱愛；再次，明確社會(huì)辦醫(yī)的產(chǎn)權(quán)。遵照“誰投資誰擁有”的原則，社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)應(yīng)該歸投資者，對(duì)于營利性機(jī)構(gòu)來說投資者自主經(jīng)營、自主決策、自負(fù)盈虧，而社會(huì)資本舉辦的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于實(shí)體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)政策規(guī)定，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能將收益用于分紅，也就是說，投資者不能從機(jī)構(gòu)的收益中獲取自己的經(jīng)濟(jì)利益，由此便需要解決社會(huì)資本投資的動(dòng)力問題。參照部分歐洲大陸法系國家的經(jīng)驗(yàn)，投資者對(duì)其初始投入的資本擁有所有權(quán)。規(guī)定一個(gè)年限，達(dá)到這個(gè)年限撤資不會(huì)影響機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在這個(gè)年限范圍外投資者可以根據(jù)自身的需要選擇保留或撤資。除此之外，國家對(duì)投資者的投資行為應(yīng)該給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，例如通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式，讓投資者獲得高于銀行利息的收入，在綜合經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益的因素下，社會(huì)資本投資的積極性會(huì)有所提高；最后，建立起非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度。非營利組織的管理可以通過法律、經(jīng)濟(jì)和行政三種手段，法律具有權(quán)威性、規(guī)范性、穩(wěn)定性的特點(diǎn)，制定專門法和相關(guān)法，有利于機(jī)構(gòu)的管理，經(jīng)濟(jì)手段則包括對(duì)社會(huì)辦醫(yī)籌資管理、稅收管理和對(duì)營利的監(jiān)控，行政手段主要包括機(jī)構(gòu)的登記管理、日常運(yùn)轉(zhuǎn)管理和政策引導(dǎo)。[12]非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遵照非營利組織管理制度的基礎(chǔ)上，建立適宜服務(wù)的具體制度，對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范管理。

3.3 促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)可持續(xù)性發(fā)展

《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》允許社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇機(jī)構(gòu)性質(zhì)，可以是非營利性的，也可是營利性的，并積極鼓勵(lì)非營利性機(jī)構(gòu)的發(fā)展。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場競爭中可以獲得利潤用于投資者的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。通常人們認(rèn)為，非營利性機(jī)構(gòu)是不能營利的，但根據(jù)定義可知，能否營利關(guān)鍵在于利益的流向問題。而且，營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本質(zhì)差別并不在于他們是否營利，而在于前者是以營利為目的，后者只是達(dá)到某種目的的手段。

正確引導(dǎo)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益取向是增加社會(huì)辦醫(yī)“拉力”作用的關(guān)鍵。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤除了必要的開支外，剩余部分只能用作機(jī)構(gòu)本身的發(fā)展，實(shí)際操作中可以由國家稅收政策進(jìn)行調(diào)控。對(duì)于舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營企業(yè)家來說，他們所獲得的利益主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是精神方面，即利用資本舉辦公益性事業(yè)為投資者帶來了精神滿足；二是間接利益，即投資者不能從非營利機(jī)構(gòu)獲利，但其獲得的社會(huì)認(rèn)可能夠?yàn)橥顿Y者舉辦的其他類型的企業(yè)提高信譽(yù)和良好形象。因此，政府部門不僅要向社會(huì)成員宣傳社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策和實(shí)踐，扭轉(zhuǎn)人們認(rèn)識(shí)上的偏差，還要對(duì)運(yùn)營良好的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 明確政府和市場在社會(huì)辦醫(yī)中的職能

政府的宏觀調(diào)控和市場的決定性作用相結(jié)合是社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展的保障。在社會(huì)辦醫(yī)的初期，政府必須扮演好“裁判員”的作用，對(duì)社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查核實(shí)，也要發(fā)揮好“助推器”的作用，社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展初期也是最艱難的時(shí)期，必須通過政府的力量推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展，當(dāng)社會(huì)辦醫(yī)具備一定的競爭力時(shí)，政府則應(yīng)該當(dāng)好“監(jiān)管員”，在宏觀上調(diào)節(jié)發(fā)展方向和監(jiān)督機(jī)構(gòu)的行為。在社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展初期，不能完全交由市場決定，市場的作用主要體現(xiàn)在社會(huì)資本競標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量對(duì)比、社會(huì)形象塑造等微觀方面，隨著社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大，市場的作用也隨之增大，形成良好的市場環(huán)境和競爭機(jī)制，使公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成公平競爭，提高整個(gè)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的效率與效果。

3.5 加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管

加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)必須加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)督與管理。在營利與非營利機(jī)構(gòu)的變更方面，國家應(yīng)該有更加清晰的規(guī)定，對(duì)營利機(jī)構(gòu)變更為非營利機(jī)構(gòu)的資格要把好關(guān)，變更程序規(guī)范化，變更之后嚴(yán)格按照非營利機(jī)構(gòu)管理制度執(zhí)行，防止投機(jī)取巧行為；非營利機(jī)構(gòu)變更為營利機(jī)構(gòu)的條件也要明確，例如，設(shè)置變更年限，在機(jī)構(gòu)運(yùn)行的年限內(nèi)不允許變更。無論是社會(huì)辦醫(yī)還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家必須做好監(jiān)督，對(duì)不良行醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)懲。

社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管還必須做好內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結(jié)合，內(nèi)部監(jiān)控可設(shè)置檢舉揭發(fā)、意見反饋場所，使機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員相互監(jiān)督，醫(yī)院內(nèi)管理者也應(yīng)從醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；醫(yī)院的外部監(jiān)控則包括衛(wèi)生行政部門、工商部門、民政部門、行業(yè)協(xié)會(huì)等，對(duì)國家各項(xiàng)政策給予傳達(dá)、解釋和指導(dǎo)。同時(shí)，還要將消費(fèi)者納入到監(jiān)督體系，消費(fèi)者是服務(wù)的直接接受者，可以直觀地感受服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)與不足。在監(jiān)督機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，盡可能引入利益不相關(guān)者進(jìn)行監(jiān)督，更加客觀真實(shí)地反映問題。

總之，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)任重道遠(yuǎn)，從現(xiàn)階段的發(fā)展中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并及時(shí)改進(jìn)，對(duì)于還沒有發(fā)生而可能發(fā)生的問題要做好預(yù)防準(zhǔn)備，讓社會(huì)辦醫(yī)更好地為社會(huì)成員的健康服務(wù)。

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(編輯 薛 云)

Newperiodforprivatehealthcaredevelopment:Opportunities,challengesandcountermeasures

YANNi

TheCenterforSocialSecurityStudiesofWuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

Although increasing attention has been focused upon private healthcare institutions and while private healthcare has been given favorable opportunities from policies and socioeconomic aspects,problems still exist. For instance,the objectives and position for private healthcare are unclear; the power to attract social financing is weak; the sustainable development is difficult; the role of government and the market is uncertain; and supervision is insufficient. Based on the analysis of the basic situation,the paper discusses the opportunities and challenges for private healthcare development,and proposes suggestions to meet these challenges,specifically,the expansion of contents and services,the creation of a sound environment for social capital,the promotion of sustainable development,a guarantee of government and market functions,and a strengthening of supervision.

Social capital；Healthcare institution; Opportunities; Challenges; Countermeasures

嚴(yán)妮，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、醫(yī)療保障。E-mail:niniyan2013@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.011

2014-04-30

2014-07-04